FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI Perkebunan
PEMERINTAH ACEH
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: bp2t_aceh@yahoo.com
BANDA ACEH
FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERKEBUNAN BESAR
=========================================================== 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN
1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin :
1.2 Nama Kontak Person: Telp:
1.3 Alamat Lengkap:
Telp/fax: 1.4 Status Permodalan
Ketika permohonan PMDN PMA
Setelah perubahan (sekarang) PMDN PMA
1.5 Copian Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada
Nomor Akte: Tahun Akte:
Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp)
Status PMA/PMDN
Persentase %
Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan
Sebelumnya Nama Komisaris
Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya
1.6 Copian Akte Perubahan Terakhir Ada Tidak ada
Nomor Akte: Tahun Akte:
Nama Pemegang Saham Besaran Saham
(USD/Rp)
Status PMA/PMDN
Persentase %
(2)
PEMERINTAH ACEH
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: bp2t_aceh@yahoo.com
BANDA ACEH
Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan
Sebelumnya Nama Komisaris
Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya
1.7 Copian Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Ada Tidak ada
Nomor :
Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan :
1.8 Copian Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Ada Tidak ada
Nomor :
Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan :
1.9 Copian Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ada Tidak ada
Nomor :
Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan :
1.10 Copian Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada Nomor :
Tanggal Terdaftar: Atas Nama :
Copian SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada 1.11 Copian Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada
Jumlah aktiva lancar
Rp: USD:
Taksiran aktiva tetap
(3)
PEMERINTAH ACEH
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: bp2t_aceh@yahoo.com
BANDA ACEH
2 PERIZINAN
2.1 Hak Guna Usaha (HGU)
a) Copian copian sertifikat HGU ada tidak ada Nomor sertifikat HGU :
Masa berlaku :
Tanggal dikeluarkan : Pejabat yang berwenang :
Luas :
b) Bukti surat ukur ada tidak ada c) Copian peta HGU ada tidak ada d) Copian koordinat peta HGU ada tidak ada
e) Copian bukti pembebasan/penggunaan lahan/akte jual beli ada tidak ada
2.2 Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP-B)
a) Nama Kebun :
Luas Kebun :
Luas Tanam :
Lahan cadangan :
Lahan yang tidak bisa dipakai :
Alasan tidak bisa terpakai (pilih salah satu)
Kelerangan >40%
Sempadan sungai
Gambut >3 meter
Lainnya (sebutkan)………..
Koridor satwa
Sumber air perkebunan
Kawasan hutan/KEL
Tanaman menghasilkan : Tanaman belum menghasikan :
Tanaman rusak :
Luas kebun inti :
(4)
b) Copian/salinan Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP-B) ada tidak ada
Nomor surat/izin :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang berwenang :
Tentang :
Luas :
c) Copian Surat Tanda Daftar Usaha Budidaya Perkebunan ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang berwenang :
d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan
perkebunan provinsi ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi
perkebunan provinsi ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
g) Copian Izin prinsip dari instansi perkebunan sesuai dengan kewenangannya (terkait
dengan kesesuaian komoditi) ada tidak ada
Nomor surat :
(5)
h) Persetujuan prinsip usaha budidaya perkebunan (PPUB) dari instansi perkebunan terkait sesuai dengan kewenangannya ( dibawah tahun 2000) ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
i) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada Nomor surat/izin :
Luas :
Lokasi (kec/desa) :
j) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000 ada tidak ada
k) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada
l) Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (jika lokasi kebun dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya) ada tidak ada m) Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya ada tidak ada n) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang
sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada
Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah
o) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada p) Laporan 6 (enam) bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha
perkebunan ini dikeluarkan ada tidak ada q) Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan
landclearing ada tidak ada
r) Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing ada tidak ada
Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah
s) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada t) Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat ada tidak ada u) Realisasi Pengembangan (sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin)
Periode Luas landclearing (ha) Luas penanaman (ha) Luas pengembangan kebun
(6)
2.2 Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-P) --- form ini hanya berlaku untuk satu IUP-B a) Nama unit pengolahan :
Kapasitas produksi : ………(ton/jam) TBS
Luas kebun inti :
Produtifitas kebun inti : TBS ton/tahun
b) Copian/salinan Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-B) ada tidak ada
Nomor surat/izin :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang berwenang :
Tentang :
c) Copian STD Usaha Pengolahan Hasil Perkebunan ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang berwenang :
d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan
perkebunan provinsi ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
(7)
f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi
perkebunan provinsi ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
g) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada Nomor surat/izin :
Luas :
Lokasi (kec/desa) :
h) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000 ada tidak ada
i) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada
j) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada
Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah
k) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada l) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada m) Copian pernyataan kesediaan bermintra dengan masyarakat ada tidak ada
2.4 Izin Usaha Perkebunan (IUP)
a) Nama Kebun :
Luas Kebun :
Luas Tanam :
Lahan cadangan :
Lahan yang tidak bisa dipakai :
Alasan tidak bisa terpakai (pilih salah satu)
Kelerangan >40%
Sempadan sungai
Gambut >3 meter
Lainnya (sebutkan)………..
Koridor satwa
Sumber air perkebunan
Kawasan hutan/KEL
Tanaman menghasilkan : Tanaman belum menghasikan :
(8)
b) Copian Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang berwenang :
c) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat : Dasar RTRW yang direkomendasikan:
e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro perkebunan provinsi ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi
perkebunan provinsi ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
g) Copian Izin prinsip dari instansi perkebunan sesuai dengan kewenangannya (terkait
dengan kesesuaian komoditi) ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
(9)
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
i) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada Nomor surat/izin :
Luas :
Lokasi (kec/desa) :
j) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000 ada tidak ada
k) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada
l) Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (jika lokasi kebun dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya) ada tidak ada m) Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya ada tidak ada n) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang
sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada
Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah
o) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada p) Laporan 6 (enam) bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha
perkebunan ini dikeluarkan ada tidak ada q) Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan
landclearing ada tidak ada
r) Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing ada tidak ada
Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah
s) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada t) Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat ada tidak ada u) Realisasi Pengembangan (sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin)
Periode Luas landclearing (ha) Luas penanaman (ha) Luas pengembangan kebun
(10)
Pernyataan:
1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi
2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.
3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.
Banda Aceh, --- Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham
--- Nama/tandatangan dan cap perusahaan
(1)
h) Persetujuan prinsip usaha budidaya perkebunan (PPUB) dari instansi perkebunan terkait sesuai dengan kewenangannya ( dibawah tahun 2000) ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
i) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada Nomor surat/izin :
Luas :
Lokasi (kec/desa) :
j) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000 ada tidak ada
k) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada
l) Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (jika lokasi kebun dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya) ada tidak ada m) Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya ada tidak ada n) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang
sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah
o) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada p) Laporan 6 (enam) bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha
perkebunan ini dikeluarkan ada tidak ada q) Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan
landclearing ada tidak ada
r) Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing ada tidak ada Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah
s) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada t) Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat ada tidak ada u) Realisasi Pengembangan (sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin)
Periode Luas landclearing (ha) Luas penanaman (ha) Luas pengembangan kebun masayarakat (ha)
(2)
2.2 Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-P) --- form ini hanya berlaku untuk satu IUP-B
a) Nama unit pengolahan :
Kapasitas produksi : ………(ton/jam) TBS
Luas kebun inti :
Produtifitas kebun inti : TBS ton/tahun
b) Copian/salinan Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-B) ada tidak ada
Nomor surat/izin :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang berwenang :
Tentang :
c) Copian STD Usaha Pengolahan Hasil Perkebunan ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang berwenang :
d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan
perkebunan provinsi ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
(3)
f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi
perkebunan provinsi ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
g) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada Nomor surat/izin :
Luas :
Lokasi (kec/desa) :
h) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000 ada tidak ada
i) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada
j) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada
Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah
k) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada l) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada m) Copian pernyataan kesediaan bermintra dengan masyarakat ada tidak ada
2.4 Izin Usaha Perkebunan (IUP)
a) Nama Kebun :
Luas Kebun :
Luas Tanam :
Lahan cadangan :
Lahan yang tidak bisa dipakai :
Alasan tidak bisa terpakai (pilih salah satu) Kelerangan >40%
Sempadan sungai Gambut >3 meter
Lainnya (sebutkan)………..
Koridor satwa
Sumber air perkebunan Kawasan hutan/KEL Tanaman menghasilkan :
(4)
b) Copian Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang berwenang :
c) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat : Dasar RTRW yang direkomendasikan:
e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro perkebunan provinsi ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi
perkebunan provinsi ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
g) Copian Izin prinsip dari instansi perkebunan sesuai dengan kewenangannya (terkait
dengan kesesuaian komoditi) ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
h) Persetujuan prinsip usaha budidaya perkebunan (PPUB) dari instansi perkebunan terkait sesuai dengan kewenangannya ( dibawah tahun 2000) ada tidak ada
(5)
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
i) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada Nomor surat/izin :
Luas :
Lokasi (kec/desa) :
j) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000 ada tidak ada
k) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada
l) Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (jika lokasi kebun dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya) ada tidak ada m) Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya ada tidak ada n) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang
sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah
o) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada p) Laporan 6 (enam) bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha
perkebunan ini dikeluarkan ada tidak ada q) Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan
landclearing ada tidak ada
r) Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing ada tidak ada Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah
s) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada t) Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat ada tidak ada u) Realisasi Pengembangan (sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin)
Periode Luas landclearing (ha) Luas penanaman (ha) Luas pengembangan kebun masayarakat (ha)
(6)
Pernyataan:
1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi
2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.
3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.
Banda Aceh, --- Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham
--- Nama/tandatangan dan cap perusahaan