Panggilan Matematika SMP IN 22....24

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 259/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Rabu - Kamis, 3 - 11 Agustus 2016
: Hotel Swiss-Belinn
Jl. Surabaya 88 Medan
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Kamis, 11 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Eko (085228750006)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 259/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

Kelas Matematika SMP IN-22
NO

NUPTK

NAMA

INSTANSI

KAB/KOTA

PROPINSI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

1937760661300142

NIDA OLIVIE SITORUS S.PD

SMP N 3 AIR BATU SATU ATAP

Kab. Asahan

Sumatera Utara

ERNI RAHAYU

SMP NEGERI 1 BANDAR PULAU

Kab. Asahan

Sumatera Utara

6944747650200032

SYAHLAN

SMP NEGERI 6 KISARAN

Kab. Asahan

Sumatera Utara

1651762664120002

MARDIA PUTRA

SMP N 2 GUNUNG TALANG

Kab. Solok

Sumatera Barat

7749763665210052

DESI ARDILA

SMP N 6 GUNUNG TALANG

Kab. Solok

Sumatera Barat

0344762664300063

IRMA LISFINA

SMP N 30 SWLSIJUNJUNG

Kab. Sijunjung

Sumatera Barat

0156758659200023

EDI SAPUTRA

SMP N 8 SIJUNJUNG

Kab. Sijunjung

Sumatera Barat

0562761664300013

WALIDATIL HASNI

SSA SMP N 35 SIJUNJUNG

Kab. Sijunjung

Sumatera Barat

4742761663300072

ERMANENGSIH

SMP N 45 SIJUNJUNG

Kab. Sijunjung

Sumatera Barat

5450760660210012

YENI SURIATNI

SMP N 29 SIJUNJUNG

Kab. Sijunjung

Sumatera Barat

8852763664300072

MARLINAWATY

SMP N 36 SIJUNJUNG

Kab. Sijunjung

Sumatera Barat

9138763664300103

FERA RAHMAYUNI

SMPN 41 SIJUNJUNG

Kab. Sijunjung

Sumatera Barat

1134750652200033

ISWANDI

SMP N 16 SIJUNJUNG

Kab. Sijunjung

Sumatera Barat

2541759661300004

ERNAWATI

SMP N 19 SIJUNJUNG

Kab. Sijunjung

Sumatera Barat

5938760661300042

NOVA LIZA

SMP N 29 SIJUNJUNG

Kab. Sijunjung

Sumatera Barat

5636753654210082

WIRDATIL HUSNA

Kab. Sijunjung

Sumatera Barat

17

2250768669120003

TOMI TRIDAYA PUTRA

Kab. Pesisir Selatan

Sumatera Barat

18
19
20

2551764663210002

BAITUL RAHMI

SMP N 38 SIJUNJUNG
SMP NEGERI 3 RANAH AMPEK HULU
TAPAN
SMPN 4 SATAP LINGGO SARI
BAGANTI

Kab. Pesisir Selatan

Sumatera Barat

5761765666210102

TESA HILMIANI

SMP NEGERI I BAYANG

Kab. Pesisir Selatan

Sumatera Barat

5036763664300103

LIZA NOLA SARI

Kab. Pesisir Selatan

Sumatera Barat

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

6659764665110042

ZERRY VICTORYA

SMP NEGERI 6 SATU ATAP SUTERA
SMP NEGERI 2 RANAH AMPEK HULU
TAPAN

Kab. Pesisir Selatan

Sumatera Barat

7451768669220003

LEGI NOVRIA WULANDARI

SMP NEGERI 1 LINGGO SARI BAGANTI

Kab. Pesisir Selatan

Sumatera Barat

0141748651300043

ERNI GUSTI

SMP NEGERI 3 RANAH PESISIR

Kab. Pesisir Selatan

Sumatera Barat

2246741643200043

AGUS SISWANTO

SMP NEGERI I RANAH PESISIR

Kab. Pesisir Selatan

Sumatera Barat

4859746649300042

YUSNELFI DANIAL

SMP NEGERI 1 LUNANG

Kab. Pesisir Selatan

Sumatera Barat

0947765666110042

SYAMSUL ANWAR

SMPN 01 SUNGAI GERINGGING

Kab. Padang Pariaman

Sumatera Barat

1433742644300032

RAMAYULIS

SMPN 01 ULAKAN TAPAKIS

Kab. Padang Pariaman

Sumatera Barat

7939747650200002

JOHN KENEDI

SMPN 03 BATANG ANAI

Kab. Padang Pariaman

Sumatera Barat

7456742643300012

AINUL MARDIAH

SMPN 01 2 X 11 ENAM LINGKUNG

Kab. Padang Pariaman

Sumatera Barat

8843760660300002

TATI TISNAWATI

SMPN 01 PATAMUAN

Kab. Padang Pariaman

Sumatera Barat

3539764665300102

RIZKIAH FEBRIANY

SMP N 6 LEMBAH MELINTANG

Kab. Pasaman Barat

Sumatera Barat

2450748650300003

SUSI RAMADIA

SMP N 1 KINALI

Kab. Pasaman Barat

Sumatera Barat

5847744645300002

DALIMA

SMP N 1 SUNGAI AUR

Kab. Pasaman Barat

Sumatera Barat

2741745646200012

ZULKARNAINI, S.PD

SMP N 2 LUHAK NAN DUO

Kab. Pasaman Barat

Sumatera Barat

4349748650200003

IKHWANRI

SMP N 3 PASAMAN

Kab. Pasaman Barat

Sumatera Barat

6747760661300152

HASMA CHAIRANI, S.SI

SMP N 4 PASAMAN

Kab. Pasaman Barat

Sumatera Barat

1434760666300003

EKA NOVIYANTI

SMP NEGERI 3 MAPAT TUNGGUL

Kab. Pasaman

Sumatera Barat

3144747650300013

YARGUSMIATI

SMP NEGERI 1 LUBUK SIKAPING

Kab. Pasaman

Sumatera Barat

3146746648300013

SARI MULYATI

SMP NEGERI 3 LUBUK SIKAPING

Kab. Pasaman

Sumatera Barat

4137743644200023

KHAIRUDDIN

SMP NEGERI 1 PADANG GELUGUR

Kab. Pasaman

Sumatera Barat

INSTANSI

KAB/KOTA

PROPINSI

SMP NEGERI 2 SILAU LAUT

Kab. Asahan

Sumatera Utara

Kelas Matematika SMP IN-23
NO
1

NUPTK
3334765666210073

NAMA
DESI SUNDARI
MARPAUNG

2
3

4736761663300102

4
5

6260760662200043
3742759661300002

6
7

4358760661300083
9044753654200033

8
9
10
11
12
13
14

3363761663200013
3563755656300003
3743746647300022
4540753654200003
9559752653200012
3453762664200033
5835762664200042

15
16

9946763664300092
8942754655200042

17
18
19
20
21

3543751653200032
5736742643300102
9562740642300073
8433761663300033
9036764665200033

22
23
24

SRI SUMARNI HARAHAP
SEMRIANA HAROMUNTHE
JAMES PANDAPOTAN
HUTAPEA
SUSILAWATI
HELEN OKTAVIA
RAJAGUKGUK
BENHARD OMPUSUNGGU
NADRAN HAMDANI
SIREGAR
EKA SURYANINGSIH
LISDAWATI
EDWIN MANUNTUN SIRAIT
BERNAT MANURUNG
FERNANDO, S.PD
ROBET FILIPUS SINAGA
FRISKA ESRALINNE
MARBUN
BANEHARA SITUMORANG
JANSEN VANDAYAN
SARAGIH
ROSMAWATI SITIO, S.PD
TIORIA SIMANGUNSONG
ANNI AFIDAH RANGKUTI
MAHADI, S.PD
SISKA APULINA BR.
PERANGIN-ANGIN
RAMOT TORUS
PARTOMUAN, S.SI
SISKA APULINA
PERANGIN-ANGIN

25

1147742643200053

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

3154752654200023
7835744646300092
3948744647200032
4737750651300042
9762753655200002
3550751652300032
5559747649200012
4048753654200023
5536746648300072
5647743644300082
8847741644300002
3262747650200033

ALBON SIMBOLON
HOTLAN MARTUA
SIMANJUNTAK
WILDALISTATI HARAHAP
PERI NAINGGOLAN
RAGUNNI GULTOM
BUDI SISWOYO
MUHADNI RISMIATI
ASWIN NATHA
EDI AGUS
RADNA SILABAN
ZALMI
KOSTI SIRAIT
SUWITO SETIADI

38
39
40

5347759661300003
2649738639200002
6433761661300062

ROYDA TOGATOROP
KESURANTA GURUSINGA
IRAYANI

SMP NEGERI 2 PULO BANDRING
SMP Taman Kasih Karunia

Kab. Asahan
Kab. Asahan

Sumatera Utara
Sumatera Utara

SMP NEGERI 3 MEDANG DERAS
SMP NEGERI 3 TALAWI

Kab. Batubara
Kab. Batubara

Sumatera Utara
Sumatera Utara

SMP NEGERI 3 LIMA PULUH
SMP NEGERI 6 LIMA PULUH

Kab. Batubara
Kab. Batubara

Sumatera Utara
Sumatera Utara

SMP NEGERI 4 SEI SUKA
SMP NEGERI 2 LIMA PULUH
SMP NEGERI 1 TALAWI
SMP NEGERI 2 TANJUNG TIRAM
SMP SWASTA REPELITA SIMODONG
SMP NEGERI 1 SIDIKALANG
SMP SW. SANTU PAULUS

Kab. Batubara
Kab. Batubara
Kab. Batubara
Kab. Batubara
Kab. Batubara
Kab. Dairi
Kab. Dairi

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

SMP SW. HKBP SIDIKALANG
SMP NEGERI 1 SIEMPATNEMPU HULU

Kab. Dairi
Kab. Dairi

Sumatera Utara
Sumatera Utara

SMP NEGERI 3 SIEMPATNEMPU
SMP NEGERI 1 SIDIKALANG
SMP Negeri 3 Sumbul
SMP YPI DELI TUA
SMP SWASTA AR-RAHMAN PERCUT

Kab. Dairi
Kab. Dairi
Kab. Dairi
Kab. Deli Serdang
Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

SMP Negeri 2 Sibolangit

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

SMP METHODIST- AN PANCUR BATU

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

SMP N 4 PANCUR BATU SATU ATAP
SMP SWASTA METHODIST LUBUK
PAKAM

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

SMP NEGERI 1 KUTA LIMBARU
SMP N 1 SUNGGAL
SMP RK SERDANG MURNI
SMP NEGERI 3 PERCUT SEI TUAN
SMP N 4 TANJUNG MORAWA
SMP NEGERI 3 SUNGGAL
SMP N 3 LUBUK PAKAM
SMP N 2 PANTAI LABU
SMP NEGERI 1 PERCUT SEI TUAN
SMP NEGERI 2 LUBUK PAKAM
SMP N 3 LUBUK PAKAM
SMPN 3 Galang

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

SMP NEGERI 1 BAKTI RAJA
SMP NEGERI 1 TIGAPANAH
SMPN 1 BILAH HULU

Kab. Deli Serdang
Kab. Deli Serdang
Kab. Deli Serdang
Kab. Deli Serdang
Kab. Deli Serdang
Kab. Deli Serdang
Kab. Deli Serdang
Kab. Deli Serdang
Kab. Deli Serdang
Kab. Deli Serdang
Kab. Deli Serdang
Kab. Deli Serdang
Kab. Humbang
Hasundutan
Kab. Karo
Kab. Labuhanbatu

INSTANSI
SMPN 1 PANGKATAN

KAB/KOTA
Kab. Labuhanbatu

PROPINSI
Sumatera Utara

SMPN 1 PANAI TENGAH
SMPN 1 RANTAU UTARA
SMPN 3 BILAH HULU
SMPN 2 RANTAU UTARA

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

SMPN 8 SATU ATAP TORGAMBA
SMP NEGERI 1 KUALUH SELATAN
SMP NEGERI 3 SATU ATAP KUALA
SMP NEGERI 5 SATU ATAP BAHOROK
SMP NEGERI 3 SATU ATAP
PEMATANG JAYA
SMP NEGERI 2 BABALAN

Kab. Labuhanbatu
Kab. Labuhanbatu
Kab. Labuhanbatu
Kab. Labuhanbatu
Kab. Labuhanbatu
Selatan
Kab. Labuhanbatu Utara
Kab. Langkat
Kab. Langkat
Kab. Langkat
Kab. Langkat

Sumatera Utara
Sumatera Utara

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

Kelas Matematika SMP IN-24
NO
1

NUPTK
2847763664300202

2
3
4
5

6948761662300132
0549745647200012
6842749652200012
9351752653300013

NAMA
TETTY RULINA SILALAHI
VIANCE ESTER NOURA
TILOVA TURNIP
BILMAN
SELAMAT
HAPPY RIA

6
7
8
9

9456746648300022
6452763664300072
9533760662300072

YUNI RAHMAYANI S,PD
NURAINI
INDAH YATIKA
NURMALA BR PINEM

10
11

2363740642200003
1038743644200003

SAMRI HASIBUAN, S.PD
MUHAMMAD ADIN

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

12
13
14
15
16

2760758660200022
7560740641300033
5752759661200032
8946764664300012
3136746648300043

SUYONO
MARLIAH
SUKARNO
IDA HAFNI, S.PD.I
SRIWAHYUNI

17

8037765667200013

18

8433760661300033

19
20

1138760662200013

21

0444765667200013

22

6935764666120002

YULIMAN HAREFA
FASANURLENI
TELAUMBANUA
VALENTINUS OPERIANUS
LAIA, S.PD
ALFONRIANUS BALI
DESERMAN
TELAUMBANUA
IRFAN MARADONA
HARAHAP

23
24

8547741642200002
3943763664210112

25
26

6042760662200003
9156762664110053

27
28
29
30

7733763664200042
3356761663110053
2438743644200032
6234747649200033

31

4456756657300023

32
33
34
35
36
37

9850762663300082
1557743644200002
3649740641200002
6643750652300072
9256737638300013
4541739641200033

38
39

6339742643300023
6442741642300033

40

9240758659300033

SONDANG BUTAR - BUTAR
LUCIA SIHOMBING
SUDUNG KRISTOPEL
NAIBORHU
RASMAN MANIK
ROGANDA SAGALA
HILBERPUDAN GULTOM
MANUNTUN SITANGGANG
MUJUR NADEAK
ANNI HARTINI MARITO
SITANGGANG
VENNY MARISSA
TANJUNG
TUKIMUN
ISRAEL MANALU
NURLAILI
HOTMA TARIHORAN
SAUD PARHUSIP
ROSDARIAH LINGGA
RIAMA PARDOSI
SORTA CORIE IVANA
PANJAITAN

SMP NEGERI 2 TANJUNG PURA
SMP NEGERI 1 STABAT
SMP NEGERI 1 SAWIT SEBERANG
SMP ISLAM TERPADU AL HUSNAYAIN
SMP NEGERI 5 SIABU
SMP SWASTA PERGURUAN ADVENT
NIAS

Kab. Langkat
Kab. Langkat
Kab. Langkat
Kab. Mandailing Natal
Kab. Mandailing Natal

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

Kab. Nias

Sumatera Utara

SMP NEGERI 1 IDANOGAWO

Kab. Nias

Sumatera Utara

SMP NEGERI 4 HURUNA
SMP SWASTA BINTANG LAUT

Kab. Nias Selatan
Kab. Nias Selatan

Sumatera Utara
Sumatera Utara

SMP NEGERI 3 LAHEWA

Kab. Nias Utara
Kab. Padang Lawas
Utara
Kab. Padang Lawas
Utara
Kab. Pakpak Bharat

Sumatera Utara

SMP NEGERI 1 SALAK
SMP NEGERI 4 SATU ATAP STU JULU
SMP SATU ATAP NEGERI 5
PANGURURAN
SMP NEGERI 1 SITIOTIO
SMP NEGERI 3 SIMANINDO
SMP NEGERI 1 HARIAN

Kab. Pakpak Bharat
Kab. Pakpak Bharat

Sumatera Utara
Sumatera Utara

Kab. Samosir
Kab. Samosir
Kab. Samosir
Kab. Samosir

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

SMP NEGERI 1 SIMANINDO

Kab. Samosir

Sumatera Utara

SMP NEGERI 1 PANTAI CERMIN
SMP NEGERI 2 BANDAR KHALIPAH
SMP NEGERI 1 SEI RAMPAH
SMP NEGERI 1 PANTAI CERMIN
SMP NEGERI 1 DOLOK MASIHUL
SMP NEGERI 1 DOLOK PARDAMEAN
SMP NEGERI 2 PURBA KECAMATAN
PURBA
SMP NEGERI 1 PANEI

Kab. Serdang Bedagai
Kab. Serdang Bedagai
Kab. Serdang Bedagai
Kab. Serdang Bedagai
Kab. Serdang Bedagai
Kab. Simalungun

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

Kab. Simalungun
Kab. Simalungun

Sumatera Utara
Sumatera Utara

SMP Negeri 2 Siantar

Kab. Simalungun

Sumatera Utara

SMPN 1 DOLOK
SMPN 5 PADANG BOLAK
SMP NEGERI 2 SATU ATAP SALAK

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................

PPPPTK MATEMATIKA
Ket: Tulis dengan huruf kapital
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

(Nama Lengkap)

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu