ANALISIS PENGOBATAN ANTIBIOTIK PADA GERIATRI BERDASARKAN LAJU FILTRASI GLOMEROLUS DENGAN FORMULA MODIFICATION of DIET in RENAL DISEASE DI RUMAH SAKIT KABUPATEN SLEMAN PERIODE 2009 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana
ANALISIS PENGOBATAN ANTIBIOTIK PADA GERIATRI
BERDASARKAN LAJU FILTRASI GLOMEROLUS DENGAN
FORMULA MODIFICATION of DIET in RENAL DISEASE DI RUMAH
SAKIT KABUPATEN SLEMAN PERIODE 2009
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat
Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh:
Maria Lisa Nova
NIM : 078114074
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA
YOGYAKARTA
ANALISIS PENGOBATAN ANTIBIOTIK PADA GERIATRI
BERDASARKAN LAJU FILTRASI GLOMEROLUS DENGAN
FORMULA MODIFICATION of DIET in RENAL DISEASE DI RUMAH
SAKIT KABUPATEN SLEMAN PERIODE 2009
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat
Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh:
Maria Lisa Nova
NIM : 078114074
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA
YOGYAKARTA
Kupersembahkan Karya ku ini kepada : Tuhan Yesus Kristus yang dengan sabar mendengar keluh kesahku
Mami dan Papi atas dukungan dan doa yang
selalu mengalir derasKembaranku,.Yusup Bambang Nugroho Bingkai Hatiku, Giovan Setiawan Almamaterku
PRAKATA
Puji syukur kepada Tuhan Yesus atas segala anugerah dan bimbingan-Nya, memampukan penulis dapat menyusun dan menyelesaikan skripsi yang
berjudul “Analisis Pengobatan Antibiotik Pada Geriatri Berdasarkan Laju
Filtrasi Glomerolus Dengan Formula Modification of Diet in Renal Disease di
Rumah Sakit Kabupaten Sleman Periode 2009”. Diwarnai suka dan duka
penulisan skripsi ini dapat selesai berkat dukungan berbagai pihak. Penulis ingin
menyampaikan penghargaan dan ucapan terimakasih kepada semua pihak yang
telah membantu dalam penyusunan penelitian ini :1. Seluruh staff Rumah Sakit Panti Rini , RSUD Sleman, RSUP dr. Sardjito, dan RS Panti Nugroho atas ijin dan arahan yang diberikan untuk melakukan penelitian ini.
2. Ipang Djunarko,M.Sc.,Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma atas bimbingan dan kerja samanya sehingga penelitian ini dapat berjalan dengan lancar dan baik. 3. dr. Luciana Kuswibawati, M.Kes. selaku dosen pembimbing I atas masukan dan dukungan yang sangat membangun dalam penyelesaian skripsi ini.
4. Maria Wisnu Donowati, M.Si.,Apt. selaku dosen pembimbing II yang selalu memberikan semangat dan pencerahan untuk jalannya penelitian ini.
5. dr. Fenty, M.Kes.,Sp.PK dan Yosef Wijoyo, M.Si.,Apt. sebagai dosen penguji atas masukan dalam penyempurnaan skripsi ini.
6. Mami dan Papi, atas dukungan doa, moral, dan terutama material yang
tidak pernah berhenti dalam proses penyelesaian skripsi ini
7. Saudara kembar penulis, Yusup Bambang Nugroho atas motivasi dan doa
yang selalu diberikan.
8. Kekasih jiwa penulis, Giovan Setiawan yang selalu meneduhkan jiwa dan
memberikan cinta yang membangkitkan semangat.
9. Mama-Papa Wibowo, Osmond, dan Danny yang selalu memberikan
semangat dan mendukung setiap proses penelitian ini.
10. Sahabat masa kejayaan penulis, Hanindya, Fransisca Ndari, Yesshinta,
Yestamia, Yuanita yang selalu membawa warna dan keceriaan.
11. Sahabat dan sodara terkasih Fiona Olivia dan Sindhutama yang tiada henti
memberi semangat dan menebarkan tawa.
12. Teman seperjuangan, Ratna Mustika yang selalu menemaniku dalam suka
dan duka di segala proses penelitian dan penyusunan karya ini.
13. Teman-teman satu team GFR Dita, Frissa, Olive, Nila, Bimo, Hetty,
Mayan atas segala pencerahan dan motivasi yang bermanfaat dalam proses penelitian ini.
14. Teman-teman bermain dan belajar Ibu Dewi, Ina, Fenny, Ririn, Dina,
Siska, Yesia, Paulina, Sasa, atas motivasi dan dukungan yang selalu ada selama ini.
15. Teman-teman Gembelers yang selalu memberikan kegembiraan di tengah
kedukaan.
DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN JUDUL…………………………………………………… iHALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING……………………….. ii HALAMAN PENGESAHAN…………………………………………. iii HALAMAN PERSEMBAHAN……………………………………….. iv PERNYATAAN PUBLIKASI………………………………………… v PERNYATAAN KEASLIAN KARYA……………………………….. vi PRAKATA……………………………………………………………... vii DAFTAR ISI…………………………………………………………… x DAFTAR TABEL……………………………………………………… xiii DAFTAR GAMBAR…………………………………………………... xiv DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………… xv
INTISARI……………………………………………………………… xvi ABSTRACT ……………………………………………………………. xvii BAB I PENGANTAR………………………………………………….
1 A. Latar Belakang……………………………………………………...
1 1. Perumusan Masalah…………………………………………….
2 2. Keaslian Penelitian……………………………………………...
3
3. Manfaat…………………………………………………………
4 B. Tujuan……………………………………………………………….
4 1. Tujuan Umum…………………………………………………...
4
BAB II PENELAAHAN PUSTAKA…………………………………. A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Normal……………………………… B. Geriatri……………………………………………………………… C. Perubahan Fungsi Ginjal Pada Lansia……………………………… D. Glomerular Filtration Rate (GFR) ………………………………… E. Perubahan Laju Filtrasi Glomerolus pada Lanjut Usia……………... F. Obat Antibiotik……………………………………………………... G. Penyesuaian Dosis pada Geriatri…………………………………… H. Penyesuaian Dosis Antibiotik Berdasarkan Nilai LFG…………….. Keterangan Empiris……………………………………………………... BAB III METODE PENELITIAN…………………………………….. A. Jenis dan Rancangan Penelitian…………………………………….. B. Definisi Operasional………………………………………………... C. Subyek Penelitian…………………………………………………… D. Bahan Penelitian……………………………………………………. E. Tempat danWaktu Penelitian……………………………………….. F. Tata Cara Penelitian………………………………………………… 1. Analisis Situasi…………………………………………………..
19
24
23
22
22
22
21
21
20
19
19
18
2. Penentuan Jumlah Subyek……………………………………… 3. Pengambilan Data……………………………………………….
16
15
14
12
9
8
7
6
6
G. Tata Cara Analisis Hasil…………………………………………….
4. Pengolahan Data………………………………………………...
24
A. Profil LFG Berdasarkan Formula MDRD di Rumah Sakit Kabupaten Sleman……………………………………………………… B. Profil Penyesuaian Dosis Obat Antibiotik Berdasarkan LFG ………
C. Jenis Obat Antibiotik yang Memerlukan Penyesuaian Dosis……….
BAB V KESIMPULAN dan SARAN…………………………………. A. Kesimpulan…………………………………………………………. B. Saran………………………………………………………………… DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………... LAMPIRAN……………………………………………………………. BIOGRAFI PENULIS………………………………………………….
26
30
32
37
37
38
39
42
84
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel I. Tahap Chronic Kidney Disease (CKD) Berdasarkan GFR.13 Tabel II. Data Jenis Antibiotik Pada Geriatri yang Perlu Penyesuaian Dosis pada tiap Rumah Sakit di Kabupaten Sleman pada tahun 2009………………………………..
33 Tabel III.
35 Data Jenis Antibiotik Menurut Perlakuan Penyesuaian Dosis di Rumah Sakit Kabupaten Sleman periode 2009
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 1. Letak ginjal dalam tubuh……………………………..6 Gambar 2. Anatomi ginjal………………………………………...
8 Gambar 3. Glomerolus Ginjal…………………………………….
9 Gambar 4. Diagram Persentase Jumlah Kasus……………………
26 Gambar 5. Diagram Perbandingan GFR normal dan Tidak………
27 Gambar 6. Diagram Pembagian Stage LFG Berdasarkan Jenis Kelamin ……………………………………………….
28 Gambar 7. Diagram Perbandingan LFG Normal dan Tidak Normal Berdasarkan Jenis Kelamin ………………….
28 Gambar 8. Diagram Perbandingan LFG Berdasarkan Tingkatan Umur…………………………………………………..
29 Gambar 9. Diagram Persentase Pengobatan yang Butuh Penyesuaian dan yang Tidak Perlu Penyesuaian……...
30 Gambar 10. Diagram Perbandingan Jumlah Kasus antara Butuh Penyesuaian Dosis dan yang Tidak Perlu Penyesuaian Tiap Rumah Sakit …………………………………….
31 Gambar 11. Diagram Jenis Antibiotik yang Perlu Penyesuaian……
32 Gambar 12. Diagram Persentase Penyesuaian Dosis yang Perlu Dilakukan……………………………………………...
34
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.46
72
65
60
49
48
47
45
Lampiran 2. Lampiran 3. Lampiran 4. Lampiran 5. Lampiran 6. Lampiran 7. Lampiran 8. Lampiran 9. Lampiran 10. Lampiran 11.
44
43
Halaman
Data Subyek Uji RS Panti Nugroho………………….. Data Subyek Uji RSUD Sleman……………………… Guideline ………………………………………………
Surat Perijinan Penelitian dari RS Panti Nugroho……. Bukti Pembayaran Penelitian dari RS Panti Rini……... Data Subyek Uji RSUP dr.Sardjito…………………… Data Subyek Uji RS Panti Rini………………………..
Keterangan Kelaikan Etik (Ethical Clearance)………. Surat Perijinan Penelitian dari RSUP dr.Sardjito…….. Surat Perijinan Penelitian dari Kabupaten Sleman…… Surat Perijinan Penelitian dari RSUD Sleman………...
79
INTISARI
Perubahan fisiologik akibat proses menua dan penurunan fungsi ginjaldapat berpengaruh terhadap terapi obat yang diberikan. Penelitian ini bertujuan
untuk menganalisis pengobatan obat antibiotik pada pasien geriatri berdasarkan
Glomerular Filtration Rate (GFR) yang dihitung dengan formula Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) di Rumah Sakit Kabupaten Sleman Periode 2009.
Selain itu penelitian ini juga bertujuan untuk mengetahui profil pasien
geriatri dan jumlah pasien geriatri yang mengalami penurunan laju filtrasi
glomerulus berdasarkan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
di Rumah Sakit Kabupaten Sleman periode 2009.Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan
deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Hasil penelitian menunjukan dari
591 sampel terdapat 15% pengobatan obat antibiotik yang tidak sesuai di Rumah
Sakit Kabupaten Sleman periode 2009 dengan 59% LFG normal dan 41%
mengalami penurunan LFG. Serta penyesuaian dosis yang perlu dilakukan yaitu
46% membutuhkan perubahan frekuensi penggunaan, 45% perlu dilakukan
pengurangan dosis, 7% perlu dilakukan penyesuaian dosis, namun tidak
teridentifikasi dosis yang dianjurkan, dan 2% antibiotik yang perlu dihilangkan.
Profil subyek berdasarkan LFG, pada stage 1 sebesar 22% dari 591 kasus, stage 2
sebesar 37%, stage 3A sebesar 20%, pada stage 3B sebesar 13%. Sedangkan
untuk stage 4 dan 5 menunjukkan persentase kurang dari 10 % dari 591 kasus
yang ada.Kata kunci: antibiotik, geriatri, laju filtrasi glomerulus (LFG), Glomerular Filtration Rate (GFR), dan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
ABSTRACT
Changes due to aging and physiological decline in kidney function mayaffect drug therapy given. This study aims to analyze the treatment of antibiotic
drugs in geriatric patients based on Glomerulus Filtration Rate (GFR), calculated
with the formula of Modification Diet in Renal Disease (MDRD) in hospitals
Sleman Period 2009.Moreover, this study also aims to identify the profile of geriatric patients
and geriatric patients who experience a decrease glomerular filtration rate based
on the formula dietary modifications in Renal Disease (MDRD) at Sleman District
Hospital, the period of 2009.It is the observational study design was retrospective descriptive
evaluative. This study shows that out of 591 samples containing 15%
inappropriate antibiotic treatment in Sleman hospital period in 2009 with 59% and
41% of normal GFR GFR decline. And dosage adjustments need to be done that
requires changing the frequency of usage of 46%, 45% required a dose reduction,
7% dosage adjustment is necessary, but not identified the recommended dose, and
antibiotics of 2% which needs to be eliminated. Profile of subjects based on LFG,
in phase 1 by 22% from 591 case, stage 2 by 37%, 3A% 20 stage, 3B on stage by
13%. As for stage 4 and 5 shows the percentage below 10% of 591 cases.Keyword : antibiotic, geriatri, Glomerular Filtration Rate (GFR), and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang Pasien geriatri merupakan kelompok pasien yang telah berumur 60 tahun
ke atas (Kurtal et al., 2008). Perubahan paling berarti dalam usia lanjut ialah
berkurangnya fungsi ginjal dan menurunnya creatinin clearance, walaupun tidak
terdapat penyakit ginjal atau kadar kreatininnya normal. Hal ini menyebabkan
ekskresi obat sering berkurang, dengan akibat perpanjangan atau intensitas
kerjanya (Darmansjah, 2006).Kurtal et al., 2008 mengemukakan bahwa pasien kelompok geriatri akan
mengalami penurunan fungsi ginjal dimana nilai Glomerular Filtration Rate
2
(LFG) kurang dari 60 ml/min/1,73 m . LFG merupakan parameter terbaik untuk
mengukur fungsi ginjal dan mengetahui seberapa parah penurunan fungsi ginjal
(Dipiro,2008). Adapun 52% pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG perlu
adanya penyesuain dosis obat (Kurtal et al., 2008). Perhitungan LFG
menggunakan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) karena
menurut Hermsen, Maiefski, Florescu, Qiu, and Rupp (2009) formula MDRD
2
lebih akurat untuk menghitung LFG yang kurang dari 60 ml/min/1,73 m
dibandingkan dengan formula Cockcroft-Gault (CG).Penggunaan obat antibiotika pada lanjut usia perlu diperhatikan terkait
ekskresinya yang melalui ginjal. Sehingga pemberian antibiotik harus disesuaikan
dengan kondisi organ ginjal dari pasien geriatri. Pemberian dosis yang sesuai
kesalahan dosis yang berakibat pada tidak tercapainya efek dari obat ataupun
berakibat pada efek toksik pada ginjal yang memungkinkan terjadinya kerusakan
ginjal (Anonim,2009a) Pemilihan rumah sakit sebagai tempat penelitian di Kabupaten Slemandilakukan dengan melihat BOR (Bed Occupancy Rate) yang lebih dari 50% dan
melihat letak rumah sakit yang tidak berpusat pada satu lingkup daerah saja.
Penelitian dilakukan di empat rumah sakit besar di kabupaten Sleman yaitu RSUD
Sleman, RSUP dr.Sardjito, Rumah Sakit Panti Rini, dan Rumah Sakit Panti
Nugroho.Penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran secara jelas
mengenai ada tidaknya pengobatan obat antibiotik yang tidak sesuai pada pasien
geriatri dengan melihat nilai laju filtrasi glomerulusnya khususnya di Kabupaten
Sleman. Karena jika terdapat ketidaksesuaian pengobatan, dapat menyebabkan
terjadinya penurunan fungsi ginjal sampai kerusakan ginjal kronik sehingga
derajat kesehatan masyarakat pun akan mengalami penurunan.1. Perumusan Masalah
a) Seperti apakah profil laju filtrasi glomerolus pasien geriatri yang berdasarkan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di Rumah Sakit Kabupaten Sleman periode 2009 meliputi jenis kelamin dan umur?
b) Berapa banyak pasien geriatri yang mengalami penurunan laju filtrasi
antibiotik yang tidak sesuai di Rumah Sakit Kabupaten Sleman periode 2009? c) Seperti apakah dosis dan jenis antibiotik yang diberikan pada pasien geriatri dengan perbandingan nilai LFG menggunakan formula MDRD
yang tidak sesuai di Rumah Sakit Kabupaten Sleman periode 2009?
2. Keaslian Penelitian
Beberapa penelitian yang berhubungan dengan pengobatan obat antibiotik terhadap penurunan laju filtrasi glomerolus yang pernah dilakukan, antara lain: a) Modified Diet in Renal Disease Method Overestimaters Renal Fuction in
Selected Elderly Patients (Roberts, Ibsen, Schioier, 2009). Metode penelitian ini adalah membandingkan MDRD dan Cockcroft-Gault (CG) menggunakan nilai gentamisin clearance pada pasien lansia.
b) Calculation of the Estimated Creatinine Clearance in Avoiding Drug Dosing Errors in the Older Patient (Hu, Kai-Ting,Matayoshi,Amy, Stevenson,dan Frazier,2001). Metode penelitiannya retrospektif dengan subyek uji pasien dengan umur lebih dari 80 tahun yang kemudian dihitung GFR dengan CG dan dibandingkan dengan dosis pemberian obat yang perlu disesuaikan.
c) Comparison of the Modification of Diet Renal Disease and Cockcroft- Gault equations for dosing antimicrobials (Hermsen, Maiefski, Florescu, Qiu, Rupp, 2009). Design penelitian ini yaitu restrospektif cohort dengan mendapat pengobatan antimikrobia yang kemudian dibandingan nilai GFR nya berdasarkan MDRD dan CG. Kesimpulan yang didapat MDRD GFR lebih tepat dibandingkan GFR CG pada pasien penyakit ginjal akut maupun kronis.
Berdasarkan informasi yang diperoleh penulis, penelitian mengenai
“Analisis Pengobatan Antibiotik Pada Geriatri Berdasarkan Laju Filtrasi
Glomerolus dengan Formula Modification of Diet in Renal Disease di Rumah
Sakit Kabupaten Sleman Periode 2009” belum pernah dilakukan.3. Manfaat
Secara praktis hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi untuk
pengambilan keputusan oleh tenaga kesehatan dalam mempraktekkan pelayanan
kepada masyarakat salah satunya dalam mencegah terjadinya pengobatan obat
antibiotik yang tidak sesuai terhadap pasien geriatri yang mengalami penurunan
laju filtrasi glomerulus.B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Mengevaluasi peresepan obat Antibiotik pada pasien geriatri berdasarkan
nilai Glomerular Filtration Rate (GFR) yang dihitung dengan formula
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di Rumah Sakit Kabupaten
Sleman Periode 2009.2. Tujuan khusus
a) Mengetahui profil pasien geriatri yang mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan formula MDRD di Rumah Sakit Kabupaten Sleman periode 2009 meliputi jenis kelamin dan umur.
b) Mengetahui jumlah pasien geriatri yang mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan formula MDRD yang mendapatkan pengobatan obat antibiotik yang tidak sesuai di Rumah Sakit Kabupaten Sleman periode 2009.
c) Mengetahui dosis dan jenis antibiotik yang perlu disesuaikan pada pasien geriatri dengan perbandingan nilai LFG menggunakan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di Rumah Sakit Kabupaten Sleman periode 2009
BAB II
PENELAAHAN PUSTAKA A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Normal Gambar1. Letak ginjal dalam tubuh (Patel,2009) Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, terutama di daerahlumbal, di sebelah kanan dan kiri tulang belakang. Ginjal memiliki satuan unit
fungsional yaitu nefron yang jumlahnya kurang lebih 1.000.000 dalam setiap
ginjal. Setiap nefron terdiri dari berkas kapiler (glomerulus atau badan malpighi),
tubulus proximal, tubulus distal, serta tubulus kolektivus (Setiadi, 2007).Glomerulus merupakan arteriola aferen yang membentuk simpul di dalam
badan Malpighi. Arteriola aferen merupakan bercabangan dari arteri renalis yang
berada dalam ginjal. Arteri renalis adalah pembuluh darah pada ginjal yang
berfungsi membawa darah murni dari aorta abdominalis ke ginjal (Setiadi, 2007).
Ginjal menyaring sebagian besar kreatinin dan membuangnya dalam urin.
Kreatinin adalah produk katabolisme dari keratin fosfat yang ada di dalam otot.
Hasil katabolisme tersebut memiliki nilai yang konstan dalam tiap individu setiap
harinya. Kreatinin sangat bergantung dari massa otot. Biosintesis kreatin sendiri
juga berasal dari glisin, arginin, dan metionin. Sintesis kreatin diselesaikan lewat
reaksi metilasi guanidoasetat oleh senyawa S-adenosilmetionin di hati.Kreatinin dikeluarkan peredarannya dari darah oleh ginjal. Hampir tidak
ada sama sekali reabsorpsi kreatinin yang dilakukan ginjal. Jika filtrasi yang
dilakukan glomerulus berkurang maka kadarnya di darah akan tinggi
(Dugdale,2009).B. Geriatri
Menurut WHO, pembagian terhadap populasi usia meliputi tiga tingkatan, yaitu a) lansia (elderly) dengan kisaran umum 60-75 tahun,
b) tua (old) 75-90 tahun
c) sangat tua (very old) dengan kisaran umur > dari 90 tahun Penuaan selalu menyebabkan berbagai perubahan fisiologis yang dapat
merubah proses absorbsi, distribusi, ikatan protein, metabolisme, dan ekskresi
obat sehingga terapi obat yang optimal pada usia lanjut sangat perlu
memperhatikan perubahan-perubahan ini. Dampak lain adanya penurunan
berbagai kemampuan dan fungsi tubuh tersebut adalah pasien geriatri rentan
terhadap berbagai macam penyakit dan problem yang berkaitan dengan terapi obat
(Walker dan Edwards, 2003).C. Perubahan Fungsi Ginjal pada Lansia
Gambar 2. Anatomi ginjal
(Anonim,2009b)
Pada studi kasus dari McLachlan dan Wasserman tentang panjang, luasdan kemampuan untuk berkembang dari ginjal, mereka menemukan bahwa
panjang ginjal berkurang 0,5 cm per dekade setelah mencapai usia 50 tahun.
Dengan bertambahnya usia, banyak jaringan yang hilang dari korteks ginjal,
glomerulus dan tubulus. Jumlah total glomerulus berkurang 30-40% pada usia 80
tahun, dan permukaan glomerulus berkurang secara progresif setelah 40 tahun,
dan yang terpenting adalah terjadi penambahan jumlah jaringan sklerotik. Pada
usia muda jumlah glomerulus sklerotik kurang dari 1%, persentase ini akan
meningkat 10-30% pada saat usia 80 tahun (Hadimartono, 1990).Terdapat beberapa perubahan pada pembuluh darah ginjal pada lansia.
Pada korteks ginjal, arteri aferen dan eferen cenderung untuk atrofi yang berarti
terjadi pengurangan jumlah darah yang terdapat di glomerulus. Jadi ketika aliran
darah di korteks berkurang, aliran di jukstaglomerular akan meningkat. Ini
berpengaruh pada konsentrasi urin yang berkurang pada usia lanjut akibat
gangguan pengaturan sistem keseimbangan (Hadimartono, 1990).D. Glomerular Filtration Rate (GFR)
Glomerulus merupakan gulungan pembuluh darah kapiler yang berada di
dalam sebuah kapsul sirkuler, yang disebut kapsula Bowman (McCance, 2002).
Secara bersamaan, glomerulus dan kapsula Bowman disebut dengan korpuskulum
renalis. Ginjal manusia memiliki sekitar satu juta glomerulus di dalamnya.
Glomerulus terdiri atas tiga tipe sel intrinsik: sel endotel kapiler, sel epitel yang
dipisahkan dari sel endotel oleh membrana basalis glomerular, serta sel mesangial
(SIUC, 2007).Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah volume cairan (fluida) yang disaring
dari kapiler glomerulus ginjal ke dalam kapsul Bowman per satuan waktu.
Sedangkan creatinin clearance rate (CCR atau CrCl) adalah volume plasma darah
yang dibersihkan dari kreatinin per satuan waktu. CCR merupakan nilai yang
dapat digunakan sebagai pembanding nilai LFG atau menghitung nilai LFG. Laju
Filtasi Glomerolus (LFG) ini biasanya dicatat dalam satuan volume per waktu,
misalnya mL/menit. (National Kidney Foundation, 2000).Ada beberapa teknik yang berbeda yang digunakan untuk menghitung atau
memperkirakan laju filtrasi glomerulus (LFG), antara lain dengan formula
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Cockcroft-Gault (CG).
Perhitungan LFG dengan formula Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) membutuhkan data serum kreatinin, umur, suku bangsa, dan jenis
kelamin sedangkan dengan metode Cockcroft-Gault (CG) membutuhkan data
berat badan, serum kreatinin, umur, dan jenis kelamin (Johnson,2005).Metode pengukuran LFG seperti MDRD dan Cockcroft-Gault tidak
didapatkan hubungan linier antara nilai serum kreatinin dan nilai LFG. Dimana
pasien dengan nilai kreatinin normal belum tentu mempunyai nilai LFG yang
normal pula. Hal ini menyebabkan banyaknya pasien geriatri yang terlambat
terdeteksi bahwa mereka sebenarnya telah mengalami penurunan fungsi ginjal
(Johnson,2005).2 Nilai LFG pada individu dewasa mendekati 120-130 mL/min/1.73 m dan
akan menurun seiring dengan meningkatnya usia. Penurunan LFG merupakan
tanda awal dari gagal ginjal, oleh karena itu nilai LFG digunakan untuk
mendiagnosa dan menentukan kriteria dari penyakit ginjal kronis (National
Kidney Foundation, 2010).
Faktor yang mempengaruhi laju filtrasi glomerulus (LFG) antara lain
a. tekanan arteri Apabila tekanan arteri meningkat maka tekanan dalam glomerolus juga meningkat sehingga LFG meningkat.
b. efek konstriksi arteriol aferen Konstriksi arteriol aferen akan menurunkan laju aliran darah maka menurunkan tekanan glomerolus sehingga LFG menurun.
c. efek konstriksi arteri eferen Konstriksi arteri eferen akan meningkatkan hambatan pada aliran darah yang keluar dari glomerolus sehingga akan meningkatkan LFG. Tetapi jika konstriksi terlalu besar sehingga aliran darah menjadi sangat terhalang justru d. efek aliran darah glomerolus atas laju filtrasi glomerolus (LFG) Saat arteri aferen dan eferen berkontraksi maka jumlah darah yang mengalir ke dalam glomerolus tiap menitnya akan berkurang sehingga tekanan koloid osmotik plasma dalam glomerolus akan meningkat. Hal ini akan menyebabkan LFG menurun meskipun tekanan glomerolus tinggi.
(Setiadi, 2007)
E. Perubahan Laju Filtrasi Glomerulus pada Lanjut Usia
Volume total cairan yang tersaring oleh glomerulus sekitar 180 L/hari,
atau 120 mL/menit. Jumlah filtrasi plasma per satuan waktu disebut dengan
glomerular filtration rate (GFR), dan berbanding langsung dengan tekanan
perfusi pada kapiler glomerulus. Faktor-faktor yang menentukan GFR berkaitan
langsung dengan tekanan yang mendorong atau melawan filtrasi. Perubahan pada
resistensi arteriol aferen maupun eferen akan menyebabkan perubahan pada
tekanan hidrostatik kapiler serta GFR. Vasokonstriksi pada salah satu arteriol
memiliki efek berlawanan pada tekanan glomerular. Contohnya, apabila arteriol
aferen berkonstriksi maka aliran darah akan berkurang sehingga ada penurunan
tekanan glomerular. Hal ini akan kemudian menurunkan GFR sehingga cairan
tubuh terjaga.Obstruksi pada aliran keluar urin akan menimbulkan peningkatan tekanan
secara retrograde pada kapsula Bowman yang akan menurunkan GFR.
Kehilangan cairan yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan onkotik kapiler
tekanan dengan adanya perubahan permeabilitas kapiler serta luas permukaan
untuk filtrasi (McCance, 2002).
Tabel I. Tahap Chronic Kidney Disease (CKD) Berdasarkan GFR
(Knott, 2010) Tahap GlomerularFiltration Rate dengan luas permukaan tubuh
2 Deskripsi Manajemen
1.73m
I 90+ Fungsi renal normal (tetapi urinalisis dan struktur abnormal atau faktor genetik mengindikasikan penyakit ginjal)
Observasi dan mengkontrol tekanan darah
II 60-89 Fungsi renal sedikit menurun (CKD tahap 2 tidak dapat didiagnosa dari GFR saja tapi juga membutuhkan urinalisis dan struktur abnormal atau faktor genetik mengindikasikan penyakit ginjal) Observasi dan mengkontrol tekanan darah dan risiko kardiovaskular
IIIa 45-59 Fungsi renal menurun dalam tahap moderat, dengan atau tanpa tanda kerusakan ginjal lainnya
Observasi dan mengkontrol tekanan darah dan risiko kardiovaskular
IIIb 30-44 Fungsi renal menurun dalam tahap moderat, dengan atau tanpa tanda kerusakan ginjal lainnya
Observasi dan mengkontrol tekanan darah dan risiko kardiovaskular
IV 15-29 Penurunan fungsi renal yang berat Memikirkan rencana untuk mengatasi gagal ginjal tahap akhir
V <15 Gagal ginjal tahap akhir Transplantasi atau
dialisisF. Obat Antibiotik
Antibiotika merupakan obat anti-infeksi, yang bekerja melawan kehidupan
mikroorganisme jahat dalam tubuh. Obat ini juga dikenal sebagai antimikrobia.
Obat-obatan antibiotik dapat berupa antibakteri contohnya gentamisin, antivirus
(misalnya asiklovir), antifungi (misalnya flukonazol), antiprotozoa (misalnya
metronidazol), atau antihelmintes misalnya mebendazol.Antibiotik bekerja dengan menghentikan pembelahan sel (bakteriostat),
atau dengan membunuh mikroorganisme secara langsung (bakterisida). Sel yang
paling rentan terhadap efek bakteriostat dan bakterisida adalah sel yang membelah
dengan cepat. Agar obat antimikroba efektif, obat tersebut harus dalam
konsentrasi yang cukup di dalam aliran darah seseorang, dan begitu juga dalam
cairan interstisial.Antibiotik spektrum luas adalah antibiotik yang efektif melawan berbagai
mikroorganisme berbeda, seperti kokus dan basilus. Antibiotik spektrum luas
dapat dimungkinkan melawan kelompok bakteri Gram positif maupaun Gram
negatif. Antibiotik spektrum sempit sangat efektif melawan mikroorganisme
spesifik (Brooker, 2005).Prinsip-prinsip dasar pemakaian antibiotika pada usia lanjut tidak berbeda
dengan kelompok usia lainnya sehingga perlu diwaspadai dalam pemakaian
antibiotika golongan aminoglikosida dan laktam, yang ekskresi utamanya melalui
ginjal. Penurunan fungsi ginjal karena usia lanjut akan mempengaruhi eliminasi
antibiotika tersebut, di mana waktu paruh obat menjadi lebih panjang (waktu
lipat) dan memberi efek toksik pada ginjal (nefrotoksik), maupun organ lain
(misalnya ototoksisitas) (Anonim,2009a).G. Penyesuaian Dosis Pada Geriatri
Perubahan respon pasien geriatri disebabkan oleh banyak faktor, antara lain : 1. penurunan fungsi ginjal (filtrasi glomerulus dan sekresi tubuli) merupakan faktor farmakokinetik yang terpenting. Penurunan glomerulus sekitar 30% pada usia 65 tahun. Perubahan farmakokinetik lainnya adalah penurunan kapasitas metabolisme beberapa obat, berkurangnya kadar albumin plasma (sehingga dapat meningkatkan kadar obat bebas) pengurangan berat badan dari cairan tubuh, serta penambahan lemak tubuh (sehingga dapat mengubah distribusi obat) dan berkurangnya absorbsi aktif. Hasil dari semua perubahan ini adalah kadar obat yang lebih tinggi dan bertahan lebih lama dalam darah dan jaringan. Waktu paruh obat dapat meningkat sampai 50%. 2. perubahan faktor farmakodinamik, yaitu peningkatan sensitivitas reseptor, terutama reseptor di otak (terhadap obat-obat bekerja sentral) dan penurunan mekanisme homeostatik kardiovaskuler 3. adanya berbagai penyakit pada usia lanjut, yang menyebabkan pasien mendapatkan banyak obat sehingga meningkatkan adanya interaksi obat.
(Setiawati dan Muchtar, 2007) Oleh karena itu, dalam memberikan terapi pada pasien geriatri harus
memperhatikan prinsip penggunaan obat yaitu: memberikan obat yang benar-
dan sediaan obat yang mudah ditelan untuk memelihara kepatuhan pasien,
memilih obat yang memberikan rasio manfaat paling menguntungkan bagi pasien
usia lanjut dan tidak berinteraksi dengan obat lain atau pada penyakit lain pada
pasien yang bersangkutan, serta memulai pengobatan dengan dosis separuh lebih
sedikit dari dosis dewasa (Setiawati dan Muchtar, 2007).Dosis obat disesuaikan dengan respon klinik pasien, dan bila perlu dengan
memonitor kadar obat dalam plasma darah pasien. Dosis pemeliharaan yang tepat
pada umumnya lebih rendah dari dewasa. Memeriksa secara berkala semua obat
yang dimakan pasien dan hentikan bila diperlukan. Pada pasien dengan gangguan
ginjal serius dapat dilakukan penyesuaian regimen dosis pemeliharaan dengan
cara: besar dosis perkali tetap tetapi frekuensi dosis diperpanjang, frekuensi dosis
tetap besar dosis per kali diperkecil, atau gabungan keduanya, yaitu dosis per kali
diperkecil dan frekuensi diperpanjang (Setiawati dan Muchtar, 2007).H. Penyesuaian Dosis Antibiotik berdasarkan nilai LFG
Prinsip-prinsip dasar pemakaian antibiotika pada usia lanjut tidak berbeda
dengan kelompok usia lainnya. Sehingga perlu diwaspadai dalam pemakaian
antibiotika golongan aminoglikosida dan laktam, yang ekskresi utamanya melalui
ginjal. Penurunan fungsi ginjal karena usia lanjut akan mempengaruhi eliminasi
antibiotika tersebut, di mana waktu paruh obat menjadi lebih panjang (waktu
paruh gentamisin, kanamisin, dan netilmisin dapat meningkat sampai dua kali
lipat) dan memberi efek toksik pada ginjal (nefrotoksik), maupun organ lain
Sejauh ini, 10-20% pasien yang menggunakan antibotik golongan aminoglikosida paling dapat menyebabkan gagal ginjal.
Aminoglikosida mempunyai potensi ketoksikan langsung terhadap
gangguan kapasitas dari lisosom. Akumulasi obat Antibiotik berupa fosfolipid
akan menyebabkan kelebihan muatan pada lisosom, sehingga lisosom menjadi
tidak stabil dan mudah hancur. Bersamaan dengan hancurnya lisosom akan
melepaskan asam hidrolases dan aminoglikosida dengan konsentrasi tinggi, yang
akan merubah struktur dan fungsi sel.