Karakteristik dan Hubungan Antara Skala Warna Kulit Dengan Kadar 25(OH) D Serum Pada Perempuan Usia 20-40 Tahun di Desa Aman Damai Kecamatan Sirampit Kabupaten Langkat Sumut 2016

LAMPIRAN 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap
: Muhammad Rifan Hidayat
Tempat/Tanggal Lahir : Medan , 21 juni 1995
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Karya Wisata Komplek Graha johor A5, Medan,
Sumatera Utara.
Jl. Marah Rusli Kisaran, Kabupaten Asahan
Orang Tua:
Ayah : Ir.Oktoni Eryanto,MMA
Ibu : Sri bulan
Nomor Handphone : 0813-7553-9804
Email
: mrhidayat21@gmail.com
Riwayat Pendidikan :
1. SDN 1 Kisaran (2001-2007)

2. SMP 1 Kisaran (2007-2010)
3. SMA 1 Kisaran (2010-2013)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2013-Sekarang)
Riwayat Organisasi :
1. Anggota Pemerintahan Mahasiswa (PEMA) FK USU 2014-2015
2. Anggota PHBI FK USU 2013-2016
Riwayat Pelatihan :
1. Peserta PMB (Penyambutan Mahasiswa Baru) FK USU 2013
2. Peserta MMB (Management Mahasiswa Baru) FK USU 2013
Riwayat Kepanitian :
1. Anggota seksie acara maulid nabi PHBI FK USU 2014
Anggota Seksie Peralatan & Tempat SRF (Scripta Research Festival) SCORE FK
USU 2014

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRA 2

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
Distribusi Frekuensi Warna Kulit 25 (OH) D
Usia
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

21-25

15

42.9

42.9

42.9

31-35

11

31.4

31.4

74.3

36-40

9

25.7

25.7

100.0

Total

35

100.0

100.0

WarnaKulit
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Type 3

3

8.6

8.6

8.6

Type 4

13

37.1

37.1

45.7

Type 5

19

54.3

54.3

100.0

Total

35

100.0

100.0

kelompok 25 oh d
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

2.00

1

2.9

2.9

2.9

3.00

17

48.6

48.6

51.4

4.00

17

48.6

48.6

100.0

Total

35

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

WarnaKulit dan 25ohd Crosstabulation
25ohd
Defisiensi
WarnaKulit

Type 3

Count
% within 25ohd

Type 4

Type 5

Total

0

3

17.6%

.0%

.0%

8.6%

5

7

1

13

29.4%

41.2%

100.0%

37.1%

9

10

0

19

52.9%

58.8%

.0%

54.3%

17

17

1

35

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

Count
% within 25ohd

Total

0

Count
% within 25ohd

Suffisiensi

3

Count
% within 25ohd

Insuffisiensi

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value
Pearson Chi-Square
Likelihood Ratio
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases

df

sided)

a

4

.278

6.347

4

.175

.678

1

.410

5.090

33

Universitas Sumatera Utara

HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Medi c al Facu l t y of Uni versi t as Su mat era Utara / H. Adam Mali k General
Hospi tal
Jl . Dr. Mansyur No 5 Medan, 20155 - Indonesi a

Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264
komisietikfkusu@yahoo.com

E-mail:

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
1

Muhammad Rifan Hidayat

Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
2

Jl. Karya Wisata Komplek Graha Johor A5 Medan

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
3

081375539804/mrhidayat21@gmail.com

Alamat lain yang dapat dihubungi :
4

Jl. Marah Rusli Penginapan Syafitri No 15, Kisaran, Kabupaten Asahan

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
5

062343377

Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
6

Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.
Jl. DR.T.Mansur No 5, Kampus USU, Medan, 20155.

Judul Penelitian :
7

Karakteristik dan Hubungan Antara Skala Warna Kulit Dengan Kadar 25 (OH) D
Serum Pada Perempuan Usia 20-40 Tahun Di Desa Aman damai Kecamatan
Sirampit Kabupaten Langkat Sumut 2016.

DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
 Penderita

Non Penderita

Hew an

2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 35 (orang/ekor/lainlain)*
3. Keterangan:
Dalam penelitian yang dilakukan melihat warna kulit dari ujung jari sampai
pergelangan tangan

Universitas Sumatera Utara

4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk
setiap subjek: 28 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi
dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan
resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis
dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).
Dalam penelitian yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui skala warna
kulit dan kadar 25 (OH) D serum pada perempuan tani yang berusia 20-40
tahun di desa aman damai kecamatan sirampit kabupaten langkat sumut 2016.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
Tidak ada masalah etik dalam penelitian ini.
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah
dilakukan?. Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap
manusia (berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Percobaan terhadap hewan belum pernah dilakukan, percobaan ini dilakukan
langsung terhadap manusia. Karena penelitian ini dilakukan menggunakan
Lembaran type warna kulit apakah ada perubahan terhadap kadar 25(OH D
serum.
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan
jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara
penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Dalam penelitian yang dilakukan pengambilan data hanya di lakukan 3 kali
dengan cara pengisihan lembar pemantauan.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian
dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
Diharapkan tidak ada bahaya dalam penelitian ini.
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang
akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Belum mempunyai pengalaman sebelumnya.
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si
sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian
pada jiwanya.
Penelitian ini tidak dilakukan pada orang sakit.
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Subyek penelitian yang sehat dilihat dari tidak ada riwayat penyakit yang
membahayakan seperti penyakit DM, Jantung, dll dan tidak dalam keadaan
hamil.

Universitas Sumatera Utara

13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan
bagi objek
tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang
diberikan!
a) Hak: mendapatkan lembaran type w arna kulit subyek panelitian
b) Kew ajiban: mendapatkan hasil dari pem eriksaan yang dilakukan, terjaminnya
kesehatan subyek penelitian dan pemberian beberapa hadiah sebagai bentuk
terima kasih kepada subyek penelian yang telah bersedia menjadi subyek
penelitian.

14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti?
(ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada!
Tidak ada efek samping dan komplikasi dalam penelitian ini.
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat
persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan,
tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan
ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
(Terlampir)
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. Tidak

Medan, 21 juli 2016
Mengetahui,
Dosen Pembimbing

(DR. dr. Dina Keumala Sari, M.Gizi, Sp.GK)
NIM. 197312212003122001

Menyatakan :
Peneliti

(Muhammad rifanHidayat)
NIM 130100045

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(PSP)
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Muhammad Rifan Hidayat
Umur : 21 Tahun
Alamat : Jl. Karya Wisata Komplek Graha Johor A5
Telp/Hp : 081375539804
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang “Karakteristik dan hubungan
Skala Warna Kulit Dengan Kadar 25(OH)D Serum Pada Perempuan Usia 20-40
Tahun Di Desa Aman Damai Kecamatan Sirampit Kabupaten Langkat Sumut
2016” dan telah memahaminya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa
paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,

Agustus 2016

(……………………………………..)

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
“Karakteristik dan hubungan antara Skala Warna Kulit Dengan Kadar
25(OH)D Serum Pada Perempuan usia 20-40 Tahun Di Desa Aman Damai
Kecamatan Sirapit Kabupaten Langkat Sumut 2016”

Saya Rifan, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,
sedang melaksanakan penelitian berjudul “Karakteristik dan hubungan antara
Skala Warna Kulit Dengan Kadar 25(OH)D Serum Pada Perempuan Usia 20-40
Tahun Di Desa Aman Damai Kecamatan Sirampit Kabupaten Langkat Sumut
2016”.
Tujuan penelitian ini dilakukan untuk mendapatkan perubahan warna kulit
dan kadar 25(OH)D Serum pada ibu-ibu tani ataupun ibu darma wanita (PKK) di
desa aman damai kecamatan sirampit kabupaten langkat.
Saya akan melakukan pemantauan yang akan saya isi dilembar
pemantauan dan saya akan melihat untuk menilai skala warna kulit dan kadar
25(OH)D pada ibu-ibu.
Partisipasi ibu-ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang
ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan
penelitian. Untuk penelitian ini, ibu-ibu tidak dikenakan biaya apapun. Bila ibuibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya

Nama : Muhammad Rifan Hidayat
Alamat: Jl. Karya wisata komp. Graha johor A5 Medan.
No.HP: 081375539804
Email : mrhidayat21gmail.com

Universitas Sumatera Utara

Terima Kasih saya ucapkan kepada ibu-ibu yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini. Ke ikut sertaan ibu-ibu dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitan ini
diharapkan ibu-ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami per
siapkan.

Medan,

Agustus 2016

Peneliti

(M.Rifan hidayat)

Universitas Sumatera Utara