LSPro DP OPS 10 Ed.0 Rev.0 2013 Letter of Statement for The Document Authenticity
BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
SUPPORTING DOCUMENT
LETTER OF STATEMENT FOR THE
DOCUMENT AUTHENTICITY
Ditinjau Oleh,
Disahkan Oleh,
ttd
ttd
ADI IRFAN SHIDQY
Kepala Seksi Operasional
Sertifikasi
Tanggal: 1 September
2013
TRIYOGA I.W. NURJAYA
Kepala Balai sertifikasi
Industri
Tanggal: 30 September
2013
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri
Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun
keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi
Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DPOPS-10
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 1 dari 2
BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri
Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun
keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi
Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DPOPS-10
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 2 dari 2
COMPANY LETTERHEAD/RESPONSIBLE PERSON IN INDONESIA
LETTER OF STATEMENT FOR THE DOCUMENT
AUTHENTICITY
The signatory below is the management of the,
Name
:
Position
:
Company Name :
Company Address
:
Hereby declare that the copied letter submitted to Institute for Industrial
Certification as requirements for application for certification is in
accordance with the original documents. Original document can be
verified at the time of the audit or if required by Institute for Industrial
Certification.
If it turns out the original documents submitted later are not the same as
a copied document, then I am willing to accept all the consequences that
will be given by Institute for Industrial Certification.
This statement was made in a conscious manner without any element of
coercion or pressure from any party.
........, .. ................ 20..
Declare by,
Signature
(
No. Dok.: LSPro/DPOPS-10
Edisi: 0 Revisi: 0
name
)
No. Halaman: 3 dari 2
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
SUPPORTING DOCUMENT
LETTER OF STATEMENT FOR THE
DOCUMENT AUTHENTICITY
Ditinjau Oleh,
Disahkan Oleh,
ttd
ttd
ADI IRFAN SHIDQY
Kepala Seksi Operasional
Sertifikasi
Tanggal: 1 September
2013
TRIYOGA I.W. NURJAYA
Kepala Balai sertifikasi
Industri
Tanggal: 30 September
2013
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri
Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun
keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi
Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DPOPS-10
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 1 dari 2
BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri
Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun
keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi
Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DPOPS-10
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 2 dari 2
COMPANY LETTERHEAD/RESPONSIBLE PERSON IN INDONESIA
LETTER OF STATEMENT FOR THE DOCUMENT
AUTHENTICITY
The signatory below is the management of the,
Name
:
Position
:
Company Name :
Company Address
:
Hereby declare that the copied letter submitted to Institute for Industrial
Certification as requirements for application for certification is in
accordance with the original documents. Original document can be
verified at the time of the audit or if required by Institute for Industrial
Certification.
If it turns out the original documents submitted later are not the same as
a copied document, then I am willing to accept all the consequences that
will be given by Institute for Industrial Certification.
This statement was made in a conscious manner without any element of
coercion or pressure from any party.
........, .. ................ 20..
Declare by,
Signature
(
No. Dok.: LSPro/DPOPS-10
Edisi: 0 Revisi: 0
name
)
No. Halaman: 3 dari 2