Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah SMALB 2016

I J A Z A H SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2015/2016

  Keputusan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan ^{Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan} _{Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016} KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

  Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Luar Biasa ..................................................................................................... menerangkan bahwa: nama : .................................................................................. tempat dan tanggal lahir : .................................................................................. nama orang tua/wali : .................................................................................. nomor induk siswa : .................................................................................. nomor induk siswa nasional : .................................................................................. nomor peserta ujian nasional : .................................................................................. sekolah asal : ................................................................................... jenis ketunaan : ...................................................................................

  dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

  .................................., ..... .................. 2016 Kepala Sekolah, ______________________________ NIP . ……………………………........

  DN- …… Mab 0000000 Pasfoto 3cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri

  (11) (12)

  (9) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

  (1) (10)

  (8a)

LULUS

DAFTAR NILAI SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2015/2016

  Nama : ............................................................................................. (1) ........ Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................................................. (2) ........ Nomor Induk Siswa : ............................................................................................. (3) ........ Nomor Induk Siswa Nasional : ............................................................................................. (4)

  (4a) Jenis Ketunaan : .............................................................................................

  Nilai Rata- Nilai Ujian Mata Pelajaran No. rata Rapor Sekolah

  (6)

  (5)

  1. Pendidikan Agama

  2. Pendidikan Kewarganegaraan

  3. Bahasa Indonesia

  4. Bahasa Inggris

  5. Matematika

  6. Ilmu Pengetahuan Alam

  7. Ilmu Pengetahuan Sosial

  8. Seni Budaya

  9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

  10. Keterampilan Vokasional/Teknologi Informasi dan Komunikasi

  11. Program Khusus ..................................................................................

  12. Paket Keterampilan .................................................................................

  13. Muatan Lokal a.

  b.

  c.

  Rata-rata

  (7) .................................., ..... .................. 2016 Kepala Sekolah,

  (10) (8)

  _______________________________ (9) NIP. ....................................................

  

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;

  b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)