Formulir Pendataan Guru Belum Sertifikasi Tahun 2015

Formulir Pendataan Calon Peserta
Sertifikasi Guru RA/Madrasah
Tahun 2015
1
2
3
4
5
6
7

Nama (Lengkap dgn gelar akademik)
NUPTK
Pola Sertifikasi guru
Mata Pelajaran yang Disertifikasi
NIP
Golongan
Masa Kerja sebagai Guru

8
9

10
11

TMT Awal Sebagai Guru (GTY, bila Non PNS)
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Kualifikasi Pendidikan /Program Studi
Nama Perguruan Tinggi
Tahun Lulus
Jenjang Tempat Tugas
Mata Pelajaran/Guru Kelas
Beban Kerja per Minggu
Tugas Tambahan
Sekolah / Madrasah Tempat Tugas
a. Nama Sekolah / Madrasah
b. Alamat Sekolah / Madrasah

12
13
14

15
16

c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
g. Nomor Statistik Madrasah
h. NPSN
17 Nomor Handphone

:
:
:
:
:
:
:

:
:
:

:
:
:
:
:
:

PLPG

_______Tahun ______ Bulan
Tgl
Bulan
Tahun

Jam tatap muka /

Siswa

:
:

:
:
:
:
:
________, _________ 2015

Menyetujui
Kepala RA/Madrasah

Calon Peserta

……………………………………………………….
NIP. ...................................................

……………………………………..
Mengetahui
Pengawas RA/Madrasah

…………………………………………………………

NIP. …………………………………………………..
Agar di lampiri dengan :
1. Print Out NUPTK Terbaru;
2. Photocopy Ijazah SLTA yang telah dilegalisir;
3. Photocopy Ijazah S1 lengkap dengan Akta IV & Transkrip Nilai, yang telah dilgelalisir;
4. Photocopy SK pengangkatan sebagai guru tetap pertama sampai dengan terakhir yang telah dilegalisir;
5. Photocopy SK Pembagian Tugas Mengajar selama 5 (lima) tahun terakhir samapai dengan sekarang berturut-turut
yang dilegalisir, lengkap dengan bobot jam tatap muka dan jadwal mengajar;
6. Photocopy SK Inpasing (bagi yang sudah memiliki);

7.
8.

Asli Surat Pernyataan Ijin Belajar Perkuliahan, yang menjelaskan tidak meninggalkan Proses Belajar Mengajar dari
Kamad, mengetahui Ketua Yayasan (bagi yang lulus S1 setelah menjadi guru), dengan catatan lokasi Perguruan Tinggi
tidak lebih dari 60 KM dari Satminkal;
Photocopy Akreditasi Perguruan Tinggi minimal B dari BANPT/Dikti/Lembaga berwenang (bila memungkinkan).