LSPro DP OPS 07 Ed.0 Rev.0 2013 Surat Pelimpahan Merek

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DOKUMEN PENDUKUNG
CONTOH SURAT
PELIMPAHAN/PENGGUNAAN
MERK

© Copyright Balai Sertifikasi Industri

Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak
milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian. Dokumen ini
tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya,
atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari
Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DPEdisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 1 dari 2
OPS-07

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

Ditinjau Oleh,

Disahkan Oleh,

ttd

ttd

ADI IRFAN SHIDQY
Kepala Seksi Operasional
Sertifikasi

TRIYOGA I.W. NURJAYA
Kepala Balai Sertifikasi
Industri

Tanggal: 1 September
2013

Tanggal: 30 September
2013

© Copyright Balai Sertifikasi Industri

Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak
milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian. Dokumen ini
tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya,
atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari
Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.: LSPro/DPEdisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 2 dari 2
OPS-07

KOP SURAT PEMOHON
SURAT PELIMPAHAN/PENGGUNAAN MEREK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat

:
:

adalah pemilik merek ............. yang tercatat dalam Sertifikat
Merek/Pendaftaran Merek dengan nomor ..................... yang diterbitkan
oleh .................................. pada tanggal ..................... dan berakhir pada
tanggal ...........................
Dengan ini memberikan izin penggunaan merek ................ tersebut untuk
produk ................. kepada:
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan

:

Izin penggunaan merek ini berlaku hingga tanggal .. bulan ....................

tahun .... atau hingga pemilik merek mencabut/membatalkan Surat
Pelimpahan Merek ini.
Demikian Surat Pelimpahan Merek ini dibuat agar dapat dipergunakan
semestinya.
.............., ...................... 20..
Pemilik merek,
Ttd & Stempel

(

No. Dok.: LSPro/DPOPS-07

Edisi: 0 Revisi: 0

nama

)

No. Halaman: 3 dari 2