BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi keracunan timbal - Korelasi antara kadar timbal darah dengan nilai IQ pada anak
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi keracunan timbal
Keracunan timbal adalah suatu kondisi dengan kadar timbal darah 10 μg/dL
atau lebih, dimana kadar timbal darah secara alami adalah 0 μg/dL, sesuai
dengan Centers of Disease Control (CDC) dan American Academy of
Pediatrics (AAP) pada tahun 1991.1 Menurut referensi CDC yang baru batas
ambang untuk skrining adalah 5 μg/dL sudah dapat menimbulkan gangguan
fungsi kognitif .1,9 Timbal mempengaruhi semua organ dan sistem tubuh.
Timbal mempengaruhi fungsi dari sistem saraf, pada suatu studi di Cina
mengatakan bahwa kadar timbal dalam darah 10 μg/dL signifikan terhadap
fungsi intelektual pada anak dan sangat kuat berhubungan dengan paparan
timbal.10,11
Dari beberapa penelitian di Jakarta, Indonesia terhadap anak usia
sekolah pada tahun 1996 dan 2003, menemukan bahwa rata-rata kadar
timbal darah berkisar 5.5 sampai dengan 14.9 μg/dL, yang mana melampaui
batas yang ditetapkan oleh Pusat Pengontrolan dan Pencegahan Penyakit
Amerika Serikat yaitu kurang dari 10 μg/dL tentang batas timbal yang
digolongkan tidak beracun. Kadar timbal darah tertinggi lebih dari 10 μg/dL
telah ditemukan pada anak-anak yang hidup di daerah yang padat dengan
lalu lintas. Sementara, anak-anak yang tinggal dekat jalan yang rendah
Universitas Sumatera Utara
kepadatan lalu lintasnya terbukti memiliki kadar timbal darah lebih rendah.
Sebuah penelitian melaporkan bahwa hasil dari kadar timbal darah di
kalangan anak-anak di Jakarta menurun sejak diterapkan penggunaan
bensin bebas timbal di Indonesia.7,12
2.2. Sumber pencemaran timbal pada anak
Sumber-sumber lingkungan yang potensial mengandung timbal antara lain
asap knalpot kendaraan dengan bahan bakar bensin bertimbal, debu timbal
yang menempel pada makanan atau minuman jajanan di pinggir jalan, pipa
air ledeng kota, paparan di tempat kerja orang tua yang terbawa ke rumah
(bekerja pada peleburan atau daur ulang logam, pengelasan, berkaitan
dengan mobil, dan percetakan), debu timbal di lantai, daur ulang aki, keramik
berlapis timbal, kabel berlapis timbal, plastik, kosmetik, dan tanah. Timbal
dapat juga bersumber dari berbagai produk lain, seperti serpihan bekas cat,
pengobatan herbal, deodoran, makanan atau minuman dengan kemasan
kaleng, bahkan makanan impor.13,14
Faktor sosioekonomi juga prediktor penting terpapar timbal, dimana
keluarga miskin lebih sering menempati daerah industri, atau menempati
rumah tua yang masih dengan cat berbahan dasar timbal. Kultur dan etnis
juga berperan terpapar timbal dari penggunaan kosmetik tradisional, obat
herbal dan pika selama hamil.2,13
Timbal berupa debu atau partikel dapat terhirup dan masuk ke saluran
pernapasan terutama yang berasal dari kendaraan yang menggunakan
Universitas Sumatera Utara
bahan bakar yang mengandung timbal dan akan melepaskan 95% timbal ke
udara sehingga mencemari udara. Debu timbal dapat menempel pada
makanan atau minuman jajanan di pinggir jalan dan dikonsumsi oleh
pembeli.5-7
2.3. Efek klinis keracunan timbal
Timbal mempengaruhi semua organ dan sistem terutama tiga besar yaitu
sistem hematologi, sistem saraf pusat dan perifer serta sistem ginjal. Gejala
susunan saraf pusat antara lain akibat edema serebral dan peningkatan
tekanan intrakranial. Pada keadaan yang akut dapat menyebabkan nyeri
kepala, perubahan perilaku dan perubahan kognitif pada keadaan kronik
dapat menyebabkan kelelahan, letargi, edema papil, bahkan kejang dan
koma yang dapat mengakibatkan kematian.2 Skor intelektual yang rendah
sering terjadi pada anak yang terpapar timbal, pada studi cross-sectional
sebelumnya didapatkan pengurangan 1 sampai 3 point pada kadar timbal 1020 μg/dL, pengurangan 3 point IQ pada peningkatan timbal dari 5-20 μg/dL,
pengurangan 3-5 point pada kadar timbal 5-50 μg/dL.13 Ensefalopati dapat
terjadi dengan anak > 100 μg/dL. Penelitian pada tahun 2006 di Amerika
Serikat menunjukkan anak meninggal dengan kadar timbal dalam darah 180
μg/dL, sedangkan hiperaktif diamati pada anak-anak dengan kadar timbal
dalam darah > 20 μg/dL, dan pada usia yang lebih tua timbal dapat
menyebabkan neuropati perifer. 6,8
Universitas Sumatera Utara
Pada
sistem
hematologi
timbal menyebabkan
anemia
karena
mengganggu biosintesis heme dan merusak membran sel eritrosit.15
Defisiensi besi dan anemia sangat erat hubungan dengan fungsi kognitif
khususnya gangguan perhatian pada anak presekolah dan anak yang sudah
sekolah.16 Beberapa studi menemukan kadar timbal yang meningkat pada
anak dengan anemia defisiensi besi. Beberapa studi lainnya menunjukkan
peningkatan bermakna proporsi antara kadar timbal dalam darah 100 sampai
199 μg/dL dan > 200 μg/dL dengan anemia defisiensi besi. 15
Sistem lain yang juga terganggu antara lain sistem gastrointestinal,
sistem muskuloskeletal termasuk gigi dan tulang, sistem endokrin dan sistem
kardiovaskular bahkan nutrisi.16,17 Meskipun keracunan timbal akut jauh
berkurang dibandingkan waktu lampau namun efek kronis akibat paparan
timbal kadar rendah pada anak yang sedang mengalami tumbuh kembang
akan berdampak pada pertumbuhan fisik dan mental. 8
2.4. Diagnosis keracunan timbal
Diagnosis keracunan timbal dapat dilakukan antara lain dengan anamnesis
lingkungan tempat tinggal dan sosioekonomi, pemeriksaan fisik, laboratorium
dan radiologi. Keracunan timbal banyak terjadi pada anak dengan
sosioekonomi rendah dan tinggal di rumah tua atau di area risiko tinggi
terpapar timbal.1, Gejala keracunan timbal yang paling sering dijumpai adalah
gejala neurologis. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai peningkatan
Universitas Sumatera Utara
tekanan intrakranial, lead lines pada gusi, dan defisit fokal neurologis.13 Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan kadar timbal darah,
Erytrocyte Protoporphyrin, Zinc Protoporphyrin dan kadar coproporphyrin
urin.18 Pada pemeriksaan radiologi menunjukkan gambaran radioopak di
saluran pencernaan dan garis kondensasi dari kalsifikasi tulang panjang
(radius distal atau proksimal tibia-fibula) pada bayi, balita dan anak-anak
dengan kadar timbal darah lebih dari 40 μg/dL. Ditandai dengan lead lines
pada metaphyseal plate tulang panjang, menunjukkan pertumbuhan tulang
berhenti.19
Keracunan timbal lebih banyak diidentifikasi melalui uji tapis
dibanding melalui uji klinis berdasarkan gejala, yang dilakukan terhadap
kelompok populasi risiko tinggi. Jika hasil uji tapis ditemukan kadar timbal
darah 10 μg/dL atau lebih maka memerlukan pemeriksaan ulangan untuk
kepentingan diagnosis dan menentukan intervensi yang tepat. 1
Pada anak remaja, jumlah timbal dalam darah serendahnya 1 sampai
3 μg/dL berhubungan dengan keracunan neurobehavioural subklinis salah
satunya dengan penurunan fungsi intelegensi.13
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.1 Hubungan antara kadar timbal darah dan IQ pada anak 17
Pada sistem saraf dan pencernaan anak masih dalam tahap
perkembangan, lebih rentan terhadap timbal yang terserap. Anak dapat
menyerap hingga 50% timbal yang masuk ke dalam tubuh, sedangkan
dewasa hanya menyerap 10 sampai 15%. Anak dapat menyerap 3 kali dosis
lebih besar dibandingkan orang dewasa karena memiliki perbandingan
permukaan penyerapan dan volume yang lebih besar. Anak dapat menelan
200 mg timbal perhari terutama yang tinggal di kota dan dekat jalan raya
yang padat. Janin dapat menyerap timbal yang terkandung dan terakumulasi
di dalam darah ibunya karena timbal dapat masuk ke dalam plasenta dengan
mudah.4
Beberapa efek dari paparan timbal pada kelainan kognitif pada anak
telah banyak memberi dampak yang buruk. Dengan adanya tes untuk menilai
fungsi kognitif seperti IQ dapat menilai kemampuan intelegensi dari anak
Universitas Sumatera Utara
tersebut. Selain dari penurunan fungsi IQ anak juga mengalami penurunan di
sekolah,
seperti
berhitung,
gangguan
penglihatan
dan
gangguan
perhatian.15,16 Paparan timbal juga mempunyai efek terhadap perilaku, pada
anak yang lebih muda menyebabkan hiperaktif, pada yang lebih tua
menyebabkan perilaku agresif yang di prediksi dapat menyebabkan
kenakalan remaja di kemudian hari. 15
2.5. Pengaruh timbal terhadap sistem saraf
Timbal dalam tubuh mempunyai pengaruh yang sangat besar terhadap
sistem saraf, dimana timbal memblok reseptor yang dikenal dengan Nmethyl-D-aspartate yaitu suatu reseptor yang berfungsi dalam pematangan
sel otak. Pelindung peredaran darah otak (blood brain barrier) terdiri dari
sejumlah endotelial sel yang diikat erat satu sama lain. Endotelial sel ini
dikelilingi oleh sel astrocyte yang merupakan sel saraf terbanyak dalam
otak.6,13
Timbal memegang peranan dalam komunikasi dari astrocyte dan
endotelial sel. Blood brain barrier mempunyai peranan yang sangat penting
dalam mepertahankan cairan dalam sistem saraf dan melakukan skrining
yang sangat ketat terhadap zat-zat terlarut dalam plasma seperti asam
Universitas Sumatera Utara
amino, glukosa, kalsium, sodium dan potasium. Bila blood brain barrier
terpapar timbal yang tinggi maka plasma akan merembes ke dalam jaringan
interstitial dan terjadilah edema, maka timbul ensefalopati yang sangat
mempengaruhi
serebelum.
Edema
menyebabkan
terjadinya
tekanan
terhadap otak yang bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. 6,13,17
Kerusakan otak ini juga akan menimbulkan gejala kurang perhatian,
gangguan social behaviour, kemampuan membaca, gangguan kognitif seperti
penurunan IQ dari 2 sampai 3 poin setiap kenaikan 10 μg/dL kadar timbal
dalam darah. 6
2.6. Intelligence Quotient (IQ)
2.6.1. Definisi
Inteligensi adalah kemampuan untuk bertindak secara terarah, berpikir
secara rasional, dan menghadapi lingkungannya secara efektif. Secara
garis
besar
dapat
disimpulkan
bahwa
intelegensi adalah suatu
kemampuan mental yang melibatkan proses berfikir secara rasional.
20
Oleh
karena itu, inteligensi tidak dapat diamati secara langsung, melainkan
harus
disimpulkan
dari
berbagai tindakan
nyata
yang
merupakan
manifestasi dari proses berpikir rasional itu. 20
Menurut Alfret Binet menjelaskan bahwa inteligensi terdiri dari tiga
komponen, yaitu: 21
Universitas Sumatera Utara
1. Kemampuan untuk mengarahkan pikiran dan tindakan
2. Kemampuan untuk mengubah arah tindakan setelah tindakan tersebut
dilaksanakan
3. Kemampuan untuk mengkritik diri sendiri atau melakukan auto critism.
Dari beberapa
pengertian
di atas,
dapat
disimpulkan
bahwa
intelegensi adalah suatu kemampuan mental yang melibatkan proses
berpikir secara rasional dan kemampuan untuk menggunakan daya pikir
tersebut dalam memahami situasi yang baru. 21
Sedangkan Intelligence Quotient (IQ) adalah skor yang diperoleh
dari tes intelegensi. Kecerdasan ini di atur oleh bagian korteks otak yang
dapat memberikan kemampuan untuk berhitung, beranalogi, berimajinasi,
dan memiliki daya kreasi serta inovasi . Dari pengertian di atas, maka
dapat ditarik kesimpulan bahwa IQ adalah skor atau nilai hasil pengukuran
intelegensi yang diperoleh dari beberapa
tes
yang
bertujuan
untuk
mengukur tingkat kecerdasan seseorang. 20
2.6.2. Faktor - faktor yang mempengaruhi intelligensi
Seseorang yang mempunyai intelegensi tinggi akan lebih baik prestasinya
dibandingkan dengan seseorang yang mempunyai intelegensi yang sedang
atau rendah.
Perkembangan kemampuan intelektual merupakan hasil
interaksi kompleks antara lingkungan, sosial dan faktor genetik. Fungsi
Universitas Sumatera Utara
intelektual dan prestasi akademik yang rendah telah terbukti berhubungan
dengan kondisi minoritas dan sosioekonomi rendah.20,21
Status
sosioekonomi
yang
rendah
dapat
berpengaruh
pada
perkembangan otak melalui jalur nutrisi yang tidak adekuat, pendidikan dan
kesehatan yang buruk, lingkungan tempat tinggal, kesempatan belajar,
interaksi yang kurang hangat serta dapat menimbulkan tekanan mental yang
berat sehingga mempengaruhi perkembangan kognitif anak.15 Untuk
mencapai tumbuh kembang yang baik, maka diperlukan nutrisi yang adekuat.
Makanan yang kurang baik secara kualitas maupun kuantitas dapat
menyebabkan masalah nutrisi.9 Keadaan malnutrisi dapat mengakibatkan
anak mudah mengantuk dan kurang bergairah, yang dapat mengganggu
proses belajar di sekolah dan menurunkan prestasi belajar, daya pikir anak
berkurang disebabkan pertumbuhan otak tidak optimal.7 Pendapatan
keluarga, pekerjaan orangtua dan faktor sosial ekonomi mempunyai
pengaruh cukup besar terhadap tingkat kecerdasan anak, dimulai usia tiga
tahun sampai remaja.15
Faktor-faktor yang mempengaruhi IQ anak 20,21
Tinggi rendahnya IQ seorang anak dapat dipengaruhi oleh beberapa
faktor. Secara garis besar, IQ dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu:
1) Faktor Genetik
Universitas Sumatera Utara
Kecerdasan dapat diturunkan melalui gen-gen dalam kromosom. Oleh
karena itu, tidak heran jika ayah ibu yang cerdas akan melahirkan anak
yang cerdas.
2) Faktor Gizi
Gizi yang baik sangat penting untuk pertumbuhan sel-sel otak,
terutama pada saat hamil dan juga pada waktu bayi, di mana sel-sel otak
sedang
tumbuh
dengan
pesatnya.
Kekurangan
gizi
pada
saat
pertumbuhan, bisa berakibat berkurangnya jumlah sel-sel otak dari jumlah
yang normal. Hal ini tentu saja akan mempengaruhi kerja otak tersebut
di
kemudian
hari dan dapat membuktikan bahwa status gizi anak
mempunyai dampak positif terhadap inteligensinya.
3) Faktor Lingkungan
Lingkungan yang baik adalah lingkungan yang dapat memberikan
kebutuhan
mental
bagi
si
anak.
Kebutuhan
mental meliputi
kasih
sayang, rasa aman, pengertian, perhatian, penghargaan serta rangsangan
intelektual. Kekurangan rangsangan intelektual pada masa bayi dan balita
dapat menyebabkan hambatan pada perkembangan kecerdasannya.
Faktor lingkungan lain yang juga mempunyai efek positif terhadap
kecerdasan anak antara lain: hubungan orang tua dan anak, tingkat
pedidikan ibu, dan riwayat sosial-budaya. Anak yang tumbuh dengan
penghasilan
orang
tua
yang
rendah mempunyai
risiko
tertundanya
Universitas Sumatera Utara
perkembangan kognitif yang lebih tinggi dibandingkan anak yang tumbuh
dengan penghasilan orang tua yang tinggi. 20
Faktor lingkungan lain yang dipengaruhi oleh timbal terhadap
intelegensia anak mencakup lima komponen terdapat pada : 4
1. Sumber kontaminasi seperti pada cat dinding yang terkelupas, pintu
dan jendela rumah, aki pada mobil, dan pembakaran sampah
2. Mekanisme penghantaran lingkungan seperti debu pada lantai rumah,
asap rokok, dan uap dari gas ataupun bahan bakar
3. Paparan langsung seperti tangan anak yang menyentuh lantai atau
dinding rumah atau apapun yang berhubungan dengan timbal
4. Jalur paparan, anak sering memasukkan sesuatu ke dalam mulutnya
5. Lingkungan sekitar seperti rumah yang di sekitarnya terdapat paparan
timbal, rumah daerah industri atau pabrik ataupun ibu hamil yang
terkena polusi
Sumber timbal yang paling banyak mempengaruhi lingkungan anak anak
adalah pada gas atau bahan bakar, cat, makanan kaleng, keramik, air ledeng
(pipa), timbal pada suatu produk (obat tradisional, beberapa kosmetik dan
mainan plastik), dan beberapa barang elektronik. 4
2.6.3. Penilaian kecerdasan (Tes IQ)
Tes intelegensi untuk anak-anak berbeda baik isi maupun metode
pengetesannya dengan tes intelegensi untuk orang dewasa. Tes intelegensi
Universitas Sumatera Utara
untuk anak beragam sesuai dengan usia dan kebutuhan yang didesain
berdasarkan tingkat kemampuan anak.21 Tes intelegensi bersifat times limited
atau dibatasi waktu. Waktu untuk melakukan tes intelegensi yang
sesungguhnya minimal 1 sampai 2 jam.22
Tes dimulai dengan membina hubungan dengan anak agar mereka
merasa aman dan nyaman sehingga terjadi pendekatan emosi antara
psikolog dengan anak untuk membangun kepercayaan anak. Hal ini akan
memudahkan psikolog menggali potensi anak. Mimik wajah, ekspresi,
bahasa tubuh, pemilihan kata-kata dan keluwesan anak menjadi hal-hal
yang diamati. 20
Rumus tingkat kecerdasan umum atau IQ ditetapkan oleh para ilmuwan
adalah : Usia mental / Usia kronologis x 100 = IQ.21,22 Usia mental diketahui
dari hasil mengerjakan soal-soal tes, sedangkan usia kronologis diketahui
dari tanggal kelahiran. Angka 100 digunakan sebagai bilangan pengali
supaya IQ bernilai 100 bila usia mental sama dengan usia kronologis. Jika
usia mental > usia kronologis maka IQ > 100, dan sebaliknya usia kronologis
> usia mental maka IQ < 100.22
Beberapa tes intelegensi individual (tes IQ) yaitu: 22
1. Tes Stanford-Binet
Fungsi
: mengukur intelegensi dan sudah distandarisasi. Skor
tersedia dalam unsur mental atau dalam bentuk
Universitas Sumatera Utara
angka IQ.
Umur
: 2 tahun sampai 24 tahun
Catatan
: tes ini diberikan secara individual dan ada korelasi
yang tinggi dengan kemampuan sekolah.
2. WISC (The Wechsler Intelligence Scale for Children)
:
Fungsi
mengukur intelegensi yang sudah distandardisasi.
Skor IQ tersedia dalam kemampuan verbal dan
skala penuh.
Umur
:
6 tahun sampai 17 tahun
Catatan
: tes ini diberikan secara individu dan hasilnya
mempunyai korelasi yang tinggi dengan hasil tes
Stanford-Binet.
3. Tes Inteligensi Kolektif Indonesia (TIKI)
Fungsi
: mengukur intelegensi yang sudah distandardisasi di
Indonesia. Skor IQ tersedia dalam bentuk angka IQ
Umur
:
9 tahun sampai 12 tahun
Universitas Sumatera Utara
Catatan
: tes ini diberikan secara individu ataupun bersama dan
menghasilkan nilai IQ dan bakat
Tes intelegensi kolektif Indonesia (TIKI). Tes yang disusun di Indonesia
ini merupakan kerjasama antara ahli Indonesia dan belanda, bertujuan untuk
mengungkap intelegensi dengan standart Indonesia.
22
Pengembangan dan
validasi dari serial Tes Intelegensi Kolektif Indonesia (TIKI) ini mengambil
tempat dalam rangka proyek pengembangan tes di Indonesia yang
termasuk di dalamnya adalah konstruksi dan validasi dari tes tes
individu, Tes Intelegensi Anak (TIA). Proses pengembangan tes ini
ditujukan pada siswa-siswa SD di tahun pertama. 23
10 subtes dasat TIKI dasar
1. Berhitung angka (5 menit)
2. Gabungan bagian (9 menit)
3. Eksklusi gambar (6 menit)
4. Hubungan kata (7 menit)
5. Membandingkan gambar (8 menit)
6. Labirin (10 menit)
7. Berhitung huruf (10 menit)
8. Mencari pola (6 menit)
9. Ekslusi kata (6,5 menit)
Universitas Sumatera Utara
10. Mencari segitiga (6 menit)
Sampai saat ini sudah banyak tes inteligensi yang disusun
oleh para ahli baik tes intelegensi untuk anak-anak maupun orang
dewasa,
tes
inteligensi
yang
disajikan
secara
individual
maupun
secara kelompok, tes verbal dan tes performansi, dan tes inteligensi
untuk orang cacat khusus misalnya tuna rungu dan tuna netra. 22
Berikut adalah gabungan klasifikasi umum tingkat kecerdasan menurut
Stanford-Binet, Lewis Terman, dan Weschsler 21,22
•
0 – 29 Idiot : Idiot merupakan kelompok individu terbelakang paling
rendah.
•
30 – 40 Imbecile : Kelompok Anak imbecile setingkat lebih tinggi dari
pada anak idiot.
•
50 – 69 Moron atau Debil IQ / Mentally retarted : Kelompok ini sampai
tingkat tertentu masih dapat belajar membaca, menulis, dan membuat
perhitungan sederhana, dapat diberikan pekerjaan rutin tertentu yang
tidak memerlukan perencanaan dan dan pemecahan.
•
70 – 79 : Tingkat IQ rendah atau keterbelakangan mental.
•
80 – 90 : Tingkat IQ rendah yang masih dalam kategori normal rendah,
kelompok ini termasuk kelompok normal,rata-rata atau sedang tapi
pada tingakat terbawah, mereka agak lambat dalam belajarnya,
mereka dapat menyelesaikan sekolah menengah tingkat pertama tapi
Universitas Sumatera Utara
agak kesulitan untuk dapat menyelesaikan tugas-tugas pada jenjang
SLTA
•
91 – 110 : Tingkat IQ normal atau rata-rata. Normal sedang, Kelompok
ini merupkan kelompok normal atau rata-rata, mereka merupakan
kelompok terbesar presentasenya dalam populasi penduduk.
•
111 – 120 : Tingkat IQ tinggi dalam kategori normal (Bright Normal).
Kelompok ini merupakan kelompok individu yang normal tetapi berada
pada tingkat yang tinggi.
•
120 – 130 : Tingkat IQ superior. Cerdas (superior) : Kelompok ini
sangat berhasil dalam pekerjaan sekolah/akademik. Mereka seringkali
terdapat pada kelas biasa
•
131 atau lebih :Tingkat IQ sangat superior atau jenius. Sangat cerdas
(very superior/ gifted). Anak-anak very superior lebih cakap dalam
membaca, mempunyai pengetahuan yang sangat baik tentang
bilangan, perbendaharaan kata yang luas, dan cepat memahami
pengertian yang abstrak
•
140 atau lebih Genius IQ > 140 Kelompok ini kemampuannya sangat
luar biasa
Universitas Sumatera Utara
ANAK TERPAPAR
TIMBAL
MELALUI PENCERNAAN
-
TIMBAL PADA
MAKANAN
TIMBAL PADA PIPA
AIR
MELALUI PERNAPASAN:
BENSIN
BERTIMBAL/DENSITAS
LALU LINTAS
CAT RUMAH
AKTIVITAS
INDUSTRI/DAERAH
INDUSTRI
MELALUI KONTAK KULIT
-
TIMBAL PADA
KOSMETIK
OBAT TRADISIONAL
YANG DIOLES KE KULIT
Kadar Timbal
absorbsi dalam darah
Nilai IQ
: yang diteliti
Gambar 2.2 Kerangka konseptual
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi keracunan timbal
Keracunan timbal adalah suatu kondisi dengan kadar timbal darah 10 μg/dL
atau lebih, dimana kadar timbal darah secara alami adalah 0 μg/dL, sesuai
dengan Centers of Disease Control (CDC) dan American Academy of
Pediatrics (AAP) pada tahun 1991.1 Menurut referensi CDC yang baru batas
ambang untuk skrining adalah 5 μg/dL sudah dapat menimbulkan gangguan
fungsi kognitif .1,9 Timbal mempengaruhi semua organ dan sistem tubuh.
Timbal mempengaruhi fungsi dari sistem saraf, pada suatu studi di Cina
mengatakan bahwa kadar timbal dalam darah 10 μg/dL signifikan terhadap
fungsi intelektual pada anak dan sangat kuat berhubungan dengan paparan
timbal.10,11
Dari beberapa penelitian di Jakarta, Indonesia terhadap anak usia
sekolah pada tahun 1996 dan 2003, menemukan bahwa rata-rata kadar
timbal darah berkisar 5.5 sampai dengan 14.9 μg/dL, yang mana melampaui
batas yang ditetapkan oleh Pusat Pengontrolan dan Pencegahan Penyakit
Amerika Serikat yaitu kurang dari 10 μg/dL tentang batas timbal yang
digolongkan tidak beracun. Kadar timbal darah tertinggi lebih dari 10 μg/dL
telah ditemukan pada anak-anak yang hidup di daerah yang padat dengan
lalu lintas. Sementara, anak-anak yang tinggal dekat jalan yang rendah
Universitas Sumatera Utara
kepadatan lalu lintasnya terbukti memiliki kadar timbal darah lebih rendah.
Sebuah penelitian melaporkan bahwa hasil dari kadar timbal darah di
kalangan anak-anak di Jakarta menurun sejak diterapkan penggunaan
bensin bebas timbal di Indonesia.7,12
2.2. Sumber pencemaran timbal pada anak
Sumber-sumber lingkungan yang potensial mengandung timbal antara lain
asap knalpot kendaraan dengan bahan bakar bensin bertimbal, debu timbal
yang menempel pada makanan atau minuman jajanan di pinggir jalan, pipa
air ledeng kota, paparan di tempat kerja orang tua yang terbawa ke rumah
(bekerja pada peleburan atau daur ulang logam, pengelasan, berkaitan
dengan mobil, dan percetakan), debu timbal di lantai, daur ulang aki, keramik
berlapis timbal, kabel berlapis timbal, plastik, kosmetik, dan tanah. Timbal
dapat juga bersumber dari berbagai produk lain, seperti serpihan bekas cat,
pengobatan herbal, deodoran, makanan atau minuman dengan kemasan
kaleng, bahkan makanan impor.13,14
Faktor sosioekonomi juga prediktor penting terpapar timbal, dimana
keluarga miskin lebih sering menempati daerah industri, atau menempati
rumah tua yang masih dengan cat berbahan dasar timbal. Kultur dan etnis
juga berperan terpapar timbal dari penggunaan kosmetik tradisional, obat
herbal dan pika selama hamil.2,13
Timbal berupa debu atau partikel dapat terhirup dan masuk ke saluran
pernapasan terutama yang berasal dari kendaraan yang menggunakan
Universitas Sumatera Utara
bahan bakar yang mengandung timbal dan akan melepaskan 95% timbal ke
udara sehingga mencemari udara. Debu timbal dapat menempel pada
makanan atau minuman jajanan di pinggir jalan dan dikonsumsi oleh
pembeli.5-7
2.3. Efek klinis keracunan timbal
Timbal mempengaruhi semua organ dan sistem terutama tiga besar yaitu
sistem hematologi, sistem saraf pusat dan perifer serta sistem ginjal. Gejala
susunan saraf pusat antara lain akibat edema serebral dan peningkatan
tekanan intrakranial. Pada keadaan yang akut dapat menyebabkan nyeri
kepala, perubahan perilaku dan perubahan kognitif pada keadaan kronik
dapat menyebabkan kelelahan, letargi, edema papil, bahkan kejang dan
koma yang dapat mengakibatkan kematian.2 Skor intelektual yang rendah
sering terjadi pada anak yang terpapar timbal, pada studi cross-sectional
sebelumnya didapatkan pengurangan 1 sampai 3 point pada kadar timbal 1020 μg/dL, pengurangan 3 point IQ pada peningkatan timbal dari 5-20 μg/dL,
pengurangan 3-5 point pada kadar timbal 5-50 μg/dL.13 Ensefalopati dapat
terjadi dengan anak > 100 μg/dL. Penelitian pada tahun 2006 di Amerika
Serikat menunjukkan anak meninggal dengan kadar timbal dalam darah 180
μg/dL, sedangkan hiperaktif diamati pada anak-anak dengan kadar timbal
dalam darah > 20 μg/dL, dan pada usia yang lebih tua timbal dapat
menyebabkan neuropati perifer. 6,8
Universitas Sumatera Utara
Pada
sistem
hematologi
timbal menyebabkan
anemia
karena
mengganggu biosintesis heme dan merusak membran sel eritrosit.15
Defisiensi besi dan anemia sangat erat hubungan dengan fungsi kognitif
khususnya gangguan perhatian pada anak presekolah dan anak yang sudah
sekolah.16 Beberapa studi menemukan kadar timbal yang meningkat pada
anak dengan anemia defisiensi besi. Beberapa studi lainnya menunjukkan
peningkatan bermakna proporsi antara kadar timbal dalam darah 100 sampai
199 μg/dL dan > 200 μg/dL dengan anemia defisiensi besi. 15
Sistem lain yang juga terganggu antara lain sistem gastrointestinal,
sistem muskuloskeletal termasuk gigi dan tulang, sistem endokrin dan sistem
kardiovaskular bahkan nutrisi.16,17 Meskipun keracunan timbal akut jauh
berkurang dibandingkan waktu lampau namun efek kronis akibat paparan
timbal kadar rendah pada anak yang sedang mengalami tumbuh kembang
akan berdampak pada pertumbuhan fisik dan mental. 8
2.4. Diagnosis keracunan timbal
Diagnosis keracunan timbal dapat dilakukan antara lain dengan anamnesis
lingkungan tempat tinggal dan sosioekonomi, pemeriksaan fisik, laboratorium
dan radiologi. Keracunan timbal banyak terjadi pada anak dengan
sosioekonomi rendah dan tinggal di rumah tua atau di area risiko tinggi
terpapar timbal.1, Gejala keracunan timbal yang paling sering dijumpai adalah
gejala neurologis. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai peningkatan
Universitas Sumatera Utara
tekanan intrakranial, lead lines pada gusi, dan defisit fokal neurologis.13 Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan kadar timbal darah,
Erytrocyte Protoporphyrin, Zinc Protoporphyrin dan kadar coproporphyrin
urin.18 Pada pemeriksaan radiologi menunjukkan gambaran radioopak di
saluran pencernaan dan garis kondensasi dari kalsifikasi tulang panjang
(radius distal atau proksimal tibia-fibula) pada bayi, balita dan anak-anak
dengan kadar timbal darah lebih dari 40 μg/dL. Ditandai dengan lead lines
pada metaphyseal plate tulang panjang, menunjukkan pertumbuhan tulang
berhenti.19
Keracunan timbal lebih banyak diidentifikasi melalui uji tapis
dibanding melalui uji klinis berdasarkan gejala, yang dilakukan terhadap
kelompok populasi risiko tinggi. Jika hasil uji tapis ditemukan kadar timbal
darah 10 μg/dL atau lebih maka memerlukan pemeriksaan ulangan untuk
kepentingan diagnosis dan menentukan intervensi yang tepat. 1
Pada anak remaja, jumlah timbal dalam darah serendahnya 1 sampai
3 μg/dL berhubungan dengan keracunan neurobehavioural subklinis salah
satunya dengan penurunan fungsi intelegensi.13
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.1 Hubungan antara kadar timbal darah dan IQ pada anak 17
Pada sistem saraf dan pencernaan anak masih dalam tahap
perkembangan, lebih rentan terhadap timbal yang terserap. Anak dapat
menyerap hingga 50% timbal yang masuk ke dalam tubuh, sedangkan
dewasa hanya menyerap 10 sampai 15%. Anak dapat menyerap 3 kali dosis
lebih besar dibandingkan orang dewasa karena memiliki perbandingan
permukaan penyerapan dan volume yang lebih besar. Anak dapat menelan
200 mg timbal perhari terutama yang tinggal di kota dan dekat jalan raya
yang padat. Janin dapat menyerap timbal yang terkandung dan terakumulasi
di dalam darah ibunya karena timbal dapat masuk ke dalam plasenta dengan
mudah.4
Beberapa efek dari paparan timbal pada kelainan kognitif pada anak
telah banyak memberi dampak yang buruk. Dengan adanya tes untuk menilai
fungsi kognitif seperti IQ dapat menilai kemampuan intelegensi dari anak
Universitas Sumatera Utara
tersebut. Selain dari penurunan fungsi IQ anak juga mengalami penurunan di
sekolah,
seperti
berhitung,
gangguan
penglihatan
dan
gangguan
perhatian.15,16 Paparan timbal juga mempunyai efek terhadap perilaku, pada
anak yang lebih muda menyebabkan hiperaktif, pada yang lebih tua
menyebabkan perilaku agresif yang di prediksi dapat menyebabkan
kenakalan remaja di kemudian hari. 15
2.5. Pengaruh timbal terhadap sistem saraf
Timbal dalam tubuh mempunyai pengaruh yang sangat besar terhadap
sistem saraf, dimana timbal memblok reseptor yang dikenal dengan Nmethyl-D-aspartate yaitu suatu reseptor yang berfungsi dalam pematangan
sel otak. Pelindung peredaran darah otak (blood brain barrier) terdiri dari
sejumlah endotelial sel yang diikat erat satu sama lain. Endotelial sel ini
dikelilingi oleh sel astrocyte yang merupakan sel saraf terbanyak dalam
otak.6,13
Timbal memegang peranan dalam komunikasi dari astrocyte dan
endotelial sel. Blood brain barrier mempunyai peranan yang sangat penting
dalam mepertahankan cairan dalam sistem saraf dan melakukan skrining
yang sangat ketat terhadap zat-zat terlarut dalam plasma seperti asam
Universitas Sumatera Utara
amino, glukosa, kalsium, sodium dan potasium. Bila blood brain barrier
terpapar timbal yang tinggi maka plasma akan merembes ke dalam jaringan
interstitial dan terjadilah edema, maka timbul ensefalopati yang sangat
mempengaruhi
serebelum.
Edema
menyebabkan
terjadinya
tekanan
terhadap otak yang bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. 6,13,17
Kerusakan otak ini juga akan menimbulkan gejala kurang perhatian,
gangguan social behaviour, kemampuan membaca, gangguan kognitif seperti
penurunan IQ dari 2 sampai 3 poin setiap kenaikan 10 μg/dL kadar timbal
dalam darah. 6
2.6. Intelligence Quotient (IQ)
2.6.1. Definisi
Inteligensi adalah kemampuan untuk bertindak secara terarah, berpikir
secara rasional, dan menghadapi lingkungannya secara efektif. Secara
garis
besar
dapat
disimpulkan
bahwa
intelegensi adalah suatu
kemampuan mental yang melibatkan proses berfikir secara rasional.
20
Oleh
karena itu, inteligensi tidak dapat diamati secara langsung, melainkan
harus
disimpulkan
dari
berbagai tindakan
nyata
yang
merupakan
manifestasi dari proses berpikir rasional itu. 20
Menurut Alfret Binet menjelaskan bahwa inteligensi terdiri dari tiga
komponen, yaitu: 21
Universitas Sumatera Utara
1. Kemampuan untuk mengarahkan pikiran dan tindakan
2. Kemampuan untuk mengubah arah tindakan setelah tindakan tersebut
dilaksanakan
3. Kemampuan untuk mengkritik diri sendiri atau melakukan auto critism.
Dari beberapa
pengertian
di atas,
dapat
disimpulkan
bahwa
intelegensi adalah suatu kemampuan mental yang melibatkan proses
berpikir secara rasional dan kemampuan untuk menggunakan daya pikir
tersebut dalam memahami situasi yang baru. 21
Sedangkan Intelligence Quotient (IQ) adalah skor yang diperoleh
dari tes intelegensi. Kecerdasan ini di atur oleh bagian korteks otak yang
dapat memberikan kemampuan untuk berhitung, beranalogi, berimajinasi,
dan memiliki daya kreasi serta inovasi . Dari pengertian di atas, maka
dapat ditarik kesimpulan bahwa IQ adalah skor atau nilai hasil pengukuran
intelegensi yang diperoleh dari beberapa
tes
yang
bertujuan
untuk
mengukur tingkat kecerdasan seseorang. 20
2.6.2. Faktor - faktor yang mempengaruhi intelligensi
Seseorang yang mempunyai intelegensi tinggi akan lebih baik prestasinya
dibandingkan dengan seseorang yang mempunyai intelegensi yang sedang
atau rendah.
Perkembangan kemampuan intelektual merupakan hasil
interaksi kompleks antara lingkungan, sosial dan faktor genetik. Fungsi
Universitas Sumatera Utara
intelektual dan prestasi akademik yang rendah telah terbukti berhubungan
dengan kondisi minoritas dan sosioekonomi rendah.20,21
Status
sosioekonomi
yang
rendah
dapat
berpengaruh
pada
perkembangan otak melalui jalur nutrisi yang tidak adekuat, pendidikan dan
kesehatan yang buruk, lingkungan tempat tinggal, kesempatan belajar,
interaksi yang kurang hangat serta dapat menimbulkan tekanan mental yang
berat sehingga mempengaruhi perkembangan kognitif anak.15 Untuk
mencapai tumbuh kembang yang baik, maka diperlukan nutrisi yang adekuat.
Makanan yang kurang baik secara kualitas maupun kuantitas dapat
menyebabkan masalah nutrisi.9 Keadaan malnutrisi dapat mengakibatkan
anak mudah mengantuk dan kurang bergairah, yang dapat mengganggu
proses belajar di sekolah dan menurunkan prestasi belajar, daya pikir anak
berkurang disebabkan pertumbuhan otak tidak optimal.7 Pendapatan
keluarga, pekerjaan orangtua dan faktor sosial ekonomi mempunyai
pengaruh cukup besar terhadap tingkat kecerdasan anak, dimulai usia tiga
tahun sampai remaja.15
Faktor-faktor yang mempengaruhi IQ anak 20,21
Tinggi rendahnya IQ seorang anak dapat dipengaruhi oleh beberapa
faktor. Secara garis besar, IQ dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu:
1) Faktor Genetik
Universitas Sumatera Utara
Kecerdasan dapat diturunkan melalui gen-gen dalam kromosom. Oleh
karena itu, tidak heran jika ayah ibu yang cerdas akan melahirkan anak
yang cerdas.
2) Faktor Gizi
Gizi yang baik sangat penting untuk pertumbuhan sel-sel otak,
terutama pada saat hamil dan juga pada waktu bayi, di mana sel-sel otak
sedang
tumbuh
dengan
pesatnya.
Kekurangan
gizi
pada
saat
pertumbuhan, bisa berakibat berkurangnya jumlah sel-sel otak dari jumlah
yang normal. Hal ini tentu saja akan mempengaruhi kerja otak tersebut
di
kemudian
hari dan dapat membuktikan bahwa status gizi anak
mempunyai dampak positif terhadap inteligensinya.
3) Faktor Lingkungan
Lingkungan yang baik adalah lingkungan yang dapat memberikan
kebutuhan
mental
bagi
si
anak.
Kebutuhan
mental meliputi
kasih
sayang, rasa aman, pengertian, perhatian, penghargaan serta rangsangan
intelektual. Kekurangan rangsangan intelektual pada masa bayi dan balita
dapat menyebabkan hambatan pada perkembangan kecerdasannya.
Faktor lingkungan lain yang juga mempunyai efek positif terhadap
kecerdasan anak antara lain: hubungan orang tua dan anak, tingkat
pedidikan ibu, dan riwayat sosial-budaya. Anak yang tumbuh dengan
penghasilan
orang
tua
yang
rendah mempunyai
risiko
tertundanya
Universitas Sumatera Utara
perkembangan kognitif yang lebih tinggi dibandingkan anak yang tumbuh
dengan penghasilan orang tua yang tinggi. 20
Faktor lingkungan lain yang dipengaruhi oleh timbal terhadap
intelegensia anak mencakup lima komponen terdapat pada : 4
1. Sumber kontaminasi seperti pada cat dinding yang terkelupas, pintu
dan jendela rumah, aki pada mobil, dan pembakaran sampah
2. Mekanisme penghantaran lingkungan seperti debu pada lantai rumah,
asap rokok, dan uap dari gas ataupun bahan bakar
3. Paparan langsung seperti tangan anak yang menyentuh lantai atau
dinding rumah atau apapun yang berhubungan dengan timbal
4. Jalur paparan, anak sering memasukkan sesuatu ke dalam mulutnya
5. Lingkungan sekitar seperti rumah yang di sekitarnya terdapat paparan
timbal, rumah daerah industri atau pabrik ataupun ibu hamil yang
terkena polusi
Sumber timbal yang paling banyak mempengaruhi lingkungan anak anak
adalah pada gas atau bahan bakar, cat, makanan kaleng, keramik, air ledeng
(pipa), timbal pada suatu produk (obat tradisional, beberapa kosmetik dan
mainan plastik), dan beberapa barang elektronik. 4
2.6.3. Penilaian kecerdasan (Tes IQ)
Tes intelegensi untuk anak-anak berbeda baik isi maupun metode
pengetesannya dengan tes intelegensi untuk orang dewasa. Tes intelegensi
Universitas Sumatera Utara
untuk anak beragam sesuai dengan usia dan kebutuhan yang didesain
berdasarkan tingkat kemampuan anak.21 Tes intelegensi bersifat times limited
atau dibatasi waktu. Waktu untuk melakukan tes intelegensi yang
sesungguhnya minimal 1 sampai 2 jam.22
Tes dimulai dengan membina hubungan dengan anak agar mereka
merasa aman dan nyaman sehingga terjadi pendekatan emosi antara
psikolog dengan anak untuk membangun kepercayaan anak. Hal ini akan
memudahkan psikolog menggali potensi anak. Mimik wajah, ekspresi,
bahasa tubuh, pemilihan kata-kata dan keluwesan anak menjadi hal-hal
yang diamati. 20
Rumus tingkat kecerdasan umum atau IQ ditetapkan oleh para ilmuwan
adalah : Usia mental / Usia kronologis x 100 = IQ.21,22 Usia mental diketahui
dari hasil mengerjakan soal-soal tes, sedangkan usia kronologis diketahui
dari tanggal kelahiran. Angka 100 digunakan sebagai bilangan pengali
supaya IQ bernilai 100 bila usia mental sama dengan usia kronologis. Jika
usia mental > usia kronologis maka IQ > 100, dan sebaliknya usia kronologis
> usia mental maka IQ < 100.22
Beberapa tes intelegensi individual (tes IQ) yaitu: 22
1. Tes Stanford-Binet
Fungsi
: mengukur intelegensi dan sudah distandarisasi. Skor
tersedia dalam unsur mental atau dalam bentuk
Universitas Sumatera Utara
angka IQ.
Umur
: 2 tahun sampai 24 tahun
Catatan
: tes ini diberikan secara individual dan ada korelasi
yang tinggi dengan kemampuan sekolah.
2. WISC (The Wechsler Intelligence Scale for Children)
:
Fungsi
mengukur intelegensi yang sudah distandardisasi.
Skor IQ tersedia dalam kemampuan verbal dan
skala penuh.
Umur
:
6 tahun sampai 17 tahun
Catatan
: tes ini diberikan secara individu dan hasilnya
mempunyai korelasi yang tinggi dengan hasil tes
Stanford-Binet.
3. Tes Inteligensi Kolektif Indonesia (TIKI)
Fungsi
: mengukur intelegensi yang sudah distandardisasi di
Indonesia. Skor IQ tersedia dalam bentuk angka IQ
Umur
:
9 tahun sampai 12 tahun
Universitas Sumatera Utara
Catatan
: tes ini diberikan secara individu ataupun bersama dan
menghasilkan nilai IQ dan bakat
Tes intelegensi kolektif Indonesia (TIKI). Tes yang disusun di Indonesia
ini merupakan kerjasama antara ahli Indonesia dan belanda, bertujuan untuk
mengungkap intelegensi dengan standart Indonesia.
22
Pengembangan dan
validasi dari serial Tes Intelegensi Kolektif Indonesia (TIKI) ini mengambil
tempat dalam rangka proyek pengembangan tes di Indonesia yang
termasuk di dalamnya adalah konstruksi dan validasi dari tes tes
individu, Tes Intelegensi Anak (TIA). Proses pengembangan tes ini
ditujukan pada siswa-siswa SD di tahun pertama. 23
10 subtes dasat TIKI dasar
1. Berhitung angka (5 menit)
2. Gabungan bagian (9 menit)
3. Eksklusi gambar (6 menit)
4. Hubungan kata (7 menit)
5. Membandingkan gambar (8 menit)
6. Labirin (10 menit)
7. Berhitung huruf (10 menit)
8. Mencari pola (6 menit)
9. Ekslusi kata (6,5 menit)
Universitas Sumatera Utara
10. Mencari segitiga (6 menit)
Sampai saat ini sudah banyak tes inteligensi yang disusun
oleh para ahli baik tes intelegensi untuk anak-anak maupun orang
dewasa,
tes
inteligensi
yang
disajikan
secara
individual
maupun
secara kelompok, tes verbal dan tes performansi, dan tes inteligensi
untuk orang cacat khusus misalnya tuna rungu dan tuna netra. 22
Berikut adalah gabungan klasifikasi umum tingkat kecerdasan menurut
Stanford-Binet, Lewis Terman, dan Weschsler 21,22
•
0 – 29 Idiot : Idiot merupakan kelompok individu terbelakang paling
rendah.
•
30 – 40 Imbecile : Kelompok Anak imbecile setingkat lebih tinggi dari
pada anak idiot.
•
50 – 69 Moron atau Debil IQ / Mentally retarted : Kelompok ini sampai
tingkat tertentu masih dapat belajar membaca, menulis, dan membuat
perhitungan sederhana, dapat diberikan pekerjaan rutin tertentu yang
tidak memerlukan perencanaan dan dan pemecahan.
•
70 – 79 : Tingkat IQ rendah atau keterbelakangan mental.
•
80 – 90 : Tingkat IQ rendah yang masih dalam kategori normal rendah,
kelompok ini termasuk kelompok normal,rata-rata atau sedang tapi
pada tingakat terbawah, mereka agak lambat dalam belajarnya,
mereka dapat menyelesaikan sekolah menengah tingkat pertama tapi
Universitas Sumatera Utara
agak kesulitan untuk dapat menyelesaikan tugas-tugas pada jenjang
SLTA
•
91 – 110 : Tingkat IQ normal atau rata-rata. Normal sedang, Kelompok
ini merupkan kelompok normal atau rata-rata, mereka merupakan
kelompok terbesar presentasenya dalam populasi penduduk.
•
111 – 120 : Tingkat IQ tinggi dalam kategori normal (Bright Normal).
Kelompok ini merupakan kelompok individu yang normal tetapi berada
pada tingkat yang tinggi.
•
120 – 130 : Tingkat IQ superior. Cerdas (superior) : Kelompok ini
sangat berhasil dalam pekerjaan sekolah/akademik. Mereka seringkali
terdapat pada kelas biasa
•
131 atau lebih :Tingkat IQ sangat superior atau jenius. Sangat cerdas
(very superior/ gifted). Anak-anak very superior lebih cakap dalam
membaca, mempunyai pengetahuan yang sangat baik tentang
bilangan, perbendaharaan kata yang luas, dan cepat memahami
pengertian yang abstrak
•
140 atau lebih Genius IQ > 140 Kelompok ini kemampuannya sangat
luar biasa
Universitas Sumatera Utara
ANAK TERPAPAR
TIMBAL
MELALUI PENCERNAAN
-
TIMBAL PADA
MAKANAN
TIMBAL PADA PIPA
AIR
MELALUI PERNAPASAN:
BENSIN
BERTIMBAL/DENSITAS
LALU LINTAS
CAT RUMAH
AKTIVITAS
INDUSTRI/DAERAH
INDUSTRI
MELALUI KONTAK KULIT
-
TIMBAL PADA
KOSMETIK
OBAT TRADISIONAL
YANG DIOLES KE KULIT
Kadar Timbal
absorbsi dalam darah
Nilai IQ
: yang diteliti
Gambar 2.2 Kerangka konseptual
Universitas Sumatera Utara