FAKTOR FAKTOR RESIKO YANG BERHUBUNGAN DE
FAKTOR-FAKTOR RESIKO YANG
BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT DIABETES
MELITUS
Data Responden (sosiodemografi)
Nama
Jenis Kelamin
o Laki-laki 1
o Perempuan 2
Tanggal Lahir
Umur
Alamat RT.
RW.
Kelurahan
Kecamatan
Kotamadya
Keadaan Fisik
Berat Badan (dalam kg)
Tinggi Badan (dalam cm)
Eksplorasi Diabetes Melitus
Apakah anda menderita kencing manis?
o Ya
1
o Tidak 0
Sudah berapa lama menderita kencing manis?
Apakah pernah memeriksakan kadar gula darah?
o
•
•
•
•
•
Ya, sebutkan:
Kapan terakhir periksa: ………………………
Berapa kadar gula darah
PP …………..
Puasa …………..
Sewaktu …………
o
Tidak
Faktor Risiko
Kebiasaan Minum Kopi
Apakah anda minum kopi?
o Ya 1
o Tidak
(Bila tidak, lanjut ke *)
0
Gaya Hidup (life style)
*Apakah anda berolahraga?
o Ya 1
o Tidak
(bila tidak, lanjut ke **) 0
Apa jenis olahraga yang anda lakukan?
o
o
o
o
o
o
Jalan pagi
Aerobik
Tenis
Renang
Bersepeda
Lainnya
1
2
3
4
5
6
Riwayat Darah Tinggi
***Apakah anda pernah menderita tekanan darah tinggi?
o Ya, berapa tekanan darah terakhir: 1
o Tidak 0
Riwayat DM Gestasional
Apakah anda pernah menderita kencing manis ketika hamil atau
melahirkan bayi dengan berat >4 kg?
o
o
Ya
Tidak
1
0
Riwayat gangguan toleransi gula darah?
Apakah anda pernah menderita gangguan gula darah?
o Ya
1
o Tidak 0
Riwayat dislipemia
Apakah anda pernah menderita peningkatan kadar kolesterol atau
lemak darah lainnya?
o Ya
1
o Tidak 0
Riwayat Penyakit kardiovaskuler
Apakah anda pernah menderita penyakit jantung (PJK, MCI)?
o
o
Ya, sebutkan
Tidak
1
0
Kuesioner :
1. Apakah yang disebut dengan diabetes mellitus?
a. Suatu sindrom klinik yang khas ditandai oleh adanya hiperglikemia
yang
disebabkan oleh defisiensi atau penurunan efektifitas insulin (2)
b. Keadaan dimana seseorang mengalami penurunan berat badan yang
drastis
dengan diagnosa kadar gula darah sewaktu >>200 mg/dl atau >>126
mg/dl (1)
c. Penyakit karena kadar gula darah melebihi nilai normal dengan
diagnosa,
kadar gula darah pada waktu puasa = 126 mg/dL dan kadar gula darah
sewaktu = 200 mg/dL yang terjadi oleh karena kelainan sekresi
insulin, kerja
insulin atau keduanya (3)
2. Berapakah seharusnya kadar gula darah yang normal?
a. < 126 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu (3)
b. Kadar gula darah tergantung masing-masing individu (1)
c. < 126 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu dan akan
meningkat sesuai
umur (2)
3. Berapakah tipe diabetes mellitus yang Anda ketahui?
a. Ada 3 macam (2)
b. Ada 2 macam (3)
c. Ada 1 macam (1)
4. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit yang bersifat?
a. Menular dan sangat berbahaya
(1)
b. Tidak menular dan bisa disebabkan karena pola hidup yang tidak
sehat (3)
c. Penyakit keturunan saja
(2)
5. Apakah gejala-gejala umum yang terjadi akibat diabetes mellitus?
a. Banyak makan, banyak minum, banyak kencing (3)
b. Sering buang air kecil, banyak buang air kecil, dan banyak minum
(2)
c. Luka susah disembuhkan, banyak makan, sering kesemutan (1)
6. Apakah gejala-gejala yang bisa saja terjadi selain gejala umum
akibat diabetes
mellitus?
a. Sering buang air kecil, luka susah disembuhkan, dan Sering
kesemutan (2)
b. Mudah terkena infeksi kulit, cepat lelah, dan berat badan turun
drastis (3)
c. Banyak kencing, banyak minum, dan berat badan turun drastis (1)
7. Apakah yang dapat menyebabkan diabetes mellitus?
a. Obesitas, umur, keturunan, jenis kelamin, dan jamur (1)
b. Konsumsi lemak berlebih, keturunan, umur, dan infeksi (2)
c. Kegemukan, pola makan yang salah, keturunan, dan kurang olah
raga (3)
8. Apa yang dimaksud dengan pola makan bagi penderita diabetes
mellitus?
a. Cara makan yang seimbang antara zat gizi karbohidrat, protein,
lemak,
vitamin dan mineral (1)
b. Suatu cara atau usaha dalam pengaturan jumlah dan jenis makanan
dengan
maksud mempertahankan kesehatan, status nutrisi, mencegah atau
membantu
kesembuhan penderita diabetes mellitus (3)
c. Suatu cara atau usaha dalam pengaturan jumlah dan jenis makanan
antara zat
gizi karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral (2)
9. Bagaimanakah pengaturan pola makan yang baik untuk penderita
diabetes mellitus?
a. Dengan memperhatikan jumlah, jenis dan jadwal makan yang baik
untuk
penderita diabetes mellitus (2)
b. Dengan memakan makanan menu diet diabetes mellitus saat kadar
gula darah
tidak normal (1)
c. Dengen menerapkan menu diet diabetes mellitus sesuai dengan
jumlah, jenis
serta jadwal makan yang baik (3)
10. Apa arti dari istilah 3J dalam pengaturan pola makan pada
penderita diabetes
mellitus?
a. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jadwal makan (3)
b. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jarak makan (2)
c. Jumlah makanan, jumlah minuman, dan jarak waktu makan (1)
11. Jumlah makanan yang dimaksud untuk mengukur karbohidrat
dalam pengaturan
pola makan pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. 3-8 porsi (1 porsi nasi=100 gram) (3)
b. 3-8 porsi (1 porsi nasi=1000 gram) (2)
c. 3-7 porsi (1 porsi nasi=150 gram) (1)
12. Jumlah makan sayur yang dianjurkan dalam pengaturan pola
makan pada
penderita diabetes mellitus adalah :
a. 2-3 porsi sayur (1 porsi=satu gelas sayur masak yang tidak
ditiriskan) (2)
b. 3-4 porsi sayur (1 porsi=satu gelas sayur masak yang sudah
ditiriskan) (1)
c. 2-3 porsi sayur (1 porsi=satu gelas sayur masak yang sudah
ditiriskan) (3)
13. Jumlah makan buah yang dianjurkan dalam pengaturan pola
makan pada
penderita diabetes mellitus adalah :
a. 3-5 porsi buah (1 porsi setara satu pisang ambon sedang/50 gram)
(3)
b. 3-5 porsi buah (1 porsi setara satu semangka sedang/50 gram) (2)
c. 3-5 porsi buah (1 porsi setara satu durian sedang/50 gram) (1)
14. Jumlah makan protein hewani yang dianjurkan dalam pengaturan
pola makan
pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. 2-3 porsi protein hewani (1 porsi setara 50 gram daging sapi) (3)
b. 2-3 porsi protein hewani (1 porsi setara 50 gram daging ayam) (2)
c. Tidak boleh sama sekali
(1)
15. Jumlah makan protein nabati yang dianjurkan dalam pengaturan
pola makan pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. 2-3 porsi protein nabati (1 porsi setara dua potong sedang tahu/50
gr) (2)
b. 2-3 porsi protein nabati (1 porsi setara dua potong sedang tempe/50
gr) (3)
c. Setengah dari protein hewani (1)
16. Jumlah konsumsi gula yang diperbolehkan dalam pengaturan pola
makan pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. Gula maksimal 12 sendok teh atau 48 gram per hari (3)
b. Tergantung kebutuhan
(1)
c. Gula maksimal 12 sendok makan atau 48 gram per hari (2)
17. Cara praktis yang bisa dilakukan dalam penyajian jumlah
makanan untuk penderita diabetes mellitus adalah :
a. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya sayur,
seperempatnya
dengan nasi dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (3)
b. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya buah,
seperempatnya
dengan nasi dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (2)
c. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya sayur,
seperempatnya
dengan buah dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (1)
18. Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita diabetes mellitus
dalam
pengaturan pola makan adalah :
a. Makanan yang mengandung sumber zat tenaga, sumber zat
pembangun serta
zat pengatur (3)
b. Makanan sumber zat tenaga yag mengandung zat gizi karbohidrat,
lemak dan
protein yang bersumber dari nasi (2)
c. Makanan sumber zat pembangun mengandung zat gizi protein (1)
19. Jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita diabetes mellitus
dalam pengaturan
pola makan adalah:
a. 3 kali makan besar dan 2 kali makan kesil (2)
b. 3 kali makan besar dengan porsi kecil (1)
c. 3 kali makan besar dan 3 kali makan kecil (3)
20. Aturan jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita diabetes
mellitus dalam pengatura pola makan adalah:
a. Makan besar pukul 07.00, pukul 13.00 dan pukul 19.00; makan
kecil (snack) :
pukul 10.00, pukul 16.00 dan pukul 22.00 (3)
b. Setiap makan diselingi 3 jam (1)
c. Makan besar III (makan malam) : pukul 19.00 dan tanpa makan
kecil (snack) dimalam hari (2)
21. Menurut Anda bagaimana menanggulangi penyakit diabetes
mellitus?
a. Pengobatan dari dokter dan melakukan pola hidup sehat yang
danjurkan
petugas kesehatan (3)
b. Pengobatan dan mengatur diet/pola makan sendiri (2)
c. Pengobatan saja (1)
22. Fungsi pengaturan pola makan pada diabetes mellitus?
a. Menurunkan/ mengendalikan berat badan (1)
b. Mengendalikan kadar gula darah atau kolesterol (2)
c. Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah
terjadinya
komplikasi akut maupun kronis (3)
PREDISPOSING SIKAP
Petunjuk :
Pilihlah jawaban Setuju atau Tidak Setuju dengan cara
menceklis/contreng (v) pada
kolom yang telah disediakan.
No. Pernyataan Setuju
1. Kadar gula darah pada waktu puasa < 126 mg/dL dan
kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL disebut dengan
diabetes mellitus
2. Kadar gula darah meningkat sesuai dengan usia adalah
hal yang wajar
01
3. Diabetes mellitus yang tidak ditanggulangi akan sembuh
dengan sendirinya
01
4. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit yang
berbahaya dengan sangat jarang menimbulkan
komplikasi
5. Mengkonsumsi obat diabetes mellitus adalah metode
yang paling tepat untuk menurunkan kadar gula darah
bila dibandingkan dengan menjalankan perilaku hidup
sehat seperti pengaturan pola makan
6.Sebagai penderita diabetes mellitus dengan melakukan
perilaku hidup sehat seperti mengatur pola makan
dengan baik akan memperkecil kemungkinan terkena
komplikasi diabetes mellitus
7.
Penderita diabetes mellitus melakukan perencanaan
makan untuk menjaga agar kadar gula darah tidak
meningkat
8.
Saat gula darah saya sudah atau mendekati normal, saya
diperbolehkan dengan leluasa memilih makanan yang
saya mau
9.
Pengaturan makan merupakan pilar utama dalam
pengelolaan diabetes mellitus
10
10.
Pengaturan makan mencakup jumlah makanan, jenis
makanan, dan jadwal makan harus dilakukan dibawah
pengawasan petugas kesehatan
11.
Tidak ada cara lain atau cara praktis yang bisa dilakukan
dalam mengatur jumlah makanan selain menimbang tiap
01
Tidak
Setuju
01
01
01
10
10
01
01
Universitas Sumatera Utara
jenis makanan dan memperkirakan karbohidrat 60-70%,
protein 10-15%, dan lemak 20-25% untuk kebutuhan
tubuh.
12.
Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita diabetes
mellitus adalah makanan yang kaya serat seperti sayurmayur
dan
buah-buahan
segar.
13.
Jadwal makan dapat kita atur sendiri asalkan mencapai
6 kali makan dengan ketentuan 3 kali makan besar dan 3
kali makan kecil.
14.
Sebagai penderita diabetes mellitus saya merasa tidak
terbebani dalam melakukan pengaturan pola makan
01
B. ENABLING
Petunjuk :
10
01
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng
(v ) pada kolom
yang telah disediakan.
No Enabling (Akses Pelayanan Kesehatan) Ya Tidak
1.
Apakah Anda merasa waktu tampuh dari rumah Anda ke
Rumah Sakit Umum Daerah Rantauprapat memerlukan
waktu yang lama?
2.
Apakah Anda merasa Rumah Sakit Umum Daerah
Rantauprapat terlalu jauh dari rumah Anda?
10
3.
Apakah tersedia angkutan umum dari rumah Anda
menuju Rumah Sakit Umum Daerah Rantauprapat?
10
4.
Apakah jalan menuju Rumah Sakit Umum Daerah
Rantauprapat dapat dilalui oleh kendaraan umum?
10
5.
Apakah dengan seringnya Anda berkunjung ke Rumah
Sakit Umum Daerah Rantauprapat bertambah pula
pengetahuan Anda tentang pengaturan pola makan
diabetes mellitus?
C. REINFORCING
Petunjuk :
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng
(v) pad a kolom
yang telah disediakan.
No
10
10
Reinforcing (Petugas Kesehatan) Ya Tidak
1.Apakah petugas kesehatan pernah
menjelaskan/memberikan informasi mengenai
pengaturan pola makan diabetes mellitus?
2. Apakah petugas kesehatan memberikan anjuran kepada 1 0
10
Universitas Sumatera Utara
Anda agar mengatur pola makan Anda dengan baik?
3.
Apakah petugas kesehatan memberikan konseling
setelah Anda memeriksakan kondisi kesehatan Anda?
4. Apakah petugas kesehatan memberikan peran yang
sangat penting bagi Anda untuk mengatur pola makan
Anda dengan baik?
NoReinforcing (Keluarga) Ya Tidak
1. Setelah Anda didiagnosa mengidap penyakit diabetes
mellitus apakah keluarga Anda memberikan saran agar
Anda mengatur pola makan Anda dengan baik?
2. Apakah keluarga Anda pernah menjelaskan/memberikan
informasi mengenai pengaturan pola makan diabetes
mellitus?
3. Apakah keluarga Anda sering mendampingi Anda
dalam melakukan pencarian informasi mengenai
pengaturan pola makan diabetes mellitus?
4. Apakah keluarga memberikan peran yang sangat
penting bagi Anda untuk mengatur pola makan Anda
dengan baik?
No Reinforcing (Teman) Ya Tidak
1.Setelah Anda didiagnosa mengidap penyakit diabetes
mellitus apakah teman Anda memberikan saran agar
Anda mengatur pola makan Anda dengan baik?
2. Apakah teman Anda pernah menjelaskan/memberikan
informasi mengenai pengaturan pola makan diabetes
mellitus?
3. Apakah teman Anda sering mendampingi Anda dalam
melakukan pencarian informasi mengenai pengaturan
pola makan diabetes mellitus?
4. Apakah teman memberikan peran yang sangat penting
bagi Anda untuk mengatur pola makan Anda dengan
baik?
D. TINDAKAN
Petunjuk :
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap
pertanyaan
dibawah ini yang dianggap paling sesuai.
1. Ketika ada gejala diabetes mellitus seperti banyak kencing, banyak
makan, banyak minum dan lain-lain, apakah yang paling utama yang
Anda lukukan?
a. Pengobatan alternatif
(2)
b. Memeriksakan diri ke dokter/ petugas kesehatan (3)
c. Menunggu perkembangan penyakit (1)
2. Apa yang Anda lakukan setelah menjalani pengobatan diabetes
mellitus dari dokter/ petugas kesehatan lainnya dan diyatakan bahwa
kadar gula darah Anda sudah normal?
a. Tetap melakukan anjuran dokter, mulai dari pengaturan pola makan
dan aktivtas sehat (3)
b. Akan menggunakan pengobatan tradisional untuk pengobatan
lanjutan (2)
c. Kembali seperti biasa seperti saat belum terkena diabetes mellitus
(1)
3. Sebagai penderita diabetes mellitus apakah Anda selalu
menerapkan pola makan
yang baik?
a. Ya
(3)
b. Tidak
(2)
c. Kadang-kadang (1)
4. Pola makan yang bagaimanakah yang Anda terapkan sehingga
dikatakan pola
makan yang baik?
a. Memakan makanan menu diet diabetes mellitus (3)
b. Mengurangi konsumsi gula (2)
c. Tidak mengkonsumsi nasi yang banyak mengandung karbohidrat
(1)
5. Kapan Anda menerapkan pengaturan pola makan yang baik?
a. Saat kadar gula darah tidak normal (2)
b. Saat kadar gula darah normal maupun tidak normal (3)
c. Tergantung kondisi tubuh (1)
6. Sebagai penderita diabetes mellitus berapakah rata-rata jumlah
lemak yang Anda konsumsi?
a. 20-25% lemak (3)
b. 15% lemak (2)
c. Menerka sendiri ukurannya (1)
7. Sebagai penderita diabetes mellitus berapakah jumlah gula yang
Anda konsumsi?
a. < 12 sendok teh per hari (3)
b. > 12 sendok teh perhari (1)
c. Seperlunya, sebutkan ……… (2)
8. Berapa porsi dalam sepiring Anda mengkonsumsi nasi untuk tiap
kali makan besar?
a. Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar (2)
b. Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar (3)
c. 1 porsi piring penuh nasi (1)
9. Berapa porsi dalam sepiring Anda mengkonsumsi sayur untuk tiap
kali makan besar?
a. Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar (3)
b. Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar (2)
c. 1 porsi piring penuh sayur (1)
10. Selain nasi, makanan apa yang Anda konsumsi untuk memenuhi
kebutuhan zat
gizi tubuh Anda?
a. Roti, mie, kentang, dan lain-lain (3)
b. Cukup ubi saja (2)
c. Memakan sayuran tanpa nasi (1)
11. Makanan berlemak tinggi yang harus Anda hindari dalam
pengaturan pola makan
yang baik sebagai penderita diabetes mellitus adalah?
a. Daging berlemak, jeroan, kuning telur (2)
b. Es krim, sosis, cake, coklat, dendeng, makanan gorengan (3)
c. Roti, mie, kentang, dan lain-lain (1)
12. Berapa selang waktu yang Anda berikan dari makan besar ke
makan kecil?
a. 2 jam (2)
b. 3 jam (3)
c. 4 jam (1)
13. Upaya yang Anda lakukan untuk mencegah timbulnya komplikasi
diabetes
mellitus adalah :
a. Tidak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung
karbohidrat (2)
b. Menstabilkan berat badan yang kegemukan (1)
c. Merencanakan pola makan dan aktivitas yang sehat (3)
BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT DIABETES
MELITUS
Data Responden (sosiodemografi)
Nama
Jenis Kelamin
o Laki-laki 1
o Perempuan 2
Tanggal Lahir
Umur
Alamat RT.
RW.
Kelurahan
Kecamatan
Kotamadya
Keadaan Fisik
Berat Badan (dalam kg)
Tinggi Badan (dalam cm)
Eksplorasi Diabetes Melitus
Apakah anda menderita kencing manis?
o Ya
1
o Tidak 0
Sudah berapa lama menderita kencing manis?
Apakah pernah memeriksakan kadar gula darah?
o
•
•
•
•
•
Ya, sebutkan:
Kapan terakhir periksa: ………………………
Berapa kadar gula darah
PP …………..
Puasa …………..
Sewaktu …………
o
Tidak
Faktor Risiko
Kebiasaan Minum Kopi
Apakah anda minum kopi?
o Ya 1
o Tidak
(Bila tidak, lanjut ke *)
0
Gaya Hidup (life style)
*Apakah anda berolahraga?
o Ya 1
o Tidak
(bila tidak, lanjut ke **) 0
Apa jenis olahraga yang anda lakukan?
o
o
o
o
o
o
Jalan pagi
Aerobik
Tenis
Renang
Bersepeda
Lainnya
1
2
3
4
5
6
Riwayat Darah Tinggi
***Apakah anda pernah menderita tekanan darah tinggi?
o Ya, berapa tekanan darah terakhir: 1
o Tidak 0
Riwayat DM Gestasional
Apakah anda pernah menderita kencing manis ketika hamil atau
melahirkan bayi dengan berat >4 kg?
o
o
Ya
Tidak
1
0
Riwayat gangguan toleransi gula darah?
Apakah anda pernah menderita gangguan gula darah?
o Ya
1
o Tidak 0
Riwayat dislipemia
Apakah anda pernah menderita peningkatan kadar kolesterol atau
lemak darah lainnya?
o Ya
1
o Tidak 0
Riwayat Penyakit kardiovaskuler
Apakah anda pernah menderita penyakit jantung (PJK, MCI)?
o
o
Ya, sebutkan
Tidak
1
0
Kuesioner :
1. Apakah yang disebut dengan diabetes mellitus?
a. Suatu sindrom klinik yang khas ditandai oleh adanya hiperglikemia
yang
disebabkan oleh defisiensi atau penurunan efektifitas insulin (2)
b. Keadaan dimana seseorang mengalami penurunan berat badan yang
drastis
dengan diagnosa kadar gula darah sewaktu >>200 mg/dl atau >>126
mg/dl (1)
c. Penyakit karena kadar gula darah melebihi nilai normal dengan
diagnosa,
kadar gula darah pada waktu puasa = 126 mg/dL dan kadar gula darah
sewaktu = 200 mg/dL yang terjadi oleh karena kelainan sekresi
insulin, kerja
insulin atau keduanya (3)
2. Berapakah seharusnya kadar gula darah yang normal?
a. < 126 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu (3)
b. Kadar gula darah tergantung masing-masing individu (1)
c. < 126 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu dan akan
meningkat sesuai
umur (2)
3. Berapakah tipe diabetes mellitus yang Anda ketahui?
a. Ada 3 macam (2)
b. Ada 2 macam (3)
c. Ada 1 macam (1)
4. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit yang bersifat?
a. Menular dan sangat berbahaya
(1)
b. Tidak menular dan bisa disebabkan karena pola hidup yang tidak
sehat (3)
c. Penyakit keturunan saja
(2)
5. Apakah gejala-gejala umum yang terjadi akibat diabetes mellitus?
a. Banyak makan, banyak minum, banyak kencing (3)
b. Sering buang air kecil, banyak buang air kecil, dan banyak minum
(2)
c. Luka susah disembuhkan, banyak makan, sering kesemutan (1)
6. Apakah gejala-gejala yang bisa saja terjadi selain gejala umum
akibat diabetes
mellitus?
a. Sering buang air kecil, luka susah disembuhkan, dan Sering
kesemutan (2)
b. Mudah terkena infeksi kulit, cepat lelah, dan berat badan turun
drastis (3)
c. Banyak kencing, banyak minum, dan berat badan turun drastis (1)
7. Apakah yang dapat menyebabkan diabetes mellitus?
a. Obesitas, umur, keturunan, jenis kelamin, dan jamur (1)
b. Konsumsi lemak berlebih, keturunan, umur, dan infeksi (2)
c. Kegemukan, pola makan yang salah, keturunan, dan kurang olah
raga (3)
8. Apa yang dimaksud dengan pola makan bagi penderita diabetes
mellitus?
a. Cara makan yang seimbang antara zat gizi karbohidrat, protein,
lemak,
vitamin dan mineral (1)
b. Suatu cara atau usaha dalam pengaturan jumlah dan jenis makanan
dengan
maksud mempertahankan kesehatan, status nutrisi, mencegah atau
membantu
kesembuhan penderita diabetes mellitus (3)
c. Suatu cara atau usaha dalam pengaturan jumlah dan jenis makanan
antara zat
gizi karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral (2)
9. Bagaimanakah pengaturan pola makan yang baik untuk penderita
diabetes mellitus?
a. Dengan memperhatikan jumlah, jenis dan jadwal makan yang baik
untuk
penderita diabetes mellitus (2)
b. Dengan memakan makanan menu diet diabetes mellitus saat kadar
gula darah
tidak normal (1)
c. Dengen menerapkan menu diet diabetes mellitus sesuai dengan
jumlah, jenis
serta jadwal makan yang baik (3)
10. Apa arti dari istilah 3J dalam pengaturan pola makan pada
penderita diabetes
mellitus?
a. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jadwal makan (3)
b. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jarak makan (2)
c. Jumlah makanan, jumlah minuman, dan jarak waktu makan (1)
11. Jumlah makanan yang dimaksud untuk mengukur karbohidrat
dalam pengaturan
pola makan pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. 3-8 porsi (1 porsi nasi=100 gram) (3)
b. 3-8 porsi (1 porsi nasi=1000 gram) (2)
c. 3-7 porsi (1 porsi nasi=150 gram) (1)
12. Jumlah makan sayur yang dianjurkan dalam pengaturan pola
makan pada
penderita diabetes mellitus adalah :
a. 2-3 porsi sayur (1 porsi=satu gelas sayur masak yang tidak
ditiriskan) (2)
b. 3-4 porsi sayur (1 porsi=satu gelas sayur masak yang sudah
ditiriskan) (1)
c. 2-3 porsi sayur (1 porsi=satu gelas sayur masak yang sudah
ditiriskan) (3)
13. Jumlah makan buah yang dianjurkan dalam pengaturan pola
makan pada
penderita diabetes mellitus adalah :
a. 3-5 porsi buah (1 porsi setara satu pisang ambon sedang/50 gram)
(3)
b. 3-5 porsi buah (1 porsi setara satu semangka sedang/50 gram) (2)
c. 3-5 porsi buah (1 porsi setara satu durian sedang/50 gram) (1)
14. Jumlah makan protein hewani yang dianjurkan dalam pengaturan
pola makan
pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. 2-3 porsi protein hewani (1 porsi setara 50 gram daging sapi) (3)
b. 2-3 porsi protein hewani (1 porsi setara 50 gram daging ayam) (2)
c. Tidak boleh sama sekali
(1)
15. Jumlah makan protein nabati yang dianjurkan dalam pengaturan
pola makan pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. 2-3 porsi protein nabati (1 porsi setara dua potong sedang tahu/50
gr) (2)
b. 2-3 porsi protein nabati (1 porsi setara dua potong sedang tempe/50
gr) (3)
c. Setengah dari protein hewani (1)
16. Jumlah konsumsi gula yang diperbolehkan dalam pengaturan pola
makan pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. Gula maksimal 12 sendok teh atau 48 gram per hari (3)
b. Tergantung kebutuhan
(1)
c. Gula maksimal 12 sendok makan atau 48 gram per hari (2)
17. Cara praktis yang bisa dilakukan dalam penyajian jumlah
makanan untuk penderita diabetes mellitus adalah :
a. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya sayur,
seperempatnya
dengan nasi dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (3)
b. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya buah,
seperempatnya
dengan nasi dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (2)
c. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya sayur,
seperempatnya
dengan buah dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (1)
18. Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita diabetes mellitus
dalam
pengaturan pola makan adalah :
a. Makanan yang mengandung sumber zat tenaga, sumber zat
pembangun serta
zat pengatur (3)
b. Makanan sumber zat tenaga yag mengandung zat gizi karbohidrat,
lemak dan
protein yang bersumber dari nasi (2)
c. Makanan sumber zat pembangun mengandung zat gizi protein (1)
19. Jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita diabetes mellitus
dalam pengaturan
pola makan adalah:
a. 3 kali makan besar dan 2 kali makan kesil (2)
b. 3 kali makan besar dengan porsi kecil (1)
c. 3 kali makan besar dan 3 kali makan kecil (3)
20. Aturan jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita diabetes
mellitus dalam pengatura pola makan adalah:
a. Makan besar pukul 07.00, pukul 13.00 dan pukul 19.00; makan
kecil (snack) :
pukul 10.00, pukul 16.00 dan pukul 22.00 (3)
b. Setiap makan diselingi 3 jam (1)
c. Makan besar III (makan malam) : pukul 19.00 dan tanpa makan
kecil (snack) dimalam hari (2)
21. Menurut Anda bagaimana menanggulangi penyakit diabetes
mellitus?
a. Pengobatan dari dokter dan melakukan pola hidup sehat yang
danjurkan
petugas kesehatan (3)
b. Pengobatan dan mengatur diet/pola makan sendiri (2)
c. Pengobatan saja (1)
22. Fungsi pengaturan pola makan pada diabetes mellitus?
a. Menurunkan/ mengendalikan berat badan (1)
b. Mengendalikan kadar gula darah atau kolesterol (2)
c. Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah
terjadinya
komplikasi akut maupun kronis (3)
PREDISPOSING SIKAP
Petunjuk :
Pilihlah jawaban Setuju atau Tidak Setuju dengan cara
menceklis/contreng (v) pada
kolom yang telah disediakan.
No. Pernyataan Setuju
1. Kadar gula darah pada waktu puasa < 126 mg/dL dan
kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL disebut dengan
diabetes mellitus
2. Kadar gula darah meningkat sesuai dengan usia adalah
hal yang wajar
01
3. Diabetes mellitus yang tidak ditanggulangi akan sembuh
dengan sendirinya
01
4. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit yang
berbahaya dengan sangat jarang menimbulkan
komplikasi
5. Mengkonsumsi obat diabetes mellitus adalah metode
yang paling tepat untuk menurunkan kadar gula darah
bila dibandingkan dengan menjalankan perilaku hidup
sehat seperti pengaturan pola makan
6.Sebagai penderita diabetes mellitus dengan melakukan
perilaku hidup sehat seperti mengatur pola makan
dengan baik akan memperkecil kemungkinan terkena
komplikasi diabetes mellitus
7.
Penderita diabetes mellitus melakukan perencanaan
makan untuk menjaga agar kadar gula darah tidak
meningkat
8.
Saat gula darah saya sudah atau mendekati normal, saya
diperbolehkan dengan leluasa memilih makanan yang
saya mau
9.
Pengaturan makan merupakan pilar utama dalam
pengelolaan diabetes mellitus
10
10.
Pengaturan makan mencakup jumlah makanan, jenis
makanan, dan jadwal makan harus dilakukan dibawah
pengawasan petugas kesehatan
11.
Tidak ada cara lain atau cara praktis yang bisa dilakukan
dalam mengatur jumlah makanan selain menimbang tiap
01
Tidak
Setuju
01
01
01
10
10
01
01
Universitas Sumatera Utara
jenis makanan dan memperkirakan karbohidrat 60-70%,
protein 10-15%, dan lemak 20-25% untuk kebutuhan
tubuh.
12.
Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita diabetes
mellitus adalah makanan yang kaya serat seperti sayurmayur
dan
buah-buahan
segar.
13.
Jadwal makan dapat kita atur sendiri asalkan mencapai
6 kali makan dengan ketentuan 3 kali makan besar dan 3
kali makan kecil.
14.
Sebagai penderita diabetes mellitus saya merasa tidak
terbebani dalam melakukan pengaturan pola makan
01
B. ENABLING
Petunjuk :
10
01
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng
(v ) pada kolom
yang telah disediakan.
No Enabling (Akses Pelayanan Kesehatan) Ya Tidak
1.
Apakah Anda merasa waktu tampuh dari rumah Anda ke
Rumah Sakit Umum Daerah Rantauprapat memerlukan
waktu yang lama?
2.
Apakah Anda merasa Rumah Sakit Umum Daerah
Rantauprapat terlalu jauh dari rumah Anda?
10
3.
Apakah tersedia angkutan umum dari rumah Anda
menuju Rumah Sakit Umum Daerah Rantauprapat?
10
4.
Apakah jalan menuju Rumah Sakit Umum Daerah
Rantauprapat dapat dilalui oleh kendaraan umum?
10
5.
Apakah dengan seringnya Anda berkunjung ke Rumah
Sakit Umum Daerah Rantauprapat bertambah pula
pengetahuan Anda tentang pengaturan pola makan
diabetes mellitus?
C. REINFORCING
Petunjuk :
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng
(v) pad a kolom
yang telah disediakan.
No
10
10
Reinforcing (Petugas Kesehatan) Ya Tidak
1.Apakah petugas kesehatan pernah
menjelaskan/memberikan informasi mengenai
pengaturan pola makan diabetes mellitus?
2. Apakah petugas kesehatan memberikan anjuran kepada 1 0
10
Universitas Sumatera Utara
Anda agar mengatur pola makan Anda dengan baik?
3.
Apakah petugas kesehatan memberikan konseling
setelah Anda memeriksakan kondisi kesehatan Anda?
4. Apakah petugas kesehatan memberikan peran yang
sangat penting bagi Anda untuk mengatur pola makan
Anda dengan baik?
NoReinforcing (Keluarga) Ya Tidak
1. Setelah Anda didiagnosa mengidap penyakit diabetes
mellitus apakah keluarga Anda memberikan saran agar
Anda mengatur pola makan Anda dengan baik?
2. Apakah keluarga Anda pernah menjelaskan/memberikan
informasi mengenai pengaturan pola makan diabetes
mellitus?
3. Apakah keluarga Anda sering mendampingi Anda
dalam melakukan pencarian informasi mengenai
pengaturan pola makan diabetes mellitus?
4. Apakah keluarga memberikan peran yang sangat
penting bagi Anda untuk mengatur pola makan Anda
dengan baik?
No Reinforcing (Teman) Ya Tidak
1.Setelah Anda didiagnosa mengidap penyakit diabetes
mellitus apakah teman Anda memberikan saran agar
Anda mengatur pola makan Anda dengan baik?
2. Apakah teman Anda pernah menjelaskan/memberikan
informasi mengenai pengaturan pola makan diabetes
mellitus?
3. Apakah teman Anda sering mendampingi Anda dalam
melakukan pencarian informasi mengenai pengaturan
pola makan diabetes mellitus?
4. Apakah teman memberikan peran yang sangat penting
bagi Anda untuk mengatur pola makan Anda dengan
baik?
D. TINDAKAN
Petunjuk :
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap
pertanyaan
dibawah ini yang dianggap paling sesuai.
1. Ketika ada gejala diabetes mellitus seperti banyak kencing, banyak
makan, banyak minum dan lain-lain, apakah yang paling utama yang
Anda lukukan?
a. Pengobatan alternatif
(2)
b. Memeriksakan diri ke dokter/ petugas kesehatan (3)
c. Menunggu perkembangan penyakit (1)
2. Apa yang Anda lakukan setelah menjalani pengobatan diabetes
mellitus dari dokter/ petugas kesehatan lainnya dan diyatakan bahwa
kadar gula darah Anda sudah normal?
a. Tetap melakukan anjuran dokter, mulai dari pengaturan pola makan
dan aktivtas sehat (3)
b. Akan menggunakan pengobatan tradisional untuk pengobatan
lanjutan (2)
c. Kembali seperti biasa seperti saat belum terkena diabetes mellitus
(1)
3. Sebagai penderita diabetes mellitus apakah Anda selalu
menerapkan pola makan
yang baik?
a. Ya
(3)
b. Tidak
(2)
c. Kadang-kadang (1)
4. Pola makan yang bagaimanakah yang Anda terapkan sehingga
dikatakan pola
makan yang baik?
a. Memakan makanan menu diet diabetes mellitus (3)
b. Mengurangi konsumsi gula (2)
c. Tidak mengkonsumsi nasi yang banyak mengandung karbohidrat
(1)
5. Kapan Anda menerapkan pengaturan pola makan yang baik?
a. Saat kadar gula darah tidak normal (2)
b. Saat kadar gula darah normal maupun tidak normal (3)
c. Tergantung kondisi tubuh (1)
6. Sebagai penderita diabetes mellitus berapakah rata-rata jumlah
lemak yang Anda konsumsi?
a. 20-25% lemak (3)
b. 15% lemak (2)
c. Menerka sendiri ukurannya (1)
7. Sebagai penderita diabetes mellitus berapakah jumlah gula yang
Anda konsumsi?
a. < 12 sendok teh per hari (3)
b. > 12 sendok teh perhari (1)
c. Seperlunya, sebutkan ……… (2)
8. Berapa porsi dalam sepiring Anda mengkonsumsi nasi untuk tiap
kali makan besar?
a. Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar (2)
b. Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar (3)
c. 1 porsi piring penuh nasi (1)
9. Berapa porsi dalam sepiring Anda mengkonsumsi sayur untuk tiap
kali makan besar?
a. Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar (3)
b. Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar (2)
c. 1 porsi piring penuh sayur (1)
10. Selain nasi, makanan apa yang Anda konsumsi untuk memenuhi
kebutuhan zat
gizi tubuh Anda?
a. Roti, mie, kentang, dan lain-lain (3)
b. Cukup ubi saja (2)
c. Memakan sayuran tanpa nasi (1)
11. Makanan berlemak tinggi yang harus Anda hindari dalam
pengaturan pola makan
yang baik sebagai penderita diabetes mellitus adalah?
a. Daging berlemak, jeroan, kuning telur (2)
b. Es krim, sosis, cake, coklat, dendeng, makanan gorengan (3)
c. Roti, mie, kentang, dan lain-lain (1)
12. Berapa selang waktu yang Anda berikan dari makan besar ke
makan kecil?
a. 2 jam (2)
b. 3 jam (3)
c. 4 jam (1)
13. Upaya yang Anda lakukan untuk mencegah timbulnya komplikasi
diabetes
mellitus adalah :
a. Tidak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung
karbohidrat (2)
b. Menstabilkan berat badan yang kegemukan (1)
c. Merencanakan pola makan dan aktivitas yang sehat (3)