Contoh Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru PAI 2016

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:........................................................................
Tempat Tgl Lahir
:........................................................................
NIP (PNS)
:........................................................................
NUPTK
:......................................................................
..
Nama
Sekolah/
Satmingkal
:........................................................................
Alamat
Sekolah/Satmingkal
:........................................................................
:......................................................................
..
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik didalam berkas atau

dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar
adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Garut, April 2016
Calon Peserta Sertifikasi
Materai 6000

.......................................................

...............................................