ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN IDENTITAS INDONESIA

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN IDENTITAS PASIEN PADA
FORMULIR LEMBAR MASUK DAN KELUAR PASIEN RAWAT
INAP RUANG E2 GUNA MENUNJANG MUTU REKAM
MEDIS DI RSUD CIBABAT CIMAHI
ANALYSIS COMPLETENESS OF THE CHARGING IDENTITY THE
PATIENT ON THE SHEET IN AND OUT INPATIENT
DEPARTEMENT ROOM E2 TO SUPPORT THE
QUALITY OF MEDICAL RECORD
AT RSUD CIBABAT CIMAHI

TUGAS AKHIR
Diaujukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat dalam Menyelesaikan Pendidikan
Program Diploma III Gelar Ahli Madya Program Studi Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan di Politeknik TEDC Bandung

Oleh :
Nur Asmatul Zahra
RM 135043

POGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
POLITEKNIK TEDC BANDUNG

2016

PERNYATAAN KEASLIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

: Nur Asmatul Zahra

NIM

: RM 135043

Program

: D-III (Diploma Tiga)

Program Studi

: Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Saya menyatakan bahwa tugas akhir yang berjudul “Analisis Kelengkapan
Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk Dan Keluar Rawat Inap Ruang
E2 Guna Menunjang Mutu Rekam Medis Di RSUD Cibabat Cimahi” ini
sepenuhnya karya saya sendiri. Tidak ada bagian didalamnya yang merupakan
plagiat dari karya orang lain dan saya tidak melakukan penjiplakan atau
pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang
berlaku dalam masyarakat.
Atas pernyataan ini, saya siap menanggung resiko yang diberikan kepada saya
apabila dikemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap keaslian karya
saya ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak terpaksa.
Bandung, 3 September 2016
Yang membuat pernyataan

Nur Asmatul Zahra

i

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Judul Tugas Akhir

: Analisis Kelengkapan Pengisian Identitas
Pasien Pada Lembaran Masuk Dan Keluar
Rawat Inap Ruang E2 Guna Menunjang
Mutu Rekam Medis Di RSUD Cibabat
Cimahi

Penulis

: Nur Asmatul Zahra

NIM

: RM135043

Program Pendidikan

: Diploma III

Program Studi

: Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Diterima dan Disetujui Untuk Dipertahankan
Dalam Ujian Sidang
Pembimbing,

Yeti Suryati, S.Kep, Ners, S.Pd, M.MPd
NIDN 0415125202
Mengetahui,
Ketua Progam Studi
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Dra. Srimara, THT, B.Sc., M.Mpd, M.Mkes
NUPN 9904002116

ii

LEMBAR PENGESAHAN

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN IDENTITAS PASIEN PADA
FORMULIR LEMBAR MASUK DAN KELUAR PASIEN RAWAT
INAP RUANG E2 GUNA MENUNJANG MUTU REKAM
MEDIS DI RSUD CIBABAT CIMAHI
Tugas Akhir telah disahkan dan diajukan untuk memenuhi salah satu syarat dalam
menyelesaikan Pendidikan Ahli Madya Program Studi Rekam Medis
Dan Informasi Kesehatan Politeknik TEDC Bandung

Bandung, 19 Agustus 2016
Menyetujui,
Penguji I,

Penguji II,

Dra. Srimara THT, B.Sc.,MM.Pd M.Kes
NUPN. 9904002116

Mamay Syani S.ST, M.Kom
NIDN. 0406028901

Ketua Program Studi

Pembimbing,

Dra. Srimara THT, B.Sc.,MM.Pd M.Kes
NUPN. 9904002116

Yeti Suryati, S.Kep Ners, S.Pd.,M.MPd
NIDN. 04-0809-6503

Mengetahui,
Pembantu Direktur I,

iii

Dendin Supriadi, S.Pd., M.T.
NIDN. 04-180267-01
MOTO DAN PERSEMBAHAN
Sesungguhnya setelah kesulitan itu ada kemudahan, makan
apabila kamu telah selesai (dari suatu urusan) kerjakanlah

dengan sungguh-sungguh (urusan) yang lain (Q.S. Al Insyiroh 67)

Tetaplah rendah hati seberapapun tinggi kedudukan kita
Tetaplah percaya diri seberapapun kekurangan kita
Karena kita hadir tidak membawa apa-apa dan kembali juga
tidak membawa apa-apa
Hanya pahala kebajikan atau dosa kejahatan yang dapat kita
bawa (Zahra)

No pain No gain (Bersakit-sakit dahulu,
bersenang-senang kemudian)
Karya kecil ini kupersempahkan untuk :
♥ Bapak & Mamaku Tercinta
♥ Kelima Adik kandungku
♥ Nenek & Kakekku
♥ Orang yang memotivasiku (fkacu,ebi,mirra)
♥ Almamaterku

iv

ABSTRAK
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN IDENTITAS PASIEN PADA
FORMULIR LEMBAR MASUK DAN KELUAR PASIEN RAWAT
INAP RUANG E2 GUNA MENUNJANG MUTU REKAM
MEDIS DI RSUD CIBABAT CIMAHI
5 Bab, 49 Halaman, 5 Tabel, 3 Gambar, 10 Lampiran
Berdasarkan hasil studi pendahuluan penulis mengambil 58 berkas rekam
medis rawat inap pada bulan Desember 2015 dengan tingkat kesalahan, ditemukan
36 (62,07%) berkas rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap dan 22
(37,93%) berkas rekam medis terisi lengkap pada formulir lembar masuk dan
keluar.
Tujuan penelitian : Untuk mengetahui Standar Operasional Prosedur (SOP)
pelaksanaan pengisian identitas pasien pada berkas rekam medis rawat inap;
Untuk mengetahui bagaimana mutu kelengkapan pengisian identitas pasien rawat
inap pasien bedah;
Hasil penelitian pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar,
dari 73 sampel yang diteliti pada Triwulan I tahun 2016, angka ketidaklengkapan
per item sebesar 42% dan angka kelengkapan per item sebesar 58% hal ini
menunjukan bahwa kelengkapan pengisian identitas pasien pada lembaran masuk
dan keluar pasien bedah masih kurang bermutu.. Adapun saran yang dapat

diberikan adalah sebagai berikut : Sebaiknya setiap petugas pendaftaran dalam
mengisi identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar harus sesuai dengan
SOP; Sebelum berkas rekam medis di kembalikan ke penyimpanan alangkah
baiknya petugas rekam medis harus mengecek kelengkapan tiap rekam medis.
Kata Kunci : Rekam Medis, Rawat Inap, Lembaran Masuk dan Keluar, Identitas

v

ABSTRACT
ANALYSIS COMPLETENESS OF THE CHARGING IDENTITY THE
PATIENT ON THE SHEET IN AND OUT INPATIENT
DEPARTEMENT ROOM E2 TO SUPPORT THE
QUALITY OF MEDICAL RECORD
AT RSUD CIBABAT CIMAHI
5 Chapter, 49 Pages, 5Table, 3 Figure, 10 Attachment
Based on the preliminary results of the study authors took 58 inpatient medical
record file in December 2015, with levels of errors, found 36 (62,07%) medical
record file that is not filled with complete and 22 (37,93%) files loaded complete
medical record on the form sheet in and out.
Research objectives to know the standard Operational Procedure (SOP)

implementation of charging the identity of patients on inpatient medical record
file. To find out how the quality completeness charging identity the patient's
inpatient surgery.
The research method used is descriptive method with the use of quantitative
analysis.
Results of charging the identity of patients on the sheet in and out, showed there
is still unallocated patient identity in full on the sheet in and out. Of the 73
samples examined at Quarterly I year 2016, figures incomplete per item of 42%
and the number of completeness per item of 58% of these things indicate that the
patient's identity is charging on the completeness of the sheet in and out patient
surgery are still patchy. Incompleteness causes factor i.e. the lack of precision in
identifying the charging officer conducted a patient on the sheet in and out.
As for the advice that can be given are as follows: Should any registration officer
in filling out the patient's identity on the sheet in and out must be in accordance
with the SOP; Should preferably be before the medical record file in restore
storage it will be good medical record officers must check the completeness of
each medical record.
Keywords: medical record, inpatient, the sheet in and out, Identity

vi

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala
yang telah melimpahkan rahmat dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan Proposal Tugas Akhir yang berjudul “Analisis Kelengkapan
Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk Dan Keluar Rawat Inap Ruang
E2 Guna Menunjang Mutu Rekam Medis Di RSUD Cibabat Cimahi” tepat pada
waktunya. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada baginda Rasulullah
Muhammad Salllallahu Alaihi Wassalam beserta para keluarganya, para
sahabatnya, hingga kepada umatnya hingga akhir zaman, Aamiin.
Penyusunan Laporan Tugas Akhir ini diajukan untuk memenuhi salah satu
syarat dalam menyelesaikan pendidikan Program Diploma III gelar Ahli Madya
Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Politeknik TEDC
Bandung. Pada kesempatan ini, penulis hendak menyampaikan terima kasih
kepada semua pihak yang telah memberikan dukungan dalam penulisan Proposal
Tugas Akhir ini, terutama kepada :
1. Drs. R. Ginting, M. Ed., selaku Pembina Yayasan Daya Juang Bangsa, yang
telah

memberikan

fasilitas

pembelajaran

terhadap

kemajuan

dan

perkembangan Politeknik TEDC Bandung.
2. Drs. Sueb, M.Si, M.MPd.,Selaku Direktur Politeknik TEDC Bandung, yang
telah memberikan kebijakan-kebijakan didalam proses pembelajaran di
Politeknik TEDC Bandung.
3. Dendin Supriadi, S.Pd.,MT selaku Pembantu Direktur I Bidang Akademik,
yang telah membantu Direktur dalam memberikan kebijakan di Politeknik
TEDC Bandung.
4. Dra. Srimara, THT. BSc. M.MPd, MMKes, Selaku Ketua Program Studi
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik TEDC Bandung, yang
telah memberikan dorongan dan motivasi dalam menyelesaikan Tugas Akhir.

vii

5. Yeti Suryati, S.Kep, Ners, S.Pd, M.MPd., selaku dosen pembimbing, yang
telah meluangkan waktunya untuk mendidik dan memberikan bimbingan
dalam pembuatan Proposal Tugas Akhir ini.
6. Dedi Suryadi, SKM., selaku kepala Instalasi Rekam Medis RSUD Cibabat
Cimahi, yang telah mengizinkan penulis untuk melakukan studi pendahuluan
di Instalasi Rekam Medis RSUD Cibabat Cimahi.
7. Dosen-dosen dan staff pengajar D III Politeknik TEDC Bandung yang telah
mendidik kami selama belajar di Politeknik TEDC Bandung.
8. Orangtua atas jasa-jasanya, kesabaran, Do’a, dan tidak pernah lelah dalam
mendidik dan memberikan cinta yang tulus dan ikhlas kepada penulis
semenjak kecil.
9. Saudara-saudara tercinta yang telah banyak memberikan dorongan, semangat,
kasih sayang dan bantuan secara moril maupun materiil demi lancarnya
penulisan Tugas Akhir ini.
10. Teman-teman seperjuangan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
khususnya kelas kendari 2013.
11. Semua pihak terutama Sahabat yang setiap saat selalu membantu penulis
dalam menyelesaikan penyusunan Tugas Akhir ini .
Semoga Allah Subhanahu Wa Ta’ala memberikan balasan yang berlipat
gandanya kepada semuanya. Demi perbaikan selanjutnya, saran dan kritik yang
membangun akan penulis terima dengan senang hati. Akhirnya, hanya kepada
Allah Subhanahu Wa Ta’ala penulis serahkan segalanya mudah-mudahan dapat
bermanfaat, Aamiin.
Bandung, 3 September 2016

Nur Asmatul Zahra

viii

DAFTAR ISI

PERNYATAAN KEASLIAN..................................................................................i
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING..........................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................iii
MOTO DAN PERSEMBAHAN............................................................................iv
ABSTRAK...............................................................................................................v
ABSTRACT..............................................................................................................vi
KATA PENGANTAR...........................................................................................vii
DAFTAR ISI...........................................................................................................ix
DAFTAR TABEL..................................................................................................xii
DAFTAR GAMBAR............................................................................................xiii
DAFTAR LAMPIRAN.........................................................................................xiv
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Rumusan Masalah.........................................................................................3
C. Tujuan Penelitian..........................................................................................4
D. Batasan Masalah...........................................................................................4
E. Manfaat Penelitian........................................................................................5
F. Lokasi dan Waktu Penelitian........................................................................5
G. Sistematika Penulisan...................................................................................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................8
A. Konsep Kelengkapan Rekam Medis.............................................................8
1.

Pengertian Kelengkapan Rekam Medis...................................................8

2.

Syarat Rekam Medis Yang Baik Dan Berkualitas..................................8

3.

Pertanggung Jawaban Pengisian Rekam Medis......................................8

4.

Ketentuan Pengisian Rekam Medis.........................................................9

5.

Ketentuan Kelengkapan Rekam Medis...................................................9

6.

Formulir Rekam Medis Rawat Inap......................................................10

7.

Standar operasional Prosedur (SOP) Pengisian Rekam Medis RSUD
Cibabat...................................................................................................12

ix

8.

Analisis Kuantitatif................................................................................13

B. Konsep Mutu Rekam Medis.......................................................................14
1.

Pengertian Mutu....................................................................................14

2.

Mutu Rekam Medis...............................................................................14

3.

Indikator Mutu Rekam Medis...............................................................15

4.

Analisis Mutu Rekam Medis.................................................................15

C. Konsep Rekam Medis.................................................................................16
1.

Pengertian Rekam Medis.......................................................................16

2.

Dasar Hukum Penyelenggara Rekam Medis.........................................16

3.

Tujuan Rekam Medis............................................................................17

4.

Kegunaan Rekam Medis........................................................................17

5.

Manfaat Rekam Medis..........................................................................18

6.

Nilai Guna Rekam Medis......................................................................18

7.

Jenis Dan Isi Rekam Medis...................................................................19

8.

Kepemilikan Rekam Medis...................................................................21

9.

Ketentuan Pengisian Rekam Medis.......................................................21

10. Kegiatan Rekam Medis.........................................................................21
D. Konsep Rumah Sakit...................................................................................23
1.

Pengertian Rumah Sakit........................................................................23

2.

Tujuan Rumah Sakit..............................................................................24

BAB III METODOLOGI PENELITIAN..............................................................25
A. Metode Penelitian.......................................................................................25
B. Teknik Pengumpulan Data..........................................................................25
C. Populasi Dan Sampel Penelitian.................................................................26
1.

Populasi.................................................................................................26

2.

Sampel...................................................................................................27

D. Kerangka Berfikir.......................................................................................27
E. Defenisi Operasional Variabel....................................................................29
BAB IV PEMBAHASAN DAN HASIL PENELITIAN.......................................32
A. Gambaran Umum Mengenai RSUD Cibabat Cimahi.................................32
1.

Sejarah RSUD Cibabat Cimahi.............................................................32

2.

Struktur Organisasi RSUD Cibabat Cimahi..........................................34

x

3.

Tugas dan Fungsi RSUD Cibabat Cimahi.............................................34

4.

Visi dan Misi RSUD Cibabat Cimahi...................................................35

5.

Falsafah..................................................................................................35

6.

Motto.....................................................................................................35

7.

Tujuan....................................................................................................36

B. Gambaran umum instalasi rekam medis RSUD Cibabat Cimahi...............36
1.

Struktur organisasi instalasi rekam medis RSUD Cibabat Cimahi.......36

2.

Visi dan Misi.........................................................................................36

3.

Tugas pokok dan fungsi.........................................................................37

4.

Prosedur pengembalian berkas rekam medis rawat inap RSUD Cibabat
Cimahi...................................................................................................37

5.

SDM RSUD Cibabat Cimahi.................................................................38

C. Hasil Penelitian & Pembahasan..................................................................38
1.

Standar Operasional Prosedur (SOP) Kelengkepan Pengisisan Identitas
Pasien rawat inap Pada Lembaran Masuk Dan Keluar di RSUD Cibabat
Cimahi...................................................................................................38

2.

Mutu Kelengkapan Pengisian Identitas pasien pada lembaran masuk
dan keluar berkas rekam medis rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat
Cimahi...................................................................................................43

3.

Faktor Penyebab ketidaklengkapan pengisian identitas pasien pada
lembaran masuk dan keluar...................................................................44

4.

Upaya yang dilakukan oleh unit rekam medis rawat inap RSUD Cibabat
Cimahi untuk mengatasi ketidakkelengkapan berkas rekam medis pada
identitas pasien......................................................................................44

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN................................................................46
A. Kesimpulan.................................................................................................46
B. Saran............................................................................................................47
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................48

xi

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Jadwal Pelaksanaan Penelitian ................................................................6
Tabel 3.1 Definisi Operasional Variabel ...............................................................29
Tabel 4.1 Analisis Kelengkapan Perkomponen Pengisian Identitas Pasien Pada
Lembaran Masuk dan Keluar Pada Instalasi Rawat Inap Ruang E2
di

RSUD

Cibabat

Cimahi ......................................................................39
Tabel 4.2 Mutu Kelengkapan Pengisian Identitas pasien pada lembaran masuk
dan keluar berkas rekam medis rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat
Cimahi ...................................................................................................4
3

xii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Kerangka Berfikir ..............................................................................28
Gambar 4.1 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis
RSUD Cibabat Cimahi .....................................................................36
Gambar 4.2 Grafik Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran
Masuk dan Keluar Rawat Inap Ruang E2 di RSUD Cibabat
Cimahi ..............................................................................................42

xiii

DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN I

Struktur Organisasi RSUD Cibabat Cimahi

LAMPIRAN 2

Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Cibabat
Cimahi

LAMPIRAN 3

Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

LAMPIRAN 4

Alur Pengembalian Berkas Rekam Medis

LAMPIRAN 5

Lembaran Masuk dan Keluar

LAMPIRAN 6

Contoh Lembaran Masuk dan Keluar Tidak Lengkap

LAMPIRAN 7

Hasil Form Checklist Kelengkapan Pengisian Identitas
Pasien Pada Lembaran Masuk dan Keluar Rawat Inap
Pasien Bedah Ruang E2 di RSUD Cibabat Cimahi

LAMPIRAN 8

Daftar Pertanyaan Wawancara

LAMPIRAN 9

Lembar Konsultasi/Kegiatan Pembimbingan

LAMPIRAN 10

Riwayat Hidup

xiv

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan salah satu wujud dari kesejahteraan nasional
dan mempunyai peran yang besar dalam pembangunan sumber daya manusia
yang berkualitas.

Dengan kondisi yang sehat baik jasmani atau rohani,

manusia dapat menjalankan perannya dalam kehidupan sehari-hari. Adapun
pengertian sehat yang tercantum dalam UU No. 36 tahun 2009 tentang
kesehatan, bab 1 ayat (1) berbunyi "kesehatan adalah keadaan sehat baik,
secara fisik,

mental,

spritual maupun sosial dan ekonomis”. Dalam

mewujudkan kesehatan bagi seluruh lapisan masyarakat, dibutuhkan pusatpusat kesehatan yang terpadu dan bermutu dengan sarana dan prasarana
dalam pelayanan kesehatan.
Rumah sakit sebagai salah satu unit kesehatan sangat memerlukan
informasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan, ketepatan dalam
pengambilan keputusan medis dan non medis serta meningkatkan kepuasan
pelanggan.
Menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 Bab 1 Pasal 1 ayat (1)
tentang

rumah

sakit

adalah

institusi

pelayanan

kesehatan

yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap,

rawat jalan dan gawat darurat.

Sebagaimana dimaksud dalam Undang – Undang No. 44 Tahun 2009 Pasal 7
Ayat (1) rumah sakit harus memiliki tenaga tetap yang meliputi tenaga medis
dan penunjang medis, tenaga keperawatan, tenaga kefarmasian, tenaga
manajemen rumah sakit, dan tenaga non kesehatan. Berdasarkan aturan
tersebut salah satu kewajiban rumah sakit adalah menyelenggarakan rekam
medis.
Rekam medis menurut peraturan menteri kesehatan republik indonesia
nomor 269/MENKES/PER/III/2008 bab l pasal 1 ayat (1) adalah berkas yang
berisikan cactatan dan dokumen identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
1

2

tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis
memiliki peranan yang penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit. Perlunya rekam medis di rumah sakit karena sebagian besar
pelayanan yang dilakukan rumah sakit mengacu pada informasi atau sumber
informasi yang ada pada rekam medis.

Hal ini sangat penting untuk

diperhatikan, karena sangat mempengaruhi dalam penyelenggaraan pelayaan
kesehatan kepada pasien harus sesuai dengan pedoman dan prosedur yang ada
di rumah sakit.
Tinggi rendahnya mutu pelayanan kesehatan rumah sakit, antara lain
dapat segera dilihat dengan lengkap tidaknya catatan pengobatan yang
tercantum dalam rekam medis. Layanan kesehatan yang bermutu harus
mampu memberikan informasi yang jelas tentang apa, siapa, kapan, dimana,
dan bagaimana layanan kesehatan itu akan atau telah dilakukan (Pohan,
2007).
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit menyatakan bahwa pada jenis pelayanan rekam medis, indikator
kelengkapan pengisian rekam medis 1x24 jam setelah selesai pelayanan,
dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis 100%.
Salah satu lembaran di rekam medis yang harus berisi informasi
lengkap adalah lembar Masuk dan Keluar. Lembar Masuk dan Keluar adalah
lembaran yang berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan
pasien melalui cara masuk, dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada
pasien keluar. Lembaran ini penting sebagai sumber informasi untuk
mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit (Depkes RI,
1997). Lembar ringkasan masuk dan keluar juga merupakan salah satu lembar
yang tidak dimusnahkan (Budi, 2011). Karena lembar ini disimpan
selamanya, maka kelengkapan pengisian pada lembar ini sangatlah penting.
Untuk memperoleh mutu pelayanan kesehatan yang baik, maka
diperlukan analisis terhadap rekam medis yaitu analisis kuantitatif. Menurut
Gemala R. Hatta tentang kelengkapan dan keakuratan, analisis kuantitatif

3

dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan
yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan, di RSUD Cibabat Cimahi terkait
kelengkapan pengisian formulir lembar masuk dan keluar di ruang E2 (tempat
perawatan rawat inap khusus pasien bedah yang terletak di gedung E lantai
2), masih ada hambatan yang dapat mengurangi kelancaran proses pelayanan
guna menciptakan kualitas pelayanan yang sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (Standart Operating Procedure) yang ada diantaranya
dalam pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar belum
lengkap seperti Nama, Tgl Lahir/Umur, Alamat, Pendidikan, No. Rekam
Medis, Tgl Masuk dirawat, Diagnosa Waktu Masuk, Penanggung Jawab
Penderita, Pengirim Penderita, Identitas Keluarga.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan penulis mengambil 58 berkas
rekam medis rawat inap pada bulan Desember 2015 dengan tingkat
kesalahan, ditemukan 36 (62,07%) berkas rekam medis yang tidak diisi
dengan lengkap dan 22 (37,93%) berkas rekam medis terisi lengkap pada
formulir lembar masuk dan keluar. Rekam medis seharusnya diusahakan
semaksimal dan seoptimal mungkin, salah satunya dari pelayanan rekam
medis khususnya kelengkapan rekam medis baik kelengkapan identitas pasien
pada lembaran masuk dan keluar sehingga akan menghasilkan suatu mutu
rekam medis yang baik.
Berdasarkan hasil identifikasi permasalahan diatas maka penulis
tertarik untuk melakukan penelitian mengenai “Analisis Kelengkapan
Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk Dan Keluar Rawat
Inap Ruang E2 Guna Menunjang Mutu Rekam Medis Di RSUD Cibabat
Cimahi”

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian diatas penulis dapat merumuskan beberapa pertanyaan
sebagai berikut:

4

1. Bagaimana Standar Operasianl Prosedur (SOP) pelaksanan pengisian
identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar berkas rekam medis
pasien rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi?
2. Bagaimana mutu kelengkapan pengisian identitas pasien pada lembaran
masuk dan keluar berkas rekam medis rawat inap RSUD Cibabat
Cimahi?
3. Faktor apa saja yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian identitas
pasien pada lembaran masuk dan keluar pasien rawat inap ruang E2
RSUD Cibabat Cimahi?
4. Upaya apa saja yang dilakukan oleh unit rekam medis rawat inap RSUD
Cibabat Cimahi untuk mengatasi ketidaklengkapan berkas rekam medis
pada identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar?

C. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian sebagai berikut:
1. Untuk mengetahui Standar Operasional Prosedur (SOP) pelaksanan
pengisian identitas pasien pada berkas rekam medis pasien rawat inap
ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi.
2. Untuk mengetahui bagaimana mutu kelengkapan pengisian identitas
pasien pada lembaran masuk dan keluar berkas rekam medis pasien rawat
inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi.
3. Untuk mengetahui faktor apa saja yang menyebabkan ketidaklengkapan
pengisian identitas pasien rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi.
4. Untuk mengetahui upaya apa saja yang dilakukan oleh unit rekam medis
rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi untuk mengatasi
ketidaklengkapan berkas rekam medis khususnya pada identitas pasien.

D. Batasan Masalah
Dari uraian latar belakang masalah diatas, penulis membatasi
permasalahan hanya pada kelengkapan pengisian identitas pasien pada

5

lembaran masuk dan keluar rekam medis pasien rawat inap ruang E2 guna
menunjang mutu rekam medis di RSUD Cibabat Cimahi

E. Manfaat Penelitian
1. Bagi Penulis
Untuk menambah pengetahuan, wawasan dan pengalaman agar
dapat mengetahui kesalahan-kesalahan dalam melengkapi identitas pasien
pada berkas rekam medis.
2. Bagi Rumah Sakit
Dengan adanya penenlitian ini semoga bisa menjadi masukan bagi
rumah sakit untuk mengurangi permasalahan-permasalahan yang ada,
sehingga berguna untuk kedepannya dan agar dapat segera melakukan
perbaikan terhadap pemasalahan yang ada. Agar rekam medis lebih baik
lagi kedepannya.
3. Bagi Akademik
Dengan adanya penelitian ini semoga dapat sebagai bahan referensi
untuk

mahasiswa

selanjutnya,

sehingga

dapat

memberikan

pengembangan ilmu pengetahuan tentang kelengkapan identitas pasien
pada setiap rekam medis.

F. Lokasi dan Waktu Penelitian
1. Lokasi Penelitian
Lokasi penelitian dilaksanakan pada sub instalasi rekam medis
rawat inap RSUD Cibabat Cimahi di Jl. Jendral H. Amir Machmud No.
140 Cimahi, Jawa Barat sampai selesai.

6

2. Waktu Penelitian
Waktu penelitian dimulai tanggal 15 Februari 2016 sampai selesai
Tabel 1.1 Jadwal Pelaksanaan Penelitian
No
1
2
3
4
5

Kegiatan

Feb.

Mar.

Tahun 2016
Apr. Mei Jun.

Jul.

Agu.

Studi
Pendahuluan
Sidang
Proposal
Penelitian
Pengumpulan
Data
Sidang Tugas
Akhir

Sumber : Diolah oleh penulis

G. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan tugas akhir "Analisis Kelengkapan Pengisian
Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk Dan Keluar Pasien Rawat Inap
Ruang E2 Guna Menunjang Mutu Rekam Medis Di RSUD Cibabat Cimahi"
ini terdiri dari:
Bab I Pendahuluan
Pada bab ini menguraikan tentang latar belakang penelitian, rumusan
masalah, batasan masalah, tujuan penelitian, manfaat penelitian, serta
sistematika penulisan.
Bab II Tinjauan Pustaka

7

Pada bab ini penulis menguraikan tentang teori-teori tentang konsep Rumah
Sakit, konsep Rekam Medis, konsep Mutu Rekam medis, dan konsep
kelengkapan rekam medis, serta konsep ketidaklengkapan rekam medis.
Bab III Metode Penelitian
Pada bab ini penulis menguraikan tentang metode penelitian, kerangka
konsep,

defenisi operasional variabel,

populasi dan sampel penelitian,

teknik pengumpulan data, serta lokasi dan waktu penelitian.
Bab IV Pembahasan dan Hasil Penelitian
Pada bab ini mengurai tentang gambaran mengenai rumah sakit, umum
gambaran tentang instalasi rekam medis, visi misi, dan motto rumah sakit,
gambaran rekam medis serta permasalahan yang di temukan dalam
penelitian dan upaya pemecahan masalah.
Bab V Kesimpulan dan Saran
Pada bab ini berisi tentang kesimpulan dan saran dari hasil penelitian yang
dilakukan oleh penulis
Daftar Pustaka
Lembaran ini berisi sumber-sumber yang digunakan sebagai bahan acuan
dalam penulisan karya ilmiah.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Kelengkapan Rekam Medis
1. Pengertian Kelengkapan Rekam Medis
Kelengkapan rekam medis adalah kajian atau telaah yang
dilakukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan
lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, para medis
dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan Direktorat Jendral
pelayanan rekam medik, (1997:7) kelengkapan rekam medis adalah
rekam

medis

yang

berkaitan

dengan

kajian

atau

telaah

isi

pendokumentasien pelayanan atau menilai kelengkapan rekam medis
(Huffman, 1999:22)

2. Syarat Rekam Medis Yang Baik Dan Berkualitas
Menurut Hatta (Sabarguna, 2004:64) untuk mendukung rekam
medis menjadi berguna maka diperlukan rekam medis yang:
a. Lengkap, Meliputi:
1) Informasi yang cukup mengenai pasien
2) Memberikan alasan dalam penetapandiagnosis dan perawatan
3) Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
b. Akurat
c. Terintegrasi (adanya kesinambungan antara data yang satu dengan
yang lainnya).

3. Pertanggung Jawaban Pengisian Rekam Medis
Rumah sakit sebagai salah satu saran pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis. Yang membuat atau pengisian rekam medis adalah Dokter
dan tenaga kesehatan lainnya. Seperti menurut DepKes RI tahun 2006 :

8

9

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter spesialis
yang melayani pasien dirumah sakit
b. Dokter tamu yang merwat dirumah sakit
c. Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik
d. Tenaga perawat dan tenaga medis non perawat yang langsung
melihat di dalam antara lain:

perawat,

petrawat gigi,

bidan,

tenagalaboratorium klinik, Gizi, anestesi, rontgen, rehabilitasi
medik dan sebagainya
e. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran
berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien, maka yang membuat
rekam medis pasien adalah dokter yang ditujuk oleh direktur rumah
sakit
4.

Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan, Menurut (Depkes
RI tahun 2006:45) sebagai berikut :
a. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien, selambat-lambatnya
ddalm waktu 1x24 jam harus ditulis dalm berkas rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokterreltenaga
kesehatan lainya sesuai dengan kewenangan dan di tulis nama
terangnya serta diberiakn tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembibingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter inya.
e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukanya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. Penghapusan
tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

10

5. Ketentuan Kelengkapan Rekam Medis
Menurut undang-undang republik indonesia tentang praktik
kedokteran No. 29 tahun 2004 ayat (1): “setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis".
Menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam
medis :
a. Pasal 2 ayat (1) yang berbunyi:
"Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik"
b. Pasal 3 ayat (2) yang berbunyi:
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya harus memuat:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosa
6) Recana penata laksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan keluar(dischange summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter,

dokter gigi,

atau tenaga

kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan.

6. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir rekam medis rawat inap minimal menurut, (Depkes RI
tahun 2006:46), terdiri dari:
a. Identitas pasien
b. Resume medis

11

c. Riwayat penyakit
d. Laporan kematian jika pasien meninggal
e. Surat keterangan lahir
f. Pengantar masuk rawat inap
g. Surat persetujuan rawat inap(surat rujukan)
h. surat perpindahan panien dari ruang perawatan oika pasien pindah
ruang perawatan)
i. Informed consent (jika ada tindakan medis yang diberikan kepada
pasien)
j. Catatan dan instruksi dokter
k. Rekaman asuhan keperawatan
l. Catatan klinis
m. Formulir obstetrik dan ginekologi(untuk pasien obgin)
n. Formulir laporan operasi
Dalam ayat (3) disebutkan bahwa : "setiap catatan rekam medis
harus dibubuhi nama,

waktu,

dan tanda tangan petugas yang

memberikan pelayanan dan tindakan".
Yang dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu
tekam medis menunut, Depkes RI tahun 2006, halaman 73-74) antara
lain:
a. Rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila
ada penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi
tidak akurat dan tidak lengkap.
b. Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini
dilakukan oleh petugas rekam medis yang mahir dan mendapatkan
pendidikan khusus,
terminologi medis,

yaitu diperlukan pengetahuan tentang ilmu
anatomi,

fisiologi dasar-dasar proses

kepenyakitan, isi rekam medis, dan standar medis yang diguanakan.
c. Berdasarkan penjelasan pasal 46 UU praktik kedokteran No 29 ayat
(2) bahwa : "dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan rekam medis,

berkas dan catatan tidask boleh

12

dihilangkan atau di hapus dengan cara apapun. Perubahan catatan
atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan"
d. Selanjutnya pada penjelasan pasal 46 (3)

menyatakan: "yang

dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi dan tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien.
Apabila dalm pencatatan rekammedis menggunakan teknologi
informasi elektronik,

kewajiban membubuhi tanda tangan dapat

diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal
identification number)". Standar adalah keadaan ideal atau tingkat
pencapaian tertinggi dari dan sempurna digunakan sebagai batas
penerimaan minimal (clinical pratice guideline, 1990)

7. Standar operasional Prosedur (SOP) Pengisian Rekam Medis RSUD
Cibabat
a. Pengertian
Pengisian,

penulisan

tentang

identitas

,

pemeriksaan,

pengobatan dan tindakan pasien terhadap rekam medis yang
merupakan dokumen pasien selama dirawat/berobat di rumah sakit.
b. Tujuan
1) Sebagai acuan dalam langkah-langkah pengisian rekam medis.
2) Agar rekam medis yang diisi sesuai dengan peraturan yang telah
ditentukan.
c. Kebijakan
Setiap

petugas

kesehatan

yang

menangani

pasien

berekewajiban mengisi rekam medis sesuai dengan wewenangnya.
d. Prosedur
1) Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada rekam medis
pasien.Petugas pendaftaran memberikan rekam medis ke ruangan
atau klinik pemeriksaan dimana pasien akan berobat atau diberikan
kepada ruangan dimana pasien akan dirawat.

13

2) Rekam medis yang ada diruangan atau klinik tempat pasien berobat
atau dirawat harus diisi dengan lengkap dan jelas.
3) Rekam medis yang sudah diisi dengan jelas dan lengkap kemudian
ditanda tangani dan diberi nama jelas.
4) Apabila ada kesalahan petugas tidak boleh melakukan penghapusan
dengan cara apapun, tetapi diperbaiki dengan cara dicoret dan
coretan tersebut diparaf.
5) Rekam medis yang sudah dikerjakan kirimkan ke seksi rekam
medis 2X24 jam setelah pasien pulang.

8. Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif menurut, (Depkes RI tahun 2006:79) adalah
analisis yang ditunjukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis
sesaui dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis,
paramedis, dan penunjang medis lainya sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
Tujuan analisis kuantitatif adalah sebagai berikut:
a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan
segera pada saat pasien masi dirawat.
b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan
mudah dapat dikoreksi.
c. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan.
d. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.
Analisis kulitatif adalah analisis yang ditunjukan kepada mutu
dan setiap berkas rekam medis petugas akan mengambil dan
menganalisakualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu
yang telah ditetapkan.
Tujuan analisis kualitatif adalah demi menciptakan isi rekam
medis yang terhindar dari masukan tidak konsisten maupun pelanggaran

14

terhadap rekaman yang berdampak pada hasil tidak akurat dan tidak
lengkap.
B. Konsep Mutu Rekam Medis
1. Pengertian Mutu
Menurut Azwar (2010:55), ada beberapa pengertian secara
sederhana melukiskan hakekat mutu antara lain :
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan dari penampilan sesuatu yang
sedang diminati.
b. Mutu adalah sifat yang dimiliki oleh suatu program
c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan.
d. Mutu adalah totalitas dari wujud serta ciri dari suatu barang atau jasa,
yang didalamnya terkandung sekaligus pengertian rasa aman atau
pemenuhan kebutuhan pengguna.

2. Mutu Rekam Medis
Rekam Medis dapat dikatakan bermutu/berkualitas menurut Dirjen
Yanmed (2006:75) adalah sebagai berikut :
a. Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi
pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan aturan.
b. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality
assurance).
c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
d. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya
penggantian biaya perawatan.
Adapun syarat rekam medis yang bermutu menurut Gemala Hatta
(1993), adalah :
a. Akurat : agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan
pasien diukur secara benar.

15

b. Lengkap : agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistem
yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
c. Dapat dipercaya : agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan
dilaporkan mendekati waktu episode layanan.
d. Valid : agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses
atau hasil akhir yang diukur.
e. Tepat waktu : agar sedapat mungkin data yang dikumpulkan dan
dilaporkan mendekati waktu episode layanan.
f. Dapat digunakan : agar data yang bermutu menggambarkan bahasa
dan bentuk sehingga diinterprestasi, dianalisis untuk pengambilan
keputusan.
g. Seragam : agar defenisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan
penggunaannya konsisten dengan defenisi diluar organisasi.

3. Indikator Mutu Rekam Medis
Menurut Paul Boenkitwetan (2012:01), indikator mutu rekam
medis yaitu sebagai berikut :
a. Kelengkapan isi rekam medis
b. Akurat
c. Tepat waktu
d. Pemenuhan aspek persyaratan hukum

4. Analisis Mutu Rekam Medis
Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat terpenuhinya kebutuhan
masyarakat atau perorangan terhadap asuhan yang sesuai dengan standar
profesi yang baik dengan pemanfaatan sumber daya secara wajar, efisien
dan efektif dalam kemampuan pemerintah dan masyarakat serta
diselenggarakannya secara aman dan memuaskan pelangga sesuai dengan
norma dan etika. (Azrul Anwar, 1999).
Mutu adalah totalitas dari wujud ciri suatu barang atau jasa yang
dihasilakan,

yang didalamnya terdapat pengertian akan adanya rasa

16

aman dan atau terpenuhinya kebutuhan para pengguna barang atau jasa
yang dihasilkan.

Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung

jawab para tenaga kesehatan,
perekaman rekam medis.

sebab merekalah yang melaksanakan

Hal ini juga dijelaskan dalam UU praktik

kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1) : "setiap dokter atau
dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis”
Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa : "rekam medis
sebagai mana dimaksud pada ayat harus segera dilengkapin setelah
pasien menerima pelayanan kesehatan".

C. Konsep Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis “Rekam Medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien”.
Pengertian tersebut dijelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan Medis
(2006) “Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.

2. Dasar Hukum Penyelenggara Rekam Medis
a. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
b. PP No. 10 tahun 1960 tentang wajib simpan rahasia kedokteran
c. Undang-undang RI No.36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
d. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/menkes/per/III/2008 tentang
Rekam Medis.

17

e. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/menkes/per/III/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran.
f. Peraturan

Menteri

Kesehatan

No.55

tahun

2013

tentang

penyelenggaraan pekerjaan perekam medis.
g. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi RI No.30 Tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional Perekam
Medis dan Angka Kreditnya.

3. Tujuan Rekam Medis
Menurut Dirjen Yanmed (2006:13) tujuan Rekam Medis adalah
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta
tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di
dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

4. Kegunaan Rekam Medis
Menurut Dirjen Yanmed (2006:13) dapat dilihat dari beberapa
aspek, yakni:
a. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,
karena

catatan

tersebut

dipergunakan

sebagai

dasar

untuk

merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isisnya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian

18

hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang,
karena isisnya mengandung data /informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
penelitian, karena isisnya menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunkan
sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi di pemakai.
g. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
penelitian, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban
dan laporan rumah sakit.

5. Manfaat Rekam Medis
Menurut Pasal 13 Permenkes RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008
Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan
kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika
kedokteran gigi.
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan.
e. Data statistik kesehatan.

19

6. Nilai Guna Rekam Medis
Beberapa nilai guna rekam medis di bawah ini yaitu sebagai
berikut (Ery Rustiyanto, 2012):
a. Bagi Pasien
1) Menyediakan bukti Asuhan keperawatan atau tindakan Medis
yang di terimah oleh pasien.
2) Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang
kedua kalinya dan seterusnya.
3) Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum
pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerjaan kecelakaan
pribadi atau mal praktek.
b. Bagi fasilitas layanan kesehatan
c. Memiliki data yang di pakai untuk pekerjaan profesional kesehatan
1) Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien
2) Mengevaluasi penggunaan sumber daya
d. Bagi pemberi pelayanan
1) Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga
profesional dalam merawat pasien.
2) Membantu dokter dalam menyediakan data perwatan yang
bersifat berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan
kesehatan.
3) Menyediakan data-data untuk penelitian pendidikan.

7. Jenis Dan Isi Rekam Medis
Menurut permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
rekam medis Bab II jenis dan isi rekam medis.
a. Pasal 2 :
1) Ayat (1) rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas atau secara eletronik.

20

2) Ayat (2) penyelenggaraan rekam medis menggunakan teknologi
informasi eletronik di atur lebih lanjut dengan peraturan
tersendiri.

b. Pasal 3
Ayat (2) isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
5) Diagnosis;
6) Rencana penataklasanaan;
7) Pengobatan dan/atau tindakan;
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10) Ringkasan pulang (discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter,

dokter gigi,

atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelyanan lain yang dilakukan tenaga kesehatan tertentu dan
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
dan
c. Pasal 4:
1) Ayat (1) ringkasan pulang sebagaimana diatur pasal 3 ayat (2)
harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien.
2) Ayat (2) isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) sekurang-kurangnya memuat:
(a) Identitas pasien;

21

(b) Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat;
(c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan dan tindakan lanjut, dan
(d) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan.
8. Kepemilikan Rekam Medis
Kepemilikan

Menurut

PERMENKES

Nomor

269/MENKES/PERVIII/2008 Tentang Rekam Medis pada BAB V
tentang kepemilikan pemanfaatan, dan tanggung Jawab pasal 12 yang
berisi:
Ayat (1)

: Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan

Ayat (2)

: isi rekam medis merupakan milik pasien.

Ayat (3)

: isi rekam medis sebagai mana dimaksud pada ayat (2)
dalam bentuk ringkasan rekam medis.

Ayat (4)

: Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) dapat diberikan, dicatat atau dikopy oleh pasien atau
orang yang diberiakn kuasa atau atas persetujuan tertulis
pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

9. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Ketentuan dan kebijakan pemerintah tentang rekam medis harus
diisi dengan lengkap diantaranya yaitu:
a. Menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/ 2008
Pasal 2 ayat 1 : “rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap
dan jelas at