LSPro DP OPS 08 Ed.0 Rev.0 2013 Surat Penunjukan Koordinator
BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
DOKUMEN PENDUKUNG
SURAT PENUNJUKAN KOORDINATOR
Ditinjau Oleh,
Disahkan Oleh,
ttd
ttd
ADI IRFAN SHIDQY
Kepala Seksi Operasional Sertifikasi
TRIYOGA I.W. NURJAYA
Kepala Balai Sertifikasi Industri
Tanggal: 1 September 2013
Tanggal: 30 September 2013
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya
persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 1 dari 4
BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya
persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 2 dari 4
SURAT PENUNJUKAN KORDINATOR
Nomor : tahun/bulan/tanggal/Inisial Perusahaan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan :
Produk
:
Merek
:
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Nama
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan :
Produk
:
Merek
:
Selanjutnya disebut PIHAK KETIGA
PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA adalah yang berkepentingan terhadap produk dengan
merek tersebut diatas yang diperdagangkan di Indonesia yang diproduksi pada PIHAK
PERTAMA
Dalam hal sertifikasi produk terhadap kesesuaian dengan SNI/ST PIHAK PERTAMA dengan
sepengetahuan dan persetujuan pihak lainnya menunjuk PIHAK KEDUA sebagai koordinator
dalam pengurusan sertifikat produk di Balai Sertifikasi Industri.
PIHAK PERTAMA bersedia diaudit oleh tim audit dari Balai Sertifikasi Industri baik dalam
rangka sertifikasi, surveilan dan atau perluasan terhadap semua produk dan merek dari
pihak yang tercantum dalam kesepakatan ini dan bertanggung jawab terhadap seluruh
kewajiban yang timbul karenanya atas nama pihak-pihak terkait dalam kesepakatan ini.
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 3 dari 4
Apabila dikemudian hari terjadi perubahan terhadap surat ini maka surat ini akan
diperbaharui dengan menerbitkan surat kesepakatan yang baru.
................., ................ 20..
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Ttd & Stempel
Ttd & Stempel
(
nama
)
(
nama
)
PIHAK KETIGA
Ttd & Stempel
(
nama
)
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 4 dari 4
Keterangan :
Jumlah pihak yang bertandatangan pada surat penunjukan koordinator dapat disesuaikan dengan
kondisi sebenarnya dari calon pemohon.
Contoh:
Satu Perusahaan memiliki 4 penanggung jawab, berarti dalam surat penunjukan koordinator
terdapat 5 (lima) pihak yang bertandatangan yaitu:
Pihak 1
: Produsen
Pihak 2
: Koordinator
Pihak 3 dan seterusnya : penanggung jawab lainnya
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 5 dari 4
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
DOKUMEN PENDUKUNG
SURAT PENUNJUKAN KOORDINATOR
Ditinjau Oleh,
Disahkan Oleh,
ttd
ttd
ADI IRFAN SHIDQY
Kepala Seksi Operasional Sertifikasi
TRIYOGA I.W. NURJAYA
Kepala Balai Sertifikasi Industri
Tanggal: 1 September 2013
Tanggal: 30 September 2013
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya
persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 1 dari 4
BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya
persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 2 dari 4
SURAT PENUNJUKAN KORDINATOR
Nomor : tahun/bulan/tanggal/Inisial Perusahaan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan :
Produk
:
Merek
:
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Nama
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan :
Produk
:
Merek
:
Selanjutnya disebut PIHAK KETIGA
PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA adalah yang berkepentingan terhadap produk dengan
merek tersebut diatas yang diperdagangkan di Indonesia yang diproduksi pada PIHAK
PERTAMA
Dalam hal sertifikasi produk terhadap kesesuaian dengan SNI/ST PIHAK PERTAMA dengan
sepengetahuan dan persetujuan pihak lainnya menunjuk PIHAK KEDUA sebagai koordinator
dalam pengurusan sertifikat produk di Balai Sertifikasi Industri.
PIHAK PERTAMA bersedia diaudit oleh tim audit dari Balai Sertifikasi Industri baik dalam
rangka sertifikasi, surveilan dan atau perluasan terhadap semua produk dan merek dari
pihak yang tercantum dalam kesepakatan ini dan bertanggung jawab terhadap seluruh
kewajiban yang timbul karenanya atas nama pihak-pihak terkait dalam kesepakatan ini.
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 3 dari 4
Apabila dikemudian hari terjadi perubahan terhadap surat ini maka surat ini akan
diperbaharui dengan menerbitkan surat kesepakatan yang baru.
................., ................ 20..
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Ttd & Stempel
Ttd & Stempel
(
nama
)
(
nama
)
PIHAK KETIGA
Ttd & Stempel
(
nama
)
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 4 dari 4
Keterangan :
Jumlah pihak yang bertandatangan pada surat penunjukan koordinator dapat disesuaikan dengan
kondisi sebenarnya dari calon pemohon.
Contoh:
Satu Perusahaan memiliki 4 penanggung jawab, berarti dalam surat penunjukan koordinator
terdapat 5 (lima) pihak yang bertandatangan yaitu:
Pihak 1
: Produsen
Pihak 2
: Koordinator
Pihak 3 dan seterusnya : penanggung jawab lainnya
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 5 dari 4