ProdukHukum kehutanan DK A 105 e

Lampiran : I.E.5

Nama Perusahaan/Perorangan *)
:
......................................................
Alamat Perusahaan/Perorangan *) :
......................................................
......................................................
......................................................
Nomor Telepon
: ......................................................

Lembar ke :

DAFTAR HASIL HUTAN BUKAN KAYU
( DHH – BK )
Nomor : ...............................
Provinsi
: ..............................................
Kabupaten / Kota : ..............................................
JUMLAH SATUAN

N
o

JENIS HASIL HUTAN
BUKAN KAYU

Btg/bdl/ikat *)

Kg./Ton

...........

Keteranga
n

1

2

3

4

5

6

JUMLAH:
*) Coret yang tidak perlu

DHH ini merupakan lampiran SKSHH Nomor ......................
tanggal .........

.............., .................. 20 ..
Diperiksa oleh
P2SKSHH,

Dibuat oleh
Perusahaan / Pemilik

...........................
No. Reg. .............

...........................
Jabatan
Model DK.A.105 e

I-87