BLANGKO PERMOHONAN CUTI

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Alamat: Jl Jend. A. Yani No. 40 A Telp. (0281) 635624 Fax (028)636553Purwokerto53126

Purwokerto, ………………….....
Hal : Permohonan Berhenti
Studi Sementara

Kepada :
Yth. Dekan FTIK IAIN Purwokerto
Di
Purwokerto

Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama

: ____________________________________

2. NIM

:____________________________________

3. Tempat/Tanggal Lahir

:____________________________________

4. Semester

: ____________________________________

5. Jurusan/Prodi

:____________________________________

6. Angkatan Tahun

:____________________________________

7. Alamat

:____________________________________

Mengajukan permohonan berhenti studi sementara (cuti kuliah) selama satu/dua*)
semester yaitu pada semester
(
) Tahun Akademik
dengan alasan:
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk mendapatkan penyelesaian
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alikum Wr. Wb.
Menyetujui:
Penasehat Akademik

NIP.

Pemohon

__________________________________
NIM.

Mengetahui:
Ketua Jurusan/Prodi…………..

______________________________
NIP.