Gambaran Gejala Gangguan Stres Pascatrauma Korban Bencana Erupsi Gunung Sinabung pada Remaja di Posko Pengungsian Kabanjahe Kabupaten Karo

Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul penelitian :Gambaran Gejala Gangguan Stres Pascatrauma Korban
Bencana Erupsi Gunung Sinabung pada Remaja di Posko
Pengungsian Kabanjahe Kabupaten Karo
Peneliti

: Sarah Arnika Simatupang

Saya adalah mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Penelitian ini merupakan salah satu
kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Post Traumatic Stress
Disorder (PTSD) pada remaja korban bencana erupsi Gunung Sinabung di Posko
PengungsianGedung GBKP Simpang VI Kabanjahe.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan saudara untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan
saudara untuk mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya. Peneliti
menjamin identitas dan kerahasiaan jawaban yang saudara berikan dan hanya

untuk kepentingan penelitian. Saudara bebas untuk menanyakan apapun tentang
penelitian ini.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas
untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara tidak
bersedia menjadi responden, maka peneliti akan menghargai dan tidak akan
memaksa saudara. Sebagai tanda kesediaan saudara, dimohon untuk
menandatangani lembar persetujuan ini.
Kabanjahe, Mei 2017
Peneliti

Sarah Arnika Simatupang

Responden

________________

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2


INSTRUMEN PENELITIAN

Kode

:

Tanggal

:

Petunjuk Umum Pengisian :
Isilah denganlengkap.
Untuk data yang dipilih, beri tanda ( √ ) pada kotak yang tersedia dan atauisi
sesuai jawaban.

A. Data Demografi
1. Usia

: _____ tahun


2. Jenis Kelamin

:

3. Agama

Laki-laki

Perempuan

Islam

Kristen

Katolik

Hindu

:


Buddha
4. Pendidikan

:
SD

SMK/SMA

SMP

P. Tinggi

Masih Hidup

Sudah Meninggal

5. Status Orang Tua :

Universitas Sumatera Utara


6. Pekerjaan Orang Tua

:
PNS

Wiraswasta

Petani

Tidak Bekerja

Lain-lain, sebutkan ______
7. Jumlah Saudara

: ______ orang

8. Kondisi Rumah

:
Masih Utuh

Sudah Rusak / Tidak dapat ditempati

9. Suku

:
Batak

Jawa

Padang

Nias

Lain-lain, sebutkan ______

Universitas Sumatera Utara

B. Kuesioner untuk Gangguan Stres Pascatrauma
Tuliskan Tanda check list √)
( pada kolom yang tersedia untuk pilihan jawaban

yang tepat menurut saudara.
• SL : Selalu
(Tanda/gejala terjadi berulang-ulang dan pasti secara periodik )
• SR : Sering
(Tanda/gejala tidak selalu berulang secara periodik tetapi frekuensinya
lebih banyak terjadi bila dibandingkan dengan kadang-kadang )
• KD : Kadang-kadang
(Contoh: sekitar 2-3 kali setahun)
• JR : Jarang
(Contoh: sekitar 1 kali setahun)
• TP : Tidak Pernah

No

Pertanyaan

TP

JR


KD( SR

SL

(1)

(2)

3)

(5)

(4)

Simtom Re-experiencing
1.

Mengalami ingatan yang mengganggu
tentang kejadian erupsi gunung Sinabung
secara berkali-kali ?


2. Mengalami

mimpi

berulang-ulang

hingga

yang

mengganggu

menimbulkanstres

tentang kejadian erupsi gunung Sinabung ?

Universitas Sumatera Utara

3. Merasakan


dan

mengalami

seakan-akan

kejadianyang penuh stres tersebut muncul
kembali?
4. Merasa tersinggung ketika ada seseorang
yang mengingatkan kembali pada kejadian
erupsi gunung Sinabung ?
5. Merasakan keluhan fisik yang mengganggu
ketika

ada

kembali

sesuatu


pada

yang

kejadian

mengingatkan
erupsi

gunung

Sinabung?
Simtom Avoidance
6. Menghindari ingatan/perasaan segala sesuatu
yang berhubungan dengan kejadian erupsi
gunung Sinabung?
7. Menghindari

aktivitas-aktivitas

yang

mengingatkan kembali pada kejadian erupsi
gunungSinabung?
Simtom Negative alterations in mood and cognition
8. Mengalami
bagian-bagian

kesulitan
penting

dalam

mengingat

dari

pengalaman

mengenai kejadian erupsi gunungSinabung ?
9.

Memiliki keyakinan negatif yang kuat tentang
diri sendiri, orang lain, atau lingkungan
(misalnya, memiliki pikiran seperti: saya
buruk, ada sesuatu yang tidak beres dengan
saya, tidak ada yang bisa dipercaya, dunia
benar-benarberbahaya)?

Universitas Sumatera Utara

10.

Menyalahkan diri sendiri atau orang lain
karena mengalami pengalaman erupsi gunung
Sinabung atau apa yang terjadi setelah itu ?

11.

Mengalami perasaan negatif yang kuat seperti
takut, kemarahan,rasa bersalah, atau malu
setelah mengalami bencana erupsi gunung
Sinabung?

12.

Kurangnya minat dalam melakukan hal-hal
yang dulunya disenangi?

13. Merasa jauh ataupun menarik diri dari orangorang sekitar?
14. Sulit merasakan kasih sayang dari orangorang sekitar?
Simtom Hyperarousal
15. Mudah merasa tersinggung, marah yang
meledak-meledak, atau bertindak agresif?
16. Sering

melakukan

hal-hal

yang

dapat

menyebabkan bahaya pada diri sendiri ?
17. Sulit tidur ataupun sering terjaga di malam
hari?
18. Sulit berkonsentrasi?
19. Selalu waspada atau berjaga-jaga secara
berlebihan?
20. Gugup atau gampang merasa khawatir?

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

No

Pertanyaan

Tidak
Pernah
F
%

Nilai Angka / skor
KadangSering
kadang
%
F
%
F
%

Jarang
F

Serlalu
F

%

Simtom Re-experiencing
1

2

3

4

5

Mengalami ingatan yang
mengganggu tentang kejadian
erupsi gunung Sinabung
secara berkali-kali ?

9

13,8

10

15,4

20

30,8

15

23,1

11

16,9

27

41,5

11

16,9

17

26,2

7

10,8

3

4,6

16

24,6

15

23,1

20

30,8

8

12,3

6

9,2

Merasa tersinggung ketika
ada seseorang yang
mengingatkan kembali pada
kejadian erupsi gunung
Sinabung ?

7

10,8

7

10,8

22

33,8

7

10,8

22

30,8

Merasakan keluhan fisik yang
mengganggu ketika ada
sesuatu yang mengingatkan
kembali pada kejadian erupsi
gunung Sinabung ?

13

20,0

10

15,4

16

24,6

12

18,5

14

21,5

23

35,4

4

6,2

9

13,8

Mengalami mimpi yang
mengganggu berulang-ulang
hingga menimbulkan stres
tentang kejadian erupsi
gunung Sinabung ?
Merasakan dan mengalami
seakan-akan kejadian yang
penuh stres tersebut muncul
kembali ?

Simtom Avoidance
6

Menghindari
ingatan/perasaan segala
sesuatu yang berhubungan
dengan kejadian erupsi
gunung Sinabung ?

16

24,6

13

20,0

Universitas Sumatera Utara

7

Menghindari aktivitasaktivitas yang mengingatkan
kembali pada kejadian erupsi
gunung Sinabung ?

16

24,6

13

20,0

21

32,3

6

9,2

9

13,8

Simtom Negative alterations in mood and cognition
8

9

10

11

12

13

Mengalami kesulitan dalam
mengingat bagian-bagian
penting dari pengalaman
mengenai kejadian erupsi
gunung Sinabung ?

14

21,5

11

16,9

21

32,3

7

10,8

12

18,5

Memiliki keyakinan negatif
yang kuat tentang diri sendiri,
orang lain, atau lingkungan
(misalnya, memiliki pikiran
seperti: saya buruk, ada
sesuatu yang tidak beres
dengan saya, tidak ada yang
bisa dipercaya,dunia benarbenar berbahaya) ?

16

27,7

7

10,8

24

36,9

8

12,3

8

12,3

Menyalahkan diri sendiri atau
orang lain karena mengalami
pengalaman erupsi gunung
Sinabung atau apa yang
terjadi setelah itu ?

28

43,1

16

24,6

12

18,5

6

9,2

3

4,6

15

23,1

11

16,9

19

29,2

11

16,9

9

13,8

17

26,2

15

23,1

14

21,5

4

6,2

15

23,1

22

33,8

10

15,4

16

24,6

7

10,8

10

15,4

Mengalami perasaan negatif
yang kuat seperti takut,
kemarahan, rasa bersalah,
atau malu setelah mengalami
bencana erupsi gunung
Sinabung ?
Kurangnya minat dalam
melakukan hal-hal yang
dulunya disenangi ?
Merasa jauh ataupun menarik
diri dari orang-orang sekitar ?

Universitas Sumatera Utara

14

Sulit merasakan kasih sayang
dari orang-orang sekitar ?

19

29,2

8

12,3

15

23,1

10

15,4

13

20,0

Simtom Hyperarousal
15

Mudah merasa tersinggung,
marah yang meledak-ledak,
atau bertindak agresif ?

14

21,5

13

20,0

16

24,6

6

9,2

16

24,6

Sering melakukan hal-hal
yang dapat menyebabkan
bahaya pada diri sendiri ?

32

49,2

11

16,9

10

15,4

5

7,7

7

10,8

Sulit tidur ataupun sering
terjaga di malam hari ?

20

30,8

12

18,5

20

30,8

7

10,8

6

9,2

18

Sulit berkonsentrasi ?

8

12,3

6

9,2

23

35,4

10

15,4

18

27,7

19

Selalu waspada atau berjagajaga secara berlebihan ?

18

27,7

12

18,5

21

32,3

4

6,2

10

15,4

Gugup atau gampang merasa
khawatir ?

13

20,0

4

6,2

18

27,7

15

23,1

15

23,1

16

17

20

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

ANGGARAN DANA PENELITIAN
Nama
NIM
Judul

:
:
:

Sarah Arnika Simatupang
131101151
Gambaran Gejala Gangguan Stres Pascatrauma Korban Bencana
Erupsi Gunung Sinabung pada Remaja di Posko Pengungsian
Kabanjahe Kabupaten Karo

Adapun rincian biaya penelitian ini adalah sebagai berikut:
Tabel Rincian biaya penelitian
1. Persiapan Proposal Penelitian
Nama
Jumlah

Harga Satuan

Total

Penelusuran literatur dari internet
Pembelian buku
Biaya survey awal
Pencetakan proposal awal
Pencetakan dan jilid revisi proposal

4
2
1
5
6

Rp50.000,00
Kondisional
Rp. 200.000,00
Rp. 20.000,00
Rp. 22.000,00
Total

Rp.200.000,00
Rp.120 .000,00
Rp. 200.000,00
Rp.100.000,00
Rp. 132.000,00
Rp. 752.000,00

2. PelaksanaanPenelitian
Nama
Perbanyak inform consent
Perbanyak lembarpenjelasan
Perbanyak lembar questioner
Snack dan sourvenir

Jumlah
85
85
85
85

HargaSatuan
Rp 125,00
Rp 125,00
Rp 1.000,00
Rp 5.000,00
Total

Total
Rp. 10.625,00
Rp. 10.625,00
Rp. 85.000,00
Rp. 425.000,00
Rp. 531.250,00

3. PersiapanSidangHasil
Pencetakan Skripsi
Penggandaan dan penjilidan skripsi
CD

3
6
1

Rp40.000,00
Rp65.000,00
Rp10.000,00
Total

Rp. 120.000,00
Rp. 390.000,00
Rp. 10.000,00
Rp.520.000,00
Rp.300.000,00
Rp.2.103.250,00

4. Transportasi
Total Biaya Keseluruhan

Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap

: Sarah Arnika Simatupang

Tempat/Tanggal Lahir

: Medan, 14 April 1995

Alamat

: Jl. Sei Padang Gg. Langgar No 16
Kecamatan Medan Baru, Medan 22514

Agama

: Islam

Status

: Mahasiswa

No. Telepon

: 085261502785

Email

: saraharnika@yahoo.com

Nama Orangtua

: Ayah : Ir. Syamsul Armein Simatupang
Ibu

: dr. Anni Rohani Syafi’i Sagala

Riwayat Pendidikan
1. Tahun 2001 – 2007

: SD Negeri 200108/12 Padangsidimpuan

2. Tahun 2007 – 2010

: SMP Swasta Nurul ‘Ilmi Padangsidimpuan

3. Tahun 2010 – 2013

: SMA Negeri 1 Matauli Pandan

4. Tahun 2013 – sekarang

: Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara