Panggilan Matematika SMA IN 13.....15 Medan (Grand Sakura Hotel)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]
No
Lamp
Hal
: 265/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
19 Juli 2016
Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru
Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan
: Kamis - Jum’at, 4 - 12 Agustus 2016
: Grand Sakura Hotel
Jl. Prof. H.M. Yamin, S.H. No. 41-MNOP, 16-39 Kel. Perintis, Kec. Medan Timur
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Jum’at, Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB
Ketentuan dan kelengkapan peserta:
1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.
2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Eko (085228750006)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 265/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Tanggal 4 s.d 12 Agustus 2016
di Grand Sakura Hotel
Jl. Prof. H.M. Yamin, S.H. No. 41-MNOP, 16-39 Kel. Perintis, Kec. Medan Timur, Medan
Kelas Matematika SMA IN-13
NO
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
PROPINSI
1
3337754656200063
ADI DARMAWAN
SMAN 2 MEULABOH
Kab. Aceh Barat
Aceh
2
6662768668220002
SITI NUR INTAN
SMA NEGERI UNGGUL TUNAS BANGSA
Kab. Aceh Barat Daya
Aceh
3
1753763664120002
IWAN SAHAMHAR
SMA NEGERI UNGGUL TUNAS BANGSA
Kab. Aceh Barat Daya
Aceh
4
2563760661120003
FASBIR
SMA Negeri 2 Pulo Aceh
Kab. Aceh Besar
Aceh
5
3757761661300012
SUSINARLI
SMAN 2 MODAL BANGSA
Kab. Aceh Besar
Aceh
6
8344768669220003
CUT RIA DEVIANA, S.PD
SMAN 6 Darul Makmur
Kab. Aceh Nagan Raya
Aceh
7
3844756656200002
MULIYADI
SMA Negeri 2 Percontohan Karang Baru
Kab. Aceh Tamiang
Aceh
8
9535760661300132
MAULIDAINI
SMAN 15 TAKENGON
Kab. Aceh Tengah
Aceh
9
6534765667120002
KHAIDIR
SMAN 1 BADAR
Kab. Aceh Tenggara
Aceh
10
2147758660200053
ARIANTO
SMAN UNGGUL BINAAN BM
Kab. Bener Meriah
Aceh
11
EMI ROSITA
SMA Sukma Bangsa Bireuen
Kab. Bireuen
Aceh
12
4563758659200103
TARMIHIM
SMAN 1 Peusangan Selatan
Kab. Bireuen
Aceh
13
2861752652300002
BARIATI
SMAN 1 Bireuen
Kab. Bireuen
Aceh
14
2433765665120002
ABDUL RAZAK HASBI
SMAN SERIBU BUKIT
Kab. Gayo Lues
Aceh
15
8363761662300033
MEUTIAWATI
SMAN UNGGUL SIGLI
Kab. Pidie
Aceh
16
7952760661300022
EVA DEFIANA
SMAN 1 SIGLI
Kab. Pidie
Aceh
17
2259755658200003
SAIFULLAH
SMAN UNGGUL SIGLI
Kab. Pidie
Aceh
18
4550757658300062
MARSITA
SMAN 1 PEUKAN PIDIE
Kab. Pidie
Aceh
19
6462764665300033
NOVA KAISARYA
SMAN 1 JANGKA BUYA
Kab. Pidie Jaya
Aceh
20
5461759660300013
CUT LAILA KULSUM
SMAN 1 MEUREUDU
Kab. Pidie Jaya
Aceh
21
3258760661300023
SMA NEGERI 10
Kota Banda Aceh
Aceh
22
9260765666210053
CUT INAYATI
NURUL YUSRA
TANJUNG
SMAN 3 BINTAN
Kab. Bintan
Kepulauan Riau
23
4538745647300013
ELSA
SMAN 1 BINTAN
Kab. Bintan
Kepulauan Riau
24
0958746648300032
MARDIANA
SMAN 1 BINTAN
Kab. Bintan
Kepulauan Riau
25
9741758659300072
RIKA KOMALA SARI
SMAN 3 BINTAN
Kab. Bintan
Kepulauan Riau
26
5746755656110042
SUDIYONO
SMAN 2 BATAM BELAKANG PADANG
Kota Batam
Kepulauan Riau
ARIS SETIAWAN
SMAN 1 BATAM
Kota Batam
Kepulauan Riau
27
28
7534759661300043
FITRIANI
SMAN 3 BATAM
Kota Batam
Kepulauan Riau
29
8544753657300002
SRI WAHYUNI
SMAN 8 MANDAU
Kab. Bengkalis
Riau
30
0955762663300072
SRY WAHYUNI ZANDRI
SMAN 1 MANDAU
Kab. Bengkalis
Riau
31
MAISIR RISMAN
SMAN 3 Pinggir
Kab. Bengkalis
Riau
32
DEVI SEPTRIANI
SMAS DHARMA BHAKTI MANDAU
Kab. Bengkalis
Riau
SMA SEMEN PADANG
Kota Padang
Sumatera Barat
33
3247761662220003
34
1440756657300042
MEGA MASRI YANCE
NENNY MASNITA
SITUMORANG
SMAN 1 TARUTUNG
Kab. Tapanuli Utara
Sumatera Utara
35
3357741643200033
SABAR
SMAN 1 MEDAN
Kota Medan
Sumatera Utara
36
8439742644200003
MHD IMRON
SMA NEGERI 1 PADANGSIDIMPUAN
Kota Padang Sidempuan
Sumatera Utara
37
4743758660300022
MAMI HASTUTI
SMAN 1 GUNUNG MERIAH
Kab. Aceh Singkil
Aceh
38
3534743644300082
EMI FARIDA
SMA NEGERI 1 PEKANBARU
Kota Pekanbaru
Riau
Kelas Matematika SMA IN-14
NO
1
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
PROPINSI
7837744644300022
SULISTIYATI
SMAS CENDANA MANDAU
Kab. Bengkalis
Riau
ERLIN SUSILAWATI
SMA NEGERI 8 MANDAU
Kab. Bengkalis
Riau
SMAN 1 GAUNG ANAK SERKA
Kab. Indragiri Hilir
Riau
SMA S PGRI RENGAT
Kab. Indragiri Hulu
Riau
2
3
9952755656200012
4
4754764664210012
RUSTON AFENDI
DAMERIA ELISABETH
SIMANJUNTAK
5
8549740640200002
SRI WIDODO
SMAN 1 PERANAP
Kab. Indragiri Hulu
Riau
6
7056759660300033
IMELDA SUPRIATIN
SMAN 2 PERANAP
Kab. Indragiri Hulu
Riau
RENI PRANGSISKA
SMAN 1 KELAYANG
Kab. Indragiri Hulu
Riau
7
8
0055742643300053
RAMDANI
SMAN 1 BANGKINANG
Kab. Kampar
Riau
9
1660750652300032
WILLIS DAMILLANA
SMA N 2 SIAK HULU
Kab. Kampar
Riau
10
2244750655300003
ERMITA
SMAN 1 KAMPAR TIMUR
Kab. Kampar
Riau
11
2533747648300052
SMAN 1 BANGKINANG
Kab. Kampar
Riau
12
5860745647300042
MISERIYATI
ELLY SUSITA
AMBARSARI
SMAN 2 BANGKINANG KOTA
Kab. Kampar
Riau
13
4238745647300073
REGINA SYARI
SMAN 1 KAMPAR TIMUR
Kab. Kampar
Riau
14
5159762663200003
ZULAKMAL
SMAN 1 TELUK BELITUNG
Kab. Kepulauan Meranti
Riau
15
5534757659300053
SITI RAHAYU WILUJENG
SMAN 1 Tebing Tinggi
Kab. Kepulauan Meranti
Riau
16
5838764665300082
RIDHATUL HUSNA
SMAN 1 Kuantan Mudik
Kab. Kuantan Singingi
Riau
17
4045746648300073
YULNARIDA
SMAN 1 Teluk Kuantan
Kab. Kuantan Singingi
Riau
18
9359747650200023
FERI OKTOBERIANDI
SMAN 1 TELUK KUANTAN
Kab. Kuantan Singingi
Riau
19
1346759661120003
AGUNG NUGROHO SR
SMA 1 PANGKALAN KURAS
Kab. Pelalawan
Riau
20
1544748661300003
RISNITA
SMAN 1 PANGKALAN KERINCI
Kab. Pelalawan
Riau
21
6958764665300132
DEWI JUNIANTHY
SMA N 1 RAMBAH SAMO
Kab. Rokan Hulu
Riau
22
9049764665210153
MITRAYANA
Kab. Rokan Hulu
Riau
23
0433748651200182
Kab. Rokan Hulu
Riau
24
8545745647200042
SOFIAN
ROBERT SIDABUTAR,
SS
SMA N 1 TANDUN
SMA N 2 RAMBAH HILIR BERWAWASAN
KEUNGGULAN
SMA N 1 UJUNGBATU
Kab. Rokan Hulu
Riau
25
6739761662300042
WENNY FITRIA
SMA NEGERI 1 TUALANG
Kab. Siak
Riau
26
4059744645200003
HERI YULINDO
SMAN 1 TUALANG
Kab. Siak
Riau
27
7541749652300012
AMRIDA YENITA
SMA NEGERI 1 LUBUK DALAM
Kab. Siak
Riau
28
4947757659200032
JHON FERIZAL
SMA NEGERI 1 MEMPURA
Kab. Siak
Riau
29
0152764665210123
HERLIND SOHARA
SMA NEGERI 1 PALUPUH
Kab. Agam
Sumatera Barat
30
2451744646300032
NELLI HAYATI
SMAN 1 TILATANG KAMANG
Kab. Agam
Sumatera Barat
31
7347763664300033
ERVIANI FAJRI
SMAN 2 KOTO BARU
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
32
3133755656300033
GUSTINA,S.PD.M.SI
SMAN 1 SITIUNG
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
33
4444762663300053
ROMI FITRI YENI
SMAN 1 SIBERUT SELATAN
Kab. Kepulauan Mentawai
Sumatera Barat
34
4644758659300032
RIZA ASFA
SMAN 2 KEC. HARAU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
35
3662753655200002
BEDRIZAL
SMAN 1 KEC. PANGKALAN KOTO BARU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
36
2148757658300053
SUSI EKA PUTRI
SMAN 1 KEC. LAREH SAGO HALABAN
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
37
8335748650210093
ELVI DASNA
SMAN 1 KEC. AKABILURU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
38
7458744646300003
LIZA HAMAS
SMAN 1 KEC. HARAU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
Kelas Matematika SMA IN-15
NO
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
PROPINSI
1
9643752654300002
TITIN SUMARNI
SMAN 1 KEC. HARAU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
2
4435761663210123
ANTONIO SAPUTRA
SMAN 1 VII KOTO
Kab. Padang Pariaman
Sumatera Barat
3
1544743641200003
FREDI
SMAN 1 V KOTO KAMPUNG DALAM
Kab. Padang Pariaman
Sumatera Barat
4
3155750650200003
HENDRA
SMAN 01 ULAKAN TAPAKIS
Kab. Padang Pariaman
Sumatera Barat
5
3542753654300032
ASNAINI NURZEN
SMAN 1 2 x 11 ENAM LINGKUNG
Kab. Padang Pariaman
Sumatera Barat
6
9738744646300082
7
DEVIATRI
SMAN 1 NAN SABARIS
Kab. Padang Pariaman
Sumatera Barat
M. IRSAD
SMAN 1 LUBUK SIKAPING
Kab. Pasaman
Sumatera Barat
8
2152749651300053
ARTINIS N
SMAN 1 PANTI
Kab. Pasaman
Sumatera Barat
9
2762747649200022
RIZKA KHAIRA
SMAN 1 LUBUK SIKAPING
Kab. Pasaman
Sumatera Barat
10
6355749652300023
SESWITA
SMAN 1 RAO
Kab. Pasaman
Sumatera Barat
11
4458763664200022
ETTRIZA EFFENDI
SMAN 1 Ranah Batahan
Kab. Pasaman Barat
Sumatera Barat
12
6445761663300053
NOVI KUSUMA DEWI
DHASTIA NURMAWLA
ZUNA ARNIS N.
SMAN 1 Luhak Nan Duo
Kab. Pasaman Barat
Sumatera Barat
SMAN 1 Luhak Nan Duo
Kab. Pasaman Barat
Sumatera Barat
13
14
1052755657300033
YULI DARMAYANTI
SMAN 2 PASAMAN
Kab. Pasaman Barat
Sumatera Barat
15
8138746649300033
FINALIASTI
SMAN 1 PASAMAN
Kab. Pasaman Barat
Sumatera Barat
16
5443761662300043
DWI NOVA LINDA
SMAN 2 PASAMAN
Kab. Pasaman Barat
Sumatera Barat
17
7635760661210182
ZURNI MARDIAN
SMAN 2 LENGAYANG
Kab. Pesisir Selatan
Sumatera Barat
18
3259742645200003
SUHARYANTO
SMAN 2 BAYANG
Kab. Pesisir Selatan
Sumatera Barat
19
3050764665210123
AINIL WARLIZZAH, S.PD
SMAN 7 SIJUNJUNG
Kab. Sijunjung
Sumatera Barat
20
2141762663220003
DEVIKA RAHMI
SMAN 8 SIJUNJUNG
Kab. Sijunjung
Sumatera Barat
RIRIN AFRIANI
SMAN 10 SIJUNJUNG
Kab. Sijunjung
Sumatera Barat
21
22
1533747647200004
DWI SUNARYO
SMAN 1 SIJUNJUNG
Kab. Sijunjung
Sumatera Barat
23
7940750652300052
HASMI GUSTIN ROSA
SMAN 1 SIJUNJUNG
Kab. Sijunjung
Sumatera Barat
24
2243762662300013
DEWI SEPTIA NINGSIH
SMAN 2 SOLOK SELATAN
Kab. Solok Selatan
Sumatera Barat
25
4436743646300003
NELVIA DENI
SMAN 01 BATIPUH
Kab. Tanah Datar
Sumatera Barat
26
6760753654300002
MURSYIDA
SMAN 01 RAMBATAN
Kab. Tanah Datar
Sumatera Barat
27
3260753655300053
EKA SARI ANI
SMAN 01 PADANG GANTING
Kab. Tanah Datar
Sumatera Barat
28
4139751652300003
SMAN 1 PARIANGAN
Kab. Tanah Datar
Sumatera Barat
29
5151745647200003
RIANA GUSTIA
ALEKSANDER
HUTAURUK
SMAN 1 SUNGAI TARAB
Kab. Tanah Datar
Sumatera Barat
30
0933761662300012
RENTI YUNDA SARI
SMAN 2 Bukittinggi
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
SEPTORIA HENDRIL
SMAS XAVERIUS
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
31
32
0337740641300063
ERMIZAR
SMAN 2 BUKITTINGGI
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
33
2551756658300002
ANGGIA NANDA
SMAN 5 Bukittinggi
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
34
8058745648200023
SMAN 4 Bukittinggi
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
35
7557756657300022
NASRIAL,S.PD
EKARINING
WIDYASTUTI
SMAN 1 Bukittinggi
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
36
5645756657300042
NUR ISLAM, S.PD,M.SI
SMAN 4 Bukittinggi
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
37
7962741642300002
NURWATI
SMAN 5 Bukittinggi
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
38
2655746648300082
SRI SUSANTI
SMAN 2 TAPUNG
Kab. Kampar
Riau
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........
Nama Lengkap & Gelar :
NIP
:
NUPTK
:
NPWP
:
No. KTP
:
Sertifikasi Pendidik
:
Pendidikan Akhir
:
Jurusan
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan/Pekerj.
:
Telepon/HP
:
Email
:
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
:
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi
: Negeri/Swasta
Mata Pelajaran yang Diajarkan
:
Jumlah Jam per Minggu
:
Alamat Instansi
:
Kecamatan
:
Kota/Kab
:
Provinsi
:
KP
:
Telepon
:
Fax
:
Email Instansi
:
Website Instansi
:
............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital
(Nama Lengkap)
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3
DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................
A. DATA PESERTA
Nama
: ....................................................................................................................
Jabatan di KKG/MGMP
: ....................................................................................................................
B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)
:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)
2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
Swadaya
Bantuan Dinas Pendidikan
Bantuan Sekolah
Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………
………………….,…………………………………
(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]
No
Lamp
Hal
: 265/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
19 Juli 2016
Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru
Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan
: Kamis - Jum’at, 4 - 12 Agustus 2016
: Grand Sakura Hotel
Jl. Prof. H.M. Yamin, S.H. No. 41-MNOP, 16-39 Kel. Perintis, Kec. Medan Timur
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Jum’at, Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB
Ketentuan dan kelengkapan peserta:
1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.
2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Eko (085228750006)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 265/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Tanggal 4 s.d 12 Agustus 2016
di Grand Sakura Hotel
Jl. Prof. H.M. Yamin, S.H. No. 41-MNOP, 16-39 Kel. Perintis, Kec. Medan Timur, Medan
Kelas Matematika SMA IN-13
NO
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
PROPINSI
1
3337754656200063
ADI DARMAWAN
SMAN 2 MEULABOH
Kab. Aceh Barat
Aceh
2
6662768668220002
SITI NUR INTAN
SMA NEGERI UNGGUL TUNAS BANGSA
Kab. Aceh Barat Daya
Aceh
3
1753763664120002
IWAN SAHAMHAR
SMA NEGERI UNGGUL TUNAS BANGSA
Kab. Aceh Barat Daya
Aceh
4
2563760661120003
FASBIR
SMA Negeri 2 Pulo Aceh
Kab. Aceh Besar
Aceh
5
3757761661300012
SUSINARLI
SMAN 2 MODAL BANGSA
Kab. Aceh Besar
Aceh
6
8344768669220003
CUT RIA DEVIANA, S.PD
SMAN 6 Darul Makmur
Kab. Aceh Nagan Raya
Aceh
7
3844756656200002
MULIYADI
SMA Negeri 2 Percontohan Karang Baru
Kab. Aceh Tamiang
Aceh
8
9535760661300132
MAULIDAINI
SMAN 15 TAKENGON
Kab. Aceh Tengah
Aceh
9
6534765667120002
KHAIDIR
SMAN 1 BADAR
Kab. Aceh Tenggara
Aceh
10
2147758660200053
ARIANTO
SMAN UNGGUL BINAAN BM
Kab. Bener Meriah
Aceh
11
EMI ROSITA
SMA Sukma Bangsa Bireuen
Kab. Bireuen
Aceh
12
4563758659200103
TARMIHIM
SMAN 1 Peusangan Selatan
Kab. Bireuen
Aceh
13
2861752652300002
BARIATI
SMAN 1 Bireuen
Kab. Bireuen
Aceh
14
2433765665120002
ABDUL RAZAK HASBI
SMAN SERIBU BUKIT
Kab. Gayo Lues
Aceh
15
8363761662300033
MEUTIAWATI
SMAN UNGGUL SIGLI
Kab. Pidie
Aceh
16
7952760661300022
EVA DEFIANA
SMAN 1 SIGLI
Kab. Pidie
Aceh
17
2259755658200003
SAIFULLAH
SMAN UNGGUL SIGLI
Kab. Pidie
Aceh
18
4550757658300062
MARSITA
SMAN 1 PEUKAN PIDIE
Kab. Pidie
Aceh
19
6462764665300033
NOVA KAISARYA
SMAN 1 JANGKA BUYA
Kab. Pidie Jaya
Aceh
20
5461759660300013
CUT LAILA KULSUM
SMAN 1 MEUREUDU
Kab. Pidie Jaya
Aceh
21
3258760661300023
SMA NEGERI 10
Kota Banda Aceh
Aceh
22
9260765666210053
CUT INAYATI
NURUL YUSRA
TANJUNG
SMAN 3 BINTAN
Kab. Bintan
Kepulauan Riau
23
4538745647300013
ELSA
SMAN 1 BINTAN
Kab. Bintan
Kepulauan Riau
24
0958746648300032
MARDIANA
SMAN 1 BINTAN
Kab. Bintan
Kepulauan Riau
25
9741758659300072
RIKA KOMALA SARI
SMAN 3 BINTAN
Kab. Bintan
Kepulauan Riau
26
5746755656110042
SUDIYONO
SMAN 2 BATAM BELAKANG PADANG
Kota Batam
Kepulauan Riau
ARIS SETIAWAN
SMAN 1 BATAM
Kota Batam
Kepulauan Riau
27
28
7534759661300043
FITRIANI
SMAN 3 BATAM
Kota Batam
Kepulauan Riau
29
8544753657300002
SRI WAHYUNI
SMAN 8 MANDAU
Kab. Bengkalis
Riau
30
0955762663300072
SRY WAHYUNI ZANDRI
SMAN 1 MANDAU
Kab. Bengkalis
Riau
31
MAISIR RISMAN
SMAN 3 Pinggir
Kab. Bengkalis
Riau
32
DEVI SEPTRIANI
SMAS DHARMA BHAKTI MANDAU
Kab. Bengkalis
Riau
SMA SEMEN PADANG
Kota Padang
Sumatera Barat
33
3247761662220003
34
1440756657300042
MEGA MASRI YANCE
NENNY MASNITA
SITUMORANG
SMAN 1 TARUTUNG
Kab. Tapanuli Utara
Sumatera Utara
35
3357741643200033
SABAR
SMAN 1 MEDAN
Kota Medan
Sumatera Utara
36
8439742644200003
MHD IMRON
SMA NEGERI 1 PADANGSIDIMPUAN
Kota Padang Sidempuan
Sumatera Utara
37
4743758660300022
MAMI HASTUTI
SMAN 1 GUNUNG MERIAH
Kab. Aceh Singkil
Aceh
38
3534743644300082
EMI FARIDA
SMA NEGERI 1 PEKANBARU
Kota Pekanbaru
Riau
Kelas Matematika SMA IN-14
NO
1
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
PROPINSI
7837744644300022
SULISTIYATI
SMAS CENDANA MANDAU
Kab. Bengkalis
Riau
ERLIN SUSILAWATI
SMA NEGERI 8 MANDAU
Kab. Bengkalis
Riau
SMAN 1 GAUNG ANAK SERKA
Kab. Indragiri Hilir
Riau
SMA S PGRI RENGAT
Kab. Indragiri Hulu
Riau
2
3
9952755656200012
4
4754764664210012
RUSTON AFENDI
DAMERIA ELISABETH
SIMANJUNTAK
5
8549740640200002
SRI WIDODO
SMAN 1 PERANAP
Kab. Indragiri Hulu
Riau
6
7056759660300033
IMELDA SUPRIATIN
SMAN 2 PERANAP
Kab. Indragiri Hulu
Riau
RENI PRANGSISKA
SMAN 1 KELAYANG
Kab. Indragiri Hulu
Riau
7
8
0055742643300053
RAMDANI
SMAN 1 BANGKINANG
Kab. Kampar
Riau
9
1660750652300032
WILLIS DAMILLANA
SMA N 2 SIAK HULU
Kab. Kampar
Riau
10
2244750655300003
ERMITA
SMAN 1 KAMPAR TIMUR
Kab. Kampar
Riau
11
2533747648300052
SMAN 1 BANGKINANG
Kab. Kampar
Riau
12
5860745647300042
MISERIYATI
ELLY SUSITA
AMBARSARI
SMAN 2 BANGKINANG KOTA
Kab. Kampar
Riau
13
4238745647300073
REGINA SYARI
SMAN 1 KAMPAR TIMUR
Kab. Kampar
Riau
14
5159762663200003
ZULAKMAL
SMAN 1 TELUK BELITUNG
Kab. Kepulauan Meranti
Riau
15
5534757659300053
SITI RAHAYU WILUJENG
SMAN 1 Tebing Tinggi
Kab. Kepulauan Meranti
Riau
16
5838764665300082
RIDHATUL HUSNA
SMAN 1 Kuantan Mudik
Kab. Kuantan Singingi
Riau
17
4045746648300073
YULNARIDA
SMAN 1 Teluk Kuantan
Kab. Kuantan Singingi
Riau
18
9359747650200023
FERI OKTOBERIANDI
SMAN 1 TELUK KUANTAN
Kab. Kuantan Singingi
Riau
19
1346759661120003
AGUNG NUGROHO SR
SMA 1 PANGKALAN KURAS
Kab. Pelalawan
Riau
20
1544748661300003
RISNITA
SMAN 1 PANGKALAN KERINCI
Kab. Pelalawan
Riau
21
6958764665300132
DEWI JUNIANTHY
SMA N 1 RAMBAH SAMO
Kab. Rokan Hulu
Riau
22
9049764665210153
MITRAYANA
Kab. Rokan Hulu
Riau
23
0433748651200182
Kab. Rokan Hulu
Riau
24
8545745647200042
SOFIAN
ROBERT SIDABUTAR,
SS
SMA N 1 TANDUN
SMA N 2 RAMBAH HILIR BERWAWASAN
KEUNGGULAN
SMA N 1 UJUNGBATU
Kab. Rokan Hulu
Riau
25
6739761662300042
WENNY FITRIA
SMA NEGERI 1 TUALANG
Kab. Siak
Riau
26
4059744645200003
HERI YULINDO
SMAN 1 TUALANG
Kab. Siak
Riau
27
7541749652300012
AMRIDA YENITA
SMA NEGERI 1 LUBUK DALAM
Kab. Siak
Riau
28
4947757659200032
JHON FERIZAL
SMA NEGERI 1 MEMPURA
Kab. Siak
Riau
29
0152764665210123
HERLIND SOHARA
SMA NEGERI 1 PALUPUH
Kab. Agam
Sumatera Barat
30
2451744646300032
NELLI HAYATI
SMAN 1 TILATANG KAMANG
Kab. Agam
Sumatera Barat
31
7347763664300033
ERVIANI FAJRI
SMAN 2 KOTO BARU
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
32
3133755656300033
GUSTINA,S.PD.M.SI
SMAN 1 SITIUNG
Kab. Dharmasraya
Sumatera Barat
33
4444762663300053
ROMI FITRI YENI
SMAN 1 SIBERUT SELATAN
Kab. Kepulauan Mentawai
Sumatera Barat
34
4644758659300032
RIZA ASFA
SMAN 2 KEC. HARAU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
35
3662753655200002
BEDRIZAL
SMAN 1 KEC. PANGKALAN KOTO BARU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
36
2148757658300053
SUSI EKA PUTRI
SMAN 1 KEC. LAREH SAGO HALABAN
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
37
8335748650210093
ELVI DASNA
SMAN 1 KEC. AKABILURU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
38
7458744646300003
LIZA HAMAS
SMAN 1 KEC. HARAU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
Kelas Matematika SMA IN-15
NO
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
PROPINSI
1
9643752654300002
TITIN SUMARNI
SMAN 1 KEC. HARAU
Kab. Lima Puluh Kota
Sumatera Barat
2
4435761663210123
ANTONIO SAPUTRA
SMAN 1 VII KOTO
Kab. Padang Pariaman
Sumatera Barat
3
1544743641200003
FREDI
SMAN 1 V KOTO KAMPUNG DALAM
Kab. Padang Pariaman
Sumatera Barat
4
3155750650200003
HENDRA
SMAN 01 ULAKAN TAPAKIS
Kab. Padang Pariaman
Sumatera Barat
5
3542753654300032
ASNAINI NURZEN
SMAN 1 2 x 11 ENAM LINGKUNG
Kab. Padang Pariaman
Sumatera Barat
6
9738744646300082
7
DEVIATRI
SMAN 1 NAN SABARIS
Kab. Padang Pariaman
Sumatera Barat
M. IRSAD
SMAN 1 LUBUK SIKAPING
Kab. Pasaman
Sumatera Barat
8
2152749651300053
ARTINIS N
SMAN 1 PANTI
Kab. Pasaman
Sumatera Barat
9
2762747649200022
RIZKA KHAIRA
SMAN 1 LUBUK SIKAPING
Kab. Pasaman
Sumatera Barat
10
6355749652300023
SESWITA
SMAN 1 RAO
Kab. Pasaman
Sumatera Barat
11
4458763664200022
ETTRIZA EFFENDI
SMAN 1 Ranah Batahan
Kab. Pasaman Barat
Sumatera Barat
12
6445761663300053
NOVI KUSUMA DEWI
DHASTIA NURMAWLA
ZUNA ARNIS N.
SMAN 1 Luhak Nan Duo
Kab. Pasaman Barat
Sumatera Barat
SMAN 1 Luhak Nan Duo
Kab. Pasaman Barat
Sumatera Barat
13
14
1052755657300033
YULI DARMAYANTI
SMAN 2 PASAMAN
Kab. Pasaman Barat
Sumatera Barat
15
8138746649300033
FINALIASTI
SMAN 1 PASAMAN
Kab. Pasaman Barat
Sumatera Barat
16
5443761662300043
DWI NOVA LINDA
SMAN 2 PASAMAN
Kab. Pasaman Barat
Sumatera Barat
17
7635760661210182
ZURNI MARDIAN
SMAN 2 LENGAYANG
Kab. Pesisir Selatan
Sumatera Barat
18
3259742645200003
SUHARYANTO
SMAN 2 BAYANG
Kab. Pesisir Selatan
Sumatera Barat
19
3050764665210123
AINIL WARLIZZAH, S.PD
SMAN 7 SIJUNJUNG
Kab. Sijunjung
Sumatera Barat
20
2141762663220003
DEVIKA RAHMI
SMAN 8 SIJUNJUNG
Kab. Sijunjung
Sumatera Barat
RIRIN AFRIANI
SMAN 10 SIJUNJUNG
Kab. Sijunjung
Sumatera Barat
21
22
1533747647200004
DWI SUNARYO
SMAN 1 SIJUNJUNG
Kab. Sijunjung
Sumatera Barat
23
7940750652300052
HASMI GUSTIN ROSA
SMAN 1 SIJUNJUNG
Kab. Sijunjung
Sumatera Barat
24
2243762662300013
DEWI SEPTIA NINGSIH
SMAN 2 SOLOK SELATAN
Kab. Solok Selatan
Sumatera Barat
25
4436743646300003
NELVIA DENI
SMAN 01 BATIPUH
Kab. Tanah Datar
Sumatera Barat
26
6760753654300002
MURSYIDA
SMAN 01 RAMBATAN
Kab. Tanah Datar
Sumatera Barat
27
3260753655300053
EKA SARI ANI
SMAN 01 PADANG GANTING
Kab. Tanah Datar
Sumatera Barat
28
4139751652300003
SMAN 1 PARIANGAN
Kab. Tanah Datar
Sumatera Barat
29
5151745647200003
RIANA GUSTIA
ALEKSANDER
HUTAURUK
SMAN 1 SUNGAI TARAB
Kab. Tanah Datar
Sumatera Barat
30
0933761662300012
RENTI YUNDA SARI
SMAN 2 Bukittinggi
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
SEPTORIA HENDRIL
SMAS XAVERIUS
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
31
32
0337740641300063
ERMIZAR
SMAN 2 BUKITTINGGI
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
33
2551756658300002
ANGGIA NANDA
SMAN 5 Bukittinggi
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
34
8058745648200023
SMAN 4 Bukittinggi
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
35
7557756657300022
NASRIAL,S.PD
EKARINING
WIDYASTUTI
SMAN 1 Bukittinggi
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
36
5645756657300042
NUR ISLAM, S.PD,M.SI
SMAN 4 Bukittinggi
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
37
7962741642300002
NURWATI
SMAN 5 Bukittinggi
Kota Bukittinggi
Sumatera Barat
38
2655746648300082
SRI SUSANTI
SMAN 2 TAPUNG
Kab. Kampar
Riau
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........
Nama Lengkap & Gelar :
NIP
:
NUPTK
:
NPWP
:
No. KTP
:
Sertifikasi Pendidik
:
Pendidikan Akhir
:
Jurusan
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan/Pekerj.
:
Telepon/HP
:
:
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
:
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi
: Negeri/Swasta
Mata Pelajaran yang Diajarkan
:
Jumlah Jam per Minggu
:
Alamat Instansi
:
Kecamatan
:
Kota/Kab
:
Provinsi
:
KP
:
Telepon
:
Fax
:
Email Instansi
:
Website Instansi
:
............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital
(Nama Lengkap)
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3
DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................
A. DATA PESERTA
Nama
: ....................................................................................................................
Jabatan di KKG/MGMP
: ....................................................................................................................
B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)
:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)
2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
Swadaya
Bantuan Dinas Pendidikan
Bantuan Sekolah
Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………
………………….,…………………………………
(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu