LSPro DP OPS 10 Ed.0 Rev.0 2013 Surat Pernyataan Keaslian Dokumen

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DOKUMEN PENDUKUNG
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN
DOKUMEN

Ditinjau Oleh,

Disahkan Oleh,

ttd

ttd

ADI IRFAN SHIDQY
Kepala Seksi Operasional
Sertifikasi
Tanggal: 1 September

2013

© Copyright Balai Sertifikasi Industri

TRIYOGA I.W. NURJAYA
Kepala Balai sertifikasi
Industri
Tanggal: 30 September
2013

Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri
Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun
keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi
Industri Kementerian Perindustrian.

No. Dok.: LSPro/DPOPS-10

Edisi: 0 Revisi: 0

No. Halaman: 1 dari 2

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri
Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun
keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi
Industri Kementerian Perindustrian.

No. Dok.: LSPro/DPOPS-10

Edisi: 0 Revisi: 0

No. Halaman: 2 dari 2

Kop Surat Perusahaan Pemohon/Penanggung Jawab di
Indonesia

SURAT PERNYATAAN
KEASLIAN DOKUMEN

Saya Yang bertandatangan dibawah ini adalah pimpinan perusahaan,
Nama Lengkap :
Jabatan
:
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

:
:

Menyatakan bahwa kopi surat yang disampaikan ke Balai Sertifikasi
Industri sebagai persyaratan permohonan sertifikasi produk adalah sesuai
dengan aslinya. Dokumen asli surat tersebut dapat diverifikasi pada saat
audit atau jika diminta oleh Balai Sertifikasi Industri.
Apabila ternyata dokumen asli yang disampaikan nanti tidak sama dengan
kopinya, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi yang akan

diberikan oleh Balai Sertifikasi Industri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada
unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

........, .. ................ 20..
Yang menyatakan,
Ttd

(

No. Dok.: LSPro/DPOPS-10

Edisi: 0 Revisi: 0

nama

)

No. Halaman: 3 dari 2