Materi Sosialisasi Sistem Informasi Penetapan Angka Kredit (SIMPAK) 08 November 2011 Lampiran V

CONTOH :
MENTERI
SURAT PERNYATAAN
KEBUDAYAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN
KEPEGAWAIAN
PENUNJANG TRI DHARMA
PERGURUAN TINGGI

LAMPIRAN V :

KEPUTUSAN BERSAMA
PENDIDIKAN DAN
DAN KEPALA BADAN
NEGARA
NOMOR
: 614O9/MPK/KP/99
NOMOR
:181 TAHUN 1999
TANGGAL :13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Golongan/Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja

:
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Golongan/Ruang

Jabatan Fungsional
Unit Kerja

: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..

Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :
No.
1
1
2
3
4
5

Kegiatan Penunjang
Tri Dharma PT

2

Kedudukan/
Tingkat
3

Tempat/
Instansi
4

Tanggal
5

Jumlah
Angka Kredit
6

Keterangan/
bukti fisik
7

dan seterusnya

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
………………, ………………2000
(Nama Jabatan)
NIP

Catatan :
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Jurusan pada Univ/Institut/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas