Hubungan Kadar Hepcidin dan Soluble Transferrin Receptor (sTfR)

Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Anitawati , saat ini sedang menjalani
pendidikan dokter spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan
kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:
”HubunganHepcidin dan sTfR pada β-thalassemiatrait”.
Sebagai

informasi,

penurunan

kadar

Hepcidin

dan

sTfR

ditemukan pada penderita β-thalassemia trait, yang mencerminkan
penumpukan zat besi pada penderita β-thalassemia trait.Penelitian ini
dilakukan untuk meneliti hubungankadarHepcidin dan kadar sTfR.Saya
akan mencatat identitas Bapak/ Ibu, nomor rekam medis, nama, umur,
jenis kelamin, alamat, suku bangsa. Penelitian ini dilakukan dengan
pengambilan sampel darah sebanyak 7 cc atau satu setengah sendok
teh. Tempat pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan
oleh seseorang yang ahli dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin
timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil, berupa rasa nyeri
pada tempat darah yang diambil dan bisa terjadi resiko pendarahan.
Namun hal ini sangat jarang terjadi.Pada penelitian ini Bapak / Ibu tidak
dikenakan biaya karena seluruh biaya ditanggung oleh peneliti.
Hasil dari penelitian iniakan saya sampaikan kepada Bapak dan
Ibu nantinya.Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya

Universitas Sumatera Utara

atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal
yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya
akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya /

pengobatan/

membantu

tersebut.Keikutsertaan

mengatasi

Bapak/Ibu

dalam

masalah/efek
penelitian

samping
ini

adalah

sukarela.Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada
hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada
saya.Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah
Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat
mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.Atas
bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama

: dr. Anitawati

Telepon

: 0811618331
Medan,

Maret 2016

(dr. Anitawati )

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/ RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari
manfaat dan resiko penelitian yang berjudulHubungan Kadar Hepcidin
dan sTfR pada β-thalassemiatraitdan memahami bahwa subjek dalam
penelitian

ini

sewaktu-waktu

dapat

mengundurkan

diri

dalam

keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan
bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah
disepakati.
Medan,

2016

Mengetahui

Yang Menyatakan

Penanggung Jawab Penelitian

Peserta Uji Klinik

(Nama Jelas …………………)

(Nama Jelas ……….)

Saksi

(Nama Jelas ……….)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Suku Bangsa

:

Tanggal

:

Anamnesa
Keluhan Utama

: …………………………….

Penyakit Terdahulu

: ………………………..

Riwayat Keluarga menderita Thalassemia:.........................

Hasil pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal Pemeriksaan:
No

Pemeriksaan

Hasil

1

Kadar Hemoglobin

............g/Dl

2

MCV

………….

3

MCH

………….

4

RDW

…………..

5

HbA2

...........

6

Kadar Hepcidin

............ng/mL

7

Kadar sTfR

……….ng/mL

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara