Pengukuran Kadar Nitric Oxide (No) Dalam Saliva Perokok Berat Sebagai Potensi Terjadinya Kanker Rongga Mulut Pada Tukang Becak Di Sekitar Kampus Usu
37
Universitas Sumatera Utara
38
Universitas Sumatera Utara
39
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth:
Saudara
………………
Bersama ini saya, Miskatul Adawiyah, yang sedang menjalani program
pendidikan sarjana di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara,
memohon kesediaan saudara untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya
dengan judul “ESTIMASI KADAR NITRIC OXIDE DALAM SALIVA
PEROKOK BERAT SEBAGAI POTENSI TERJADINYA KANKER RONGGA
MULUT PADA TUKANG BECAK DI SEKITAR KAMPUS USU MEDAN”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kadar Nitric Oxide dalam saliva
perokok kretek pada Tukang Becak di sekitar Kampus USU Medan. Penelitian ini
bermanfaat sebagai bahan informasi tentang kadar Nitric oxide pada saliva perokok
sebagai potensi terjadinya kanker rongga mulut
Saudara sekalian, merokok dapat menimbulkan dampak negatif pada rongga
mulut, salah satunya yang sering terjadi saat ini adalah kanker rongga mulut.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pengambilan air liur
dari rongga mulut. Dalam penelitian ini, saya akan meminta saudara untuk mengisi
kuesioner dengan memilih jawaban yang disediakan. Setelah pengisian kuesioner
selesai, kuesioner dikembalikan kepada saya. Setelah itu saya akan melakukan
pengambilak air liur dengan menggunakan tempat air liur yang telah disediakan dan
melakukan pengukuran kadar Nitric oxide pada air liur terebut di laboratorium
Terpadu Fakultas Kedokteran USU. Pemeriksaan ini tidak akan menimbulkan rasa
sakit pada rongga mulut Saudara.
Jika saudara sudah mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia
menjadi subjek penelitian, maka mohon kiranya saudarauntuk mengisi dan
menandatangani surat pernyataan persetujuan sebagai subjek penelitian yang
terlampir pada lembar berikutnya. Surat kesediaan tersebut tidak bersifat mengikat
dan saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian bila saudara merasa keberatan.
Pada penelitian ini, identitas saudara akan disamarkan. Hanya dokter peneliti,
anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan
data saudara akan dijamin sepenuhnya. Bila data saudara dipublikasikan, maka
kerahasiaan data saudara akan tetap dijaga. Jika selama menjalankan penelitian ini
terjadi keluhan pada saudara silahkan menghubungi saya di nomor yang telah tertera.
Demikian lembar penjelasan ini saya buat, semoga keterangan ini dapat
dimengerti dan atas kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya
ucapkan terimakasih.
Universitas Sumatera Utara
40
Miskatul Adawiyah
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Telp: 085762625617
Peneliti,
Miskatul Adawiyah
Universitas Sumatera Utara
41
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Tanggal lahir
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan, saya menyatakan bersedia berpartisipasi sebagai subjek
pada penelitian yang berjudul “ PENGUKURAN KADAR NITRIC OXIDE
DALAM SALIVA PEROKOK BERAT SEBAGAI POTENSI TERJADINYA
KANKER RONGGA MULUT PADA TUKANG BECAK DI SEKITAR
KAMPUS USU MEDAN “ dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan
tuntutan dikemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan,………….2016
Subjek penelitian
(….……………………….)
Tanda tangan dan nama jelas
Universitas Sumatera Utara
42
Lampiran 3
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/
KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
KUESIONER PENELITIAN
“PENGUKURAN
KADAR NITRIC OXIDE (NO) DALAM
SALIVA
PEROKOK BERAT SEBAGAI POTENSI TERJADINYA KANKER
RONGGA MULUT PADA TUKANG BECAK
DI SEKITAR KAMPUS USU’’
No. Kartu :
Tanggal
Nama
:
Usia
:
:
A. Kebiasaan merokok.
1. Apakah bapak merokok setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Sudah berapa lama bapak merokok?
a. 10-15 tahun
b. 16-20 tahun
c. >20 tahun
Universitas Sumatera Utara
43
3. Berapa batang rokok yang bapak konsumsi setiap hari?
a. 20 batang/hari
4.Apakah bapak sedang / pernah menderita penyakit seperti dibawah ini?
a. Diabetes mellitus/gula
b. Hipertensi/darah tinggi
c. Tidak
d. Lain-lain (sebutkan)..........
B. Pengukuran Kadar Nitric oxide
5. Kadar NO……..µM
Universitas Sumatera Utara
44
Kadar NO Pada Saliva Tukang Becak Perokok Berat
Nomor
Umur (tahun)
Kadar NO
µM
Lama Merokok
(tahun)
Frekuensi Merokok
(batang/hari)
1
35
130,14
22
20
2
34
202,20
20
20
3
4
5
6
7
8
29
33
39
47
42
38
100,73
102,20
122,05
169,11
161,76
158,82
23
20
20
33
30
20
20
20
20
24
20
20
9
37
125,73
24
24
10
46
172,79
35
34
Kadar NO Pada Saliva Bukan Perokok
Nomor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Umur (tahun)
21
21
21
22
20
21
22
23
23
22
Jenis kelamin
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Kadar NO µM
111,02
135,29
134,55
180,10
104,41
94,85
113,97
134,55
119,11
157,35
Universitas Sumatera Utara
1
Universitas Sumatera Utara
2
Universitas Sumatera Utara
3
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
38
Universitas Sumatera Utara
39
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth:
Saudara
………………
Bersama ini saya, Miskatul Adawiyah, yang sedang menjalani program
pendidikan sarjana di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara,
memohon kesediaan saudara untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya
dengan judul “ESTIMASI KADAR NITRIC OXIDE DALAM SALIVA
PEROKOK BERAT SEBAGAI POTENSI TERJADINYA KANKER RONGGA
MULUT PADA TUKANG BECAK DI SEKITAR KAMPUS USU MEDAN”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kadar Nitric Oxide dalam saliva
perokok kretek pada Tukang Becak di sekitar Kampus USU Medan. Penelitian ini
bermanfaat sebagai bahan informasi tentang kadar Nitric oxide pada saliva perokok
sebagai potensi terjadinya kanker rongga mulut
Saudara sekalian, merokok dapat menimbulkan dampak negatif pada rongga
mulut, salah satunya yang sering terjadi saat ini adalah kanker rongga mulut.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pengambilan air liur
dari rongga mulut. Dalam penelitian ini, saya akan meminta saudara untuk mengisi
kuesioner dengan memilih jawaban yang disediakan. Setelah pengisian kuesioner
selesai, kuesioner dikembalikan kepada saya. Setelah itu saya akan melakukan
pengambilak air liur dengan menggunakan tempat air liur yang telah disediakan dan
melakukan pengukuran kadar Nitric oxide pada air liur terebut di laboratorium
Terpadu Fakultas Kedokteran USU. Pemeriksaan ini tidak akan menimbulkan rasa
sakit pada rongga mulut Saudara.
Jika saudara sudah mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia
menjadi subjek penelitian, maka mohon kiranya saudarauntuk mengisi dan
menandatangani surat pernyataan persetujuan sebagai subjek penelitian yang
terlampir pada lembar berikutnya. Surat kesediaan tersebut tidak bersifat mengikat
dan saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian bila saudara merasa keberatan.
Pada penelitian ini, identitas saudara akan disamarkan. Hanya dokter peneliti,
anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan
data saudara akan dijamin sepenuhnya. Bila data saudara dipublikasikan, maka
kerahasiaan data saudara akan tetap dijaga. Jika selama menjalankan penelitian ini
terjadi keluhan pada saudara silahkan menghubungi saya di nomor yang telah tertera.
Demikian lembar penjelasan ini saya buat, semoga keterangan ini dapat
dimengerti dan atas kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya
ucapkan terimakasih.
Universitas Sumatera Utara
40
Miskatul Adawiyah
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Telp: 085762625617
Peneliti,
Miskatul Adawiyah
Universitas Sumatera Utara
41
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Tanggal lahir
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan, saya menyatakan bersedia berpartisipasi sebagai subjek
pada penelitian yang berjudul “ PENGUKURAN KADAR NITRIC OXIDE
DALAM SALIVA PEROKOK BERAT SEBAGAI POTENSI TERJADINYA
KANKER RONGGA MULUT PADA TUKANG BECAK DI SEKITAR
KAMPUS USU MEDAN “ dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan
tuntutan dikemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan,………….2016
Subjek penelitian
(….……………………….)
Tanda tangan dan nama jelas
Universitas Sumatera Utara
42
Lampiran 3
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/
KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
KUESIONER PENELITIAN
“PENGUKURAN
KADAR NITRIC OXIDE (NO) DALAM
SALIVA
PEROKOK BERAT SEBAGAI POTENSI TERJADINYA KANKER
RONGGA MULUT PADA TUKANG BECAK
DI SEKITAR KAMPUS USU’’
No. Kartu :
Tanggal
Nama
:
Usia
:
:
A. Kebiasaan merokok.
1. Apakah bapak merokok setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Sudah berapa lama bapak merokok?
a. 10-15 tahun
b. 16-20 tahun
c. >20 tahun
Universitas Sumatera Utara
43
3. Berapa batang rokok yang bapak konsumsi setiap hari?
a. 20 batang/hari
4.Apakah bapak sedang / pernah menderita penyakit seperti dibawah ini?
a. Diabetes mellitus/gula
b. Hipertensi/darah tinggi
c. Tidak
d. Lain-lain (sebutkan)..........
B. Pengukuran Kadar Nitric oxide
5. Kadar NO……..µM
Universitas Sumatera Utara
44
Kadar NO Pada Saliva Tukang Becak Perokok Berat
Nomor
Umur (tahun)
Kadar NO
µM
Lama Merokok
(tahun)
Frekuensi Merokok
(batang/hari)
1
35
130,14
22
20
2
34
202,20
20
20
3
4
5
6
7
8
29
33
39
47
42
38
100,73
102,20
122,05
169,11
161,76
158,82
23
20
20
33
30
20
20
20
20
24
20
20
9
37
125,73
24
24
10
46
172,79
35
34
Kadar NO Pada Saliva Bukan Perokok
Nomor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Umur (tahun)
21
21
21
22
20
21
22
23
23
22
Jenis kelamin
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Kadar NO µM
111,02
135,29
134,55
180,10
104,41
94,85
113,97
134,55
119,11
157,35
Universitas Sumatera Utara
1
Universitas Sumatera Utara
2
Universitas Sumatera Utara
3
Universitas Sumatera Utara