LSPro DP OPS 05 Ed.0 Rev.0 2013 Pernyataan Kesesuaian
BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
DOKUMEN PENDUKUNG
PERNYATAAN KESESUAIAN
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri
Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun
keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi
Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DPOPS-05
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 1 dari 3
Kop Surat Perusahaan Pemohon
PERNYATAAN KESESUAIAN
Ditinjau Oleh,
Disahkan Oleh,
ttd
ttd
ADI IRFAN SHIDQY
Kepala Seksi Operasional
Sertifikasi
TRIYOGA I.W. NURJAYA
Kepala Balai Sertifikasi
Industri
Tanggal: 1 September
2013
Tanggal: 30 September
2013
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama
:
Jabatan/Posisi
:
bersama ini menyatakan bahwa penerapan Sistem Manajemen Mutu
perusahaan kami untuk produk :
Nomor standar :
Judul standar
:
Merek Produk
:
Tipe/jenis Produk :
yang diproduksi di (isi dengan nama perusahaan) berlokasi di (isi dengan
alamat pabrik), memenuhi persyaratan Standar Sistem Manajemen Mutu
ISO 9001:2008
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
..............., .. .......................... 20..
Yang membuat pernyataan,
(Ttd dan cap Perusahaan)
(
)
(nama & Jabatan)
No. Dok.: LSPro/DPOPS-05
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 2 dari 3
Kop Surat Perusahaan Pemohon
No. Dok.: LSPro/DPOPS-05
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 3 dari 3
Keterangan cara pengisian
Kop surat produsen pemohon
:
gunakan kop surat perusahaan
pemohon
Nomor
: sesuai dengan sistem penomoran surat perusahaan
Nama
: nama yang membuat pernyataan
Jabatan/Posisi
: jabatan/posisi dioerusahaan dari yang membuat
pernyataan
Nomor standar
: Nomor standar yang dimohon, misal SNI ............
atau ST ....... atau standar lainnya
Judul standar
: Judul standar yang dimohon
Merek produk
: merek produk yang diajukan
Tipe/jenis produk
: Tipe dari produk yang dimohon, jika ada.
Boleh dilampirkan, lampiran ditandatangan dan
distempel
No. Dok.: LSPro/DPOPS-05
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 4 dari 3
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
DOKUMEN PENDUKUNG
PERNYATAAN KESESUAIAN
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri
Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun
keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi
Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DPOPS-05
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 1 dari 3
Kop Surat Perusahaan Pemohon
PERNYATAAN KESESUAIAN
Ditinjau Oleh,
Disahkan Oleh,
ttd
ttd
ADI IRFAN SHIDQY
Kepala Seksi Operasional
Sertifikasi
TRIYOGA I.W. NURJAYA
Kepala Balai Sertifikasi
Industri
Tanggal: 1 September
2013
Tanggal: 30 September
2013
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama
:
Jabatan/Posisi
:
bersama ini menyatakan bahwa penerapan Sistem Manajemen Mutu
perusahaan kami untuk produk :
Nomor standar :
Judul standar
:
Merek Produk
:
Tipe/jenis Produk :
yang diproduksi di (isi dengan nama perusahaan) berlokasi di (isi dengan
alamat pabrik), memenuhi persyaratan Standar Sistem Manajemen Mutu
ISO 9001:2008
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
..............., .. .......................... 20..
Yang membuat pernyataan,
(Ttd dan cap Perusahaan)
(
)
(nama & Jabatan)
No. Dok.: LSPro/DPOPS-05
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 2 dari 3
Kop Surat Perusahaan Pemohon
No. Dok.: LSPro/DPOPS-05
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 3 dari 3
Keterangan cara pengisian
Kop surat produsen pemohon
:
gunakan kop surat perusahaan
pemohon
Nomor
: sesuai dengan sistem penomoran surat perusahaan
Nama
: nama yang membuat pernyataan
Jabatan/Posisi
: jabatan/posisi dioerusahaan dari yang membuat
pernyataan
Nomor standar
: Nomor standar yang dimohon, misal SNI ............
atau ST ....... atau standar lainnya
Judul standar
: Judul standar yang dimohon
Merek produk
: merek produk yang diajukan
Tipe/jenis produk
: Tipe dari produk yang dimohon, jika ada.
Boleh dilampirkan, lampiran ditandatangan dan
distempel
No. Dok.: LSPro/DPOPS-05
Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 4 dari 3