Formulir Pendaftaran MSWord97 03

FORMULIR PENDAFTARAN
KLINIK PENYUSUNAN PROPOSAL PENELITIAN DOSEN PEMULA
TANGGAL 1 MEI 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
......................

: ....................................................................................

PTS
......................

: ....................................................................................

Alamat
......................

: ....................................................................................

Nomor Faksimili
:

.......................................................................................................
...
Telepon/Fax
......................

: ....................................................................................

Nomor HP
:
.......................................................................................................
...
E-mail Pribadi
:
.......................................................................................................
...
Judul

:
................................................................
..........................................

........................................
.2013

..............................................
............................................................
..............................................
............................................................

(......................................
..........)

Dengan ini menyatakan,
Mendaftarkan diri sebagai peserta “KLINIK Penyusunan Proposal Penelitian
Dosen Pemula Tahun 2013” yang diselenggarakan KOPERTIS Wilayah VII
Jawa Timur tanggal 1 Mei 2013.

CATATAN:



Formulir ini dapat digandakan/fotocopi;
Formulir pendaftaran, bukti transfer dan proposal dikirim ke KOPERTIS
Wilayah VII c.q. Subbagian Kelembagaan dan Kerjasama paling lambat
tanggal 26 April 2013.