LSPro DP OPS 04 Ed.0 Rev.0 2013 Contoh Surat Permohonan (1)
BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
DOKUMEN PENDUKUNG
CONTOH SURAT PERMOHONAN
Ditinjau Oleh,
Disahkan Oleh,
ttd
ttd
ADI IRFAN SHIDQY
Kepala Seksi Operasional Sertifikasi
TRIYOGA I.W. NURJAYA
Kepala Balai Sertifikasi Industri
Tanggal: 1 September 2013
Tanggal: 30 September 2013
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya
persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-04
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 1 dari 3
Kop surat produsen pemohon
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal
:
…………, …………………… 20…
Yth. Kepala Balai Sertifikasi Industri
Jl. Cikini IV No.15
Jakarta Pusat 10330
Bersama ini, perusahaan kami mengajukan permohonan Sertifikat Produk untuk :
Nomor standar
Judul standar
Merek Produk
Tipe/jenis Produk
:
:
:
:
Terlampir kami sampaikan dokumen persyaratan permohonan sertifikat produk.
Untuk itu kami menyatakan kesanggupan mematuhi ketentuan yang berlaku pada
Balai Sertifikasi Industri dan ketentuan lainnya yang berlaku.
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Penanggung Jawab,
Ttd & Stempel
(
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-04
Edisi: 0 Revisi: 0
nama
Jabatan Pemohon
)
No. Halaman: 2 dari 3
Keterangan cara pengisian
Kop surat produsen pemohon
Nomor
Tanggal surat
Hal
Nomor standar
Judul standar
Tipe/jenis produk
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-04
:
:
:
:
gunakan kop surat perusahaan pemohon
sesuai dengan sistem penomoran surat perusahaan
tanggal disahkannya surat
pilih salah satu :
Permohonan Awal
Permohonan Sertifikasi Ulang
Permohonan Perluasan Merek
Permohonan Perluasan Tipe
Permohonan Perluasan Produk
: Nomor standar yang dimohon, misal SNI ............ atau ST ....... atau
standar lainnya.
: Judul standar yang dimohon.
: Tipe dari produk yang dimohon, jika ada.
Boleh dilampirkan, lampiran ditandatangan dan distempel
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 3 dari 3
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
DOKUMEN PENDUKUNG
CONTOH SURAT PERMOHONAN
Ditinjau Oleh,
Disahkan Oleh,
ttd
ttd
ADI IRFAN SHIDQY
Kepala Seksi Operasional Sertifikasi
TRIYOGA I.W. NURJAYA
Kepala Balai Sertifikasi Industri
Tanggal: 1 September 2013
Tanggal: 30 September 2013
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya
persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-04
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 1 dari 3
Kop surat produsen pemohon
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal
:
…………, …………………… 20…
Yth. Kepala Balai Sertifikasi Industri
Jl. Cikini IV No.15
Jakarta Pusat 10330
Bersama ini, perusahaan kami mengajukan permohonan Sertifikat Produk untuk :
Nomor standar
Judul standar
Merek Produk
Tipe/jenis Produk
:
:
:
:
Terlampir kami sampaikan dokumen persyaratan permohonan sertifikat produk.
Untuk itu kami menyatakan kesanggupan mematuhi ketentuan yang berlaku pada
Balai Sertifikasi Industri dan ketentuan lainnya yang berlaku.
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Penanggung Jawab,
Ttd & Stempel
(
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-04
Edisi: 0 Revisi: 0
nama
Jabatan Pemohon
)
No. Halaman: 2 dari 3
Keterangan cara pengisian
Kop surat produsen pemohon
Nomor
Tanggal surat
Hal
Nomor standar
Judul standar
Tipe/jenis produk
No. Dok.: LSPro/DP-OPS-04
:
:
:
:
gunakan kop surat perusahaan pemohon
sesuai dengan sistem penomoran surat perusahaan
tanggal disahkannya surat
pilih salah satu :
Permohonan Awal
Permohonan Sertifikasi Ulang
Permohonan Perluasan Merek
Permohonan Perluasan Tipe
Permohonan Perluasan Produk
: Nomor standar yang dimohon, misal SNI ............ atau ST ....... atau
standar lainnya.
: Judul standar yang dimohon.
: Tipe dari produk yang dimohon, jika ada.
Boleh dilampirkan, lampiran ditandatangan dan distempel
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 3 dari 3