FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI Kehutanan

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR KEHUTANAN

=========================================================== 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN

1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin :

1.2 Nama Kontak Person: Telp:

1.3 Alamat Lengkap:

Telp/fax: 1.4 Status Permodalan

Ketika permohonan PMDN PMA

Setelah perubahan (sekarang) PMDN PMA

1.5 Copian Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada

Nomor Akte: Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham Besaran Saham

(USD/Rp)

Status PMA/PMDN

Persentase %

Nama Direksi Jabatan Nama Komisaris Jabatan

1.6 Copian Akte Perubahan Terakhir Ada Tidak ada

Nomor Akte: Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham Besaran Saham

(USD/Rp)

Status PMA/PMDN

Persentase %

Nama Direksi Jabatan Nama Komisaris Jabatan

1.7 Copian Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Ada Tidak ada

Nomor :

Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan :

1.8 Copian Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Ada Tidak ada

Nomor :

Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan :

1.9 Copian Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ada Tidak ada

Nomor :

Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan :

1.10 Copian Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada Nomor :

Tanggal Terdaftar: Atas Nama :

Copian SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada 1.11 Copian Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada

Jumlah aktiva lancar

Rp: USD:

Taksiran aktiva tetap

2. JENIS USAHA (Pilih Salah Satu)

2.1 Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu (IUPHHK) a) IUPHHK – Hutan Alam (HPH) ---- isi form hal 4 s/d 7

b) IUPHHK – Hutan Tanaman Industri (HTI) --- isi form hal 7 s/d 10 c) IUPHHK – Hutan Tanaman Rakyat (HTR) ---- isi form hal 13 s/d 14 d) IUPHHK – Restorasi Ekosistem ---- isi form hal 10 s/d 13

2.2 Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (IUPHHBK) – isi hal 20 s/d 23 a) Rotan

b) Madu c) Getah d) Buah e) Jamur

f) Sarang burung wallet

e) Lainnya (sebutkan)………..

2.3 Izin Usaha Pemanfaatan Kawasan (IUPK) --- (isi hal 20 s/d 23) a) Tanaman obat

b) Tanaman hias c) Penangkaran satwa d) Lebah madu e) Jamur

f) Lainnya (sebutkan)………..

2.4Izin Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan (IUPJL) --- (isi hal 20 s/d 23) a) Jasa aliran air

b) Pemanfaatan air c) Wisata alam d) Penyerapan karbon

e) Lainnya (sebutkan)……….. 2.5Izin Pemungutan Hasil Hutan Kayu (IPHHK)

a) Izin pemungutan kayu penggunaan lain (IPK APL) --- (isi halaman 14 s/d 17)

3 PERIZINAN

3.4 IUPHHK – Hutan Alam (HPH)

a) Copian SK IUPHHK-HA ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

Luas areal : ha

Lokasi (Kab/Kec/Desa) :

Masa berlaku izin :

Target produksi (m³) :

Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada

b) Copian surat pertimbangan Bupati/walikota ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

c) Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

d). Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan kabupaten/kota ada tidak ada e). Copian Peta Citra Satelit Resolusi Min 30 meter ada tidak ada f) Peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada g) Koordinate peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada h) Analisa Dinas Provinsi dan Balai Pemantapan Kawasan Hutan ada tidak ada i) Copian referensi bank dan/atau jaminan pihak bank ada tidak ada j) Copian berita acara pemeriksaan kondisi lahan oleh tim teknis ada tidak ada k) Copian hasil audit perusahaan oleh tim audit yang ditunjuk ada tidak ada

l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN) Departemen Kehutanan (DEPHUT): ada tidak ada

Nomor surat keterangan :

Tanggal surat :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

Tentang :

m) Copian Surat Persetujuan Prinsip dari Menteri Kehutanan : ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal surat :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

Tentang :

n). Copian surat perintah penyusunan UKL/UPL oleh DEPHUT: ada tidak ada Nomor izin/surat

Tanggal surat :

Masa berlaku izin :

Pejabat yang mengeluarkan izin :

Tentang :

o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) –

IUPHHKA – HA. ada tidak ada

Nomor surat

Tanggal surat :

Masa berlaku :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

Tentang :

p) Copian dokumen lingkungan ada tidak ada AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL

Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan ada tidak ada q). Copian penyetoran iuran IUPHHK – HA: ada tidak ada

Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH) Rp:

r. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan: ada tidak ada

s. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Masa berlaku :

Pejabat yang mengeluarkan izin :

t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)

Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha) Setelah perpanjangan (ha)

Kawasan hutan konservasi Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL)

u) Pelaksanaan Kegiatan

Tahun

Target produksi/AAC

(m3)

Luas tebangan

(ha)

Pembayaran

PSDH dan DR Target penanaman

Permohonan Dokumen SKSKB dan No.Reg FA-KB Jumlah bibit Luas (ha)

v) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB) ada tidak ada

3.5 IUPHHK – Hutan Tanaman (HTI)

a) Copian SK IUPHHK-HT ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Luas areal : ha Lokasi (Kab/Kec/Desa) :

Masa berlaku izin :

Target produksi (m³) :

Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada

b) Copian surat pertimbangan Bupati/walikota ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

c) Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

d). Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan kabupaten/kota ada tidak ada e). Copian Peta Citra Satelit Resolusi Min 30 meter ada tidak ada f) Peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada g) Koordinate peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada h) Analisa Dinas Provinsi dan Balai Pemantapan Kawasan Hutan ada tidak ada i) Copian referensi bank dan/atau jaminan pihak bank ada tidak ada j) Copian berita acara pemeriksaan kondisi lahan oleh tim teknis ada tidak ada k) Copian hasil audit perusahaan oleh tim audit yang ditunjuk ada tidak ada l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN)

Departemen Kehutanan (DEPHUT): ada tidak ada Nomor surat keterangan :

Tanggal surat :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

Tentang :

m) Copian Surat Persetujuan Prinsip dari Menteri Kehutanan : ada tidak ada

Nomor surat :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

Tentang :

n). Copian surat perintah penyusunan UKL/UPL oleh DEPHUT: ada tidak ada Nomor izin/surat

Tanggal surat :

Masa berlaku izin :

Pejabat yang mengeluarkan izin :

Tentang :

o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) –

IUPHHKA – HT. ada tidak ada

Nomor surat

Tanggal surat :

Masa berlaku :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

Tentang :

p) Copian dokumen lingkungan ada tidak ada AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL

Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan ada tidak ada q). Copian penyetoran iuran IUPHHK – HT: ada tidak ada

Iuran Pengusahaan Hutan Tanaman Rp:

Lainnya (sebutkan) Rp:

r. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan: ada tidak ada

s. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Masa berlaku :

Pejabat yang mengeluarkan izin :

t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)

Kawasan hutan konservasi Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL)

u) Pelaksanaan Kegiatan

Tahun

Target produksi/AAC

(m3)

Luas tebangan

(ha)

Pembayaran

PSDH dan DR Target penanaman

Permohonan Dokumen SKSKB dan No.Reg FA-KB Jumlah bibit Luas (ha)

v) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB) ada tidak ada w) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin

 Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada

 Nomor surat :

 Tanggal :

 Tentang :

 Pejabat yang menerbitkan izin :

 Luas areal yang diberikan izin : ………ha

 Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

 Masa berlaku izin :

 Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada

 Copian koordinat peta : ada tidak ada

3.6 IUPHHK – Restorasi Ekosistem (RE)

b) Copian SK IUPHHK-RE ada tidak ada

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

Luas areal : ha

Lokasi (Kab/Kec/Desa) :

Masa berlaku izin :

Target produksi (m³) :

Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada

b) Copian surat pertimbangan Bupati/walikota ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

c) Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

d). Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan kabupaten/kota ada tidak ada e). Copian Peta Citra Satelit Resolusi Min 30 meter ada tidak ada f) Peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada g) Koordinate peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada h) Analisa Dinas Provinsi dan Balai Pemantapan Kawasan Hutan ada tidak ada i) Copian referensi bank dan/atau jaminan pihak bank ada tidak ada j) Copian berita acara pemeriksaan kondisi lahan oleh tim teknis ada tidak ada k) Copian hasil audit perusahaan oleh tim audit yang ditunjuk ada tidak ada l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN)

Departemen Kehutanan (DEPHUT): ada tidak ada Nomor surat keterangan :

Tanggal surat :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

m) Copian Surat Persetujuan Prinsip dari Menteri Kehutanan : ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal surat :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

Tentang :

n). Copian surat perintah penyusunan UKL/UPL oleh DEPHUT: ada tidak ada Nomor izin/surat

Tanggal surat :

Masa berlaku izin :

Pejabat yang mengeluarkan izin :

Tentang :

o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) –

IUPHHKA – RE. ada tidak ada

Nomor surat

Tanggal surat :

Masa berlaku :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

Tentang :

p) Copian dokumen lingkungan ada tidak ada AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL

Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan ada tidak ada q). Copian penyetoran iuran IUPHHK - RE: ada tidak ada

Iuran Pengusahaan Hutan Tanaman Rp:

Lainnya (sebutkan) Rp:

r. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan: ada tidak ada

s. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Pejabat yang mengeluarkan izin :

t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)

Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha) Setelah perpanjangan (ha)

Kawasan hutan konservasi Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL)

u) Pelaksanaan Kegiatan

Tahun

Target pembinaan

hutan

Target kelola sosial

Penelitian dan pengembangan

Target pemanfaatan

kawasan (ha) Keterangan

Jasa lingkungan

Hasil hutan kayu/non kayu

x) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB) ada tidak ada

y) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin

 Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada

 Nomor surat :

 Tanggal :

 Tentang :

 Pejabat yang menerbitkan izin :

 Luas areal yang diberikan izin : ………ha

 Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

 Masa berlaku izin :

 Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada

3.7 IUPHHK – Hutan Tanaman Rakyat (HTR)

a) Copian SK Menteri Kehutanan tentang HTR ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

Luas areal : ha

Lokasi (Kab/Kec/Desa) :

Masa berlaku izin :

Target produksi (m³) :

Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada b) Copian SK Bupati/Walikota ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

Luas areal : ha

Lokasi (Kab/Kec/Desa) :

Masa berlaku izin :

c) Copian Rekomendasi Dinas Kehutanan ada tidak ada

Nomor rekomendasi :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

Luas areal : ha

d) Copian pertimbangan teknis dari BPPHP dan BPKH ada tidak ada

e) Copian proposal permohonan ada tidak ada

f) Copian rekomendasi kepala desa ada tidak ada g) Copian SK pendampingan dari Bupati ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat yang berwenang :

Luas areal : ha

Lokasi (Kab/Kec/Desa) :

h) Copian RKU ada tidak ada

i) Copian RKT ada tidak ada

j) Pelaksanaan Kegiatan (isi table dibawah)

Jumlah

Keterangan Tahun

Pelaksanaan _{Hektar M3 batang}

1 Rencana Persiapan Lahan

2 Pembenihan/Pembibitan

3 Penanaman

4 Pemeliharaan

5 Perlindungan

6 Pemanenan/penebangan

3.8Izin Pengelolaan Kayu di areal penggunaan lain (IPK-APL) a) Copian SK IPK-APL ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

Luas areal : ha

Lokasi (Kab/Kec/Desa) :

Masa berlaku izin :

Total target produksi (m³) :

Kayu bulat : (m³)

Kayu Kecil : (m³)

Copian koordinat peta : ada tidak ada

b) Copian Izin Peruntukkan Penggunaan Lahan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

Masa berlaku

Luas areal : ha

Nama pemegang hak guna lahan :

c) Copian surat pertimbangan teknis kepala dinas provinsi ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

d) Copian surat perintah penyusunan risalah hutan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

e) Copian dokumen risalah hutan ada tidak ada f) Rekapitulasi laporan risalah hutan ada tidak ada g) Copian dokumen pakta integritas ada tidak ada Nama penandatang pakta integritas :

Tanggal pembuatan pakta integritas :

Nama saksi :

h) Copian bank garansi ada tidak ada i) Copian Persetujuan prinsip IPK ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat yang menerbitkan surat :

Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

j) Copian rencana kerja penebangan dan biaya ada tidak ada

k) Copian bagan kerja tahunan ada tidak ada

l) Izin pemasukan peralatan IPK ada tidak ada

m) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada

Tahun Jenis Setoran

No

IHPH IHH DR PSDH Ket

n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja

Copian batas area kerja seluas : km

Copian realisasi penataan batas area kerja : km Copian peta hasil penataan batas ada tidak ada

o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)

Status kawasan Sebelum

perpanjangan (ha

Setelah perpanjangan (ha)

Kawasan hutan konservasi Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL)

p) Realisasi kegiatan

Tahun Luas penebangan dan Jumlah produksi Keterangan

No

Q) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin

a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada

b) Nomor surat :

c) Tanggal :

d) Tentang :

e) Pejabat yang menerbitkan izin :

f) Luas areal yang diberikan izin : ………ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

h) Masa berlaku izin :

i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada

3.9Izin Pemungutan Kayu areal Pinjam Pakai (IPK-Pinjam Pakai) a) Copian SK IPK-Pinjam Pakai ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

Luas areal : ha

Lokasi (Kab/Kec/Desa) :

Masa berlaku izin :

Total target produksi (m³) :

Kayu bulat : (m³)

Kayu Kecil : (m³)

Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada

b) Copian Izin Peruntukkan Penggunaan Lahan ada tidak ada

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

Masa berlaku

Luas areal : ha

Nama pemegang hak guna lahan :

e) Copian surat pertimbangan teknis kepala dinas provinsi ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

f) Copian surat perintah penyusunan risalah hutan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

e) Copian dokumen risalah hutan ada tidak ada f) Rekapitulasi laporan risalah hutan ada tidak ada g) Copian dokumen pakta integritas ada tidak ada Nama penandatang pakta integritas :

Tanggal pembuatan pakta integritas :

Nama saksi :

h) Copian bank garansi ada tidak ada i) Copian Persetujuan prinsip IPK ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat yang menerbitkan surat :

Luas areal : ………ha

Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

j) Copian rencana kerja penebangan dan biaya ada tidak ada

l) Izin pemasukan peralatan IPK ada tidak ada m) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada

Tahun Jenis Setoran

No

IHPH IHH DR PSDH Ket

n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja

Copian batas area kerja seluas : km

Copian realisasi penataan batas area kerja : km Copian peta hasil penataan batas ada tidak ada

o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)

Status kawasan Sebelum

perpanjangan (ha

Setelah perpanjangan (ha)

Kawasan hutan konservasi Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL)

p) Realisasi kegiatan

Tahun Luas penebangan dan Jumlah produksi Keterangan

No

Luas (ha) Kayu bulan (m3) Kayu Olahan (m3)

a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada

b) Nomor surat :

c) Tanggal :

d) Tentang :

e) Pejabat yang menerbitkan izin :

f) Luas areal yang diberikan izin : ………ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

h) Masa berlaku izin :

i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada

3.10 Izin-izin lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh) 1. Surat Keputusan Pemberian Izin

a) Copian surat keputusan perizinan ada tidak ada

b) Nomor surat :

c) Tanggal :

d) Tentang :

e) Pejabat yang menerbitkan izin :

f) Luas areal yang diberikan izin : ………ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

h) Masa berlaku izin :

i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada k) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada

2. Realisasi Penataan Batas Area Kerja

Copian batas area kerja seluas : km

Copian realisasi penataan batas area kerja : km

3. Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin

a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada

b) Nomor surat :

c) Tanggal :

d) Tentang :

e) Pejabat yang menerbitkan izin :

f) Luas areal yang diberikan izin : ………ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

h) Masa berlaku izin :

i)Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j)Copian koordinat peta : ada tidak ada

4. Kelengkapan Persyaratan Lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh) a. Copian surat rekomendasi Bupati ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

b. Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

c. Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

d. Copian dokumen lingkungan ada tidak ada AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL

e. Copian project proposal: ada tidak ada

Nama pemilik :

Nomor izin/surat :

Luas : ha

Tanggal surat :

Tentang :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

m. Copian penyetoran penerimaan negara atas izin yang dikeluarkan (sesuai dengan izin yang terkait): ada tidak ada

Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH) Rp:

Lainnya (sebutkan) Rp:

………. Rp:

n. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan: ada tidak ada

o. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Masa berlaku :

Pejabat yang mengeluarkan izin :

Realisasi Penerimaan Negara

Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada

Tahun Jenis Setoran

No

Pernyataan:

1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi

2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.

3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.

Banda Aceh, --- Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham

--- Nama/tandatangan dan cap perusahaan

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

Masa berlaku

Luas areal : ha

Nama pemegang hak guna lahan :

e) Copian surat pertimbangan teknis kepala dinas provinsi ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

f) Copian surat perintah penyusunan risalah hutan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat pemberi izin :

e) Copian dokumen risalah hutan ada tidak ada f) Rekapitulasi laporan risalah hutan ada tidak ada g) Copian dokumen pakta integritas ada tidak ada Nama penandatang pakta integritas :

Tanggal pembuatan pakta integritas :

Nama saksi :

h) Copian bank garansi ada tidak ada i) Copian Persetujuan prinsip IPK ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Tentang :

Pejabat yang menerbitkan surat :

Luas areal : ………ha

Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

j) Copian rencana kerja penebangan dan biaya ada tidak ada

l) Izin pemasukan peralatan IPK ada tidak ada m) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada

Tahun Jenis Setoran

No

IHPH IHH DR PSDH Ket

n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja

Copian batas area kerja seluas : km

Copian realisasi penataan batas area kerja : km Copian peta hasil penataan batas ada tidak ada

o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)

Status kawasan Sebelum

perpanjangan (ha

Setelah perpanjangan (ha) Kawasan hutan konservasi

Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL)

p) Realisasi kegiatan

Tahun Luas penebangan dan Jumlah produksi Keterangan No

Luas (ha) Kayu bulan (m3) Kayu Olahan (m3)

a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada

b) Nomor surat :

c) Tanggal :

d) Tentang :

e) Pejabat yang menerbitkan izin :

f) Luas areal yang diberikan izin : ………ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

h) Masa berlaku izin :

i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada

3.10 Izin-izin lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh) 1. Surat Keputusan Pemberian Izin

a) Copian surat keputusan perizinan ada tidak ada

b) Nomor surat :

c) Tanggal :

d) Tentang :

e) Pejabat yang menerbitkan izin :

f) Luas areal yang diberikan izin : ………ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

h) Masa berlaku izin :

i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada k) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada

2. Realisasi Penataan Batas Area Kerja

Copian batas area kerja seluas : km

Copian realisasi penataan batas area kerja : km

3. Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin

a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada

b) Nomor surat :

c) Tanggal :

d) Tentang :

e) Pejabat yang menerbitkan izin :

f) Luas areal yang diberikan izin : ………ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :

h) Masa berlaku izin :

i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada

4. Kelengkapan Persyaratan Lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh) a. Copian surat rekomendasi Bupati ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

b. Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

c. Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Tentang :

d. Copian dokumen lingkungan ada tidak ada AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada

Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL

e. Copian project proposal: ada tidak ada

Nama pemilik :

Nomor izin/surat :

Luas : ha

Tanggal surat :

Tentang :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

m. Copian penyetoran penerimaan negara atas izin yang dikeluarkan (sesuai dengan izin yang terkait): ada tidak ada

Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH) Rp:

Lainnya (sebutkan) Rp:

………. Rp:

n. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan: ada tidak ada

o. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada

Nomor izin/surat :

Tanggal surat :

Masa berlaku :

Pejabat yang mengeluarkan izin :

Realisasi Penerimaan Negara

Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada

Tahun Jenis Setoran

No

Pernyataan:

1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi

2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.

3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.

Banda Aceh, --- Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham

--- Nama/tandatangan dan cap perusahaan