LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang Ibu-ibu, Pada hari ini, saya dr. Imee.S.Surbakti yang sedang menjalani pendidikan dokter spesialis patologi klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada Ibu-ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan tentang“Retikulosit Hemoglobin (Ret-He) sebagai Parameter Diagnostik Yang Potensial Dalam Mendeteksi Defisiensi Besi pada Ibu Hamil”. Penelitian ini bermaksud untuk mengetahui apakah ibu-ibu sekalian menderita kekurangan zat besi.
Kekurangan zat besi telah diketahui berhubungan dengan infeksi, kelahiran preterm, bayi berat lahir rendah, juga akan berhubungan dengan gangguan perkembangan kognitif pada masa kanak-kanak.Oleh karena itu maka sangat perlu dilakukan tindakan diagnostik yang efektif terhadap ibu-ibu hamil agar dapat mencegah terjadinya penyakit kekurangan zat besi. Saya akan mencatat identitas Ibu; nomor rekam medis, nama, pekerjaan dan alamat. Penelitian ini dilakukan dengan mengambil darah sebanyak 5 mL, pada daerah lipat tangan.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Ibu- ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan/ biaya/ pengobatan/ membantu mengatasi masalah/ efek samping tersebut.
Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini adalah suka rela.Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Kerahasiaan data Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Ibu memahami berbagai hal yang
LAMPIRAN 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP H. Adam MalikMedan Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :……………………………………………………..
Umur :……………..tahun Pekerjaan :…………………………………………………….. Alamat :……………………………………………………..
……………………………………………………… Nomor telpon :……………………………………………………..
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul “Retikulosit Hemoglobin (Ret-He) sebagai Parameter Diagnostik Yang Potensial Dalam Mendeteksi Defisiensi Besi pada Ibu Hamil” dan memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan, ………………… 2013
LAMPIRAN 3
STATUS PASIEN
Data PribadiNama :..................................................................................... Umur :.......................tahun MR:.......................... Alamat :..................................................................................... Suku Bangsa :..................................................................................... Pekerjaan :.....................................................................................
Anamnesa Keluhan Utama :.....................................................................................
...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... RPT :..................................................................................... RPO :.....................................................................................
Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah :.................mmHg Berat Badan :..................kg Tinggi Badan :................cm
Pemeriksaan Laboratorium
LAMPIRAN 4 Ethical Clearance
Lampiran 5 Data Penelitian Kelompok Defisiensi Besi
6.83
13 Marlina
39
80 3 36-38
11.2
86.7
29.1
33.7
8.5 64.32 497
12.9
14 Soraya
13.85
34
80 2 36-38
10.9
84
27.4
27
10.9 59.5 602
9.8
5.5
8.4
10.14 69.53 502
33
28
29.9
11.91 61.58 413
14.9
11.46
11 Maysithah
34
80 2 36-38
10.9
84.6
26.5
29.9
10.9 63.15 602
10.4
5.68
12 Agnes
29
63 2 28-30
11.6
90.5
28.4
15 Yulia
72 2 28-30
85.8
12.1
7.35
18 Dyna
38
70 6 28-30
12.8
86.8
28.6
34.1
11.23 60.35 497
13.18
11.3 49.29 620
20 Lisma
26
54 3 28-30
10.3
94.1
31.9
35.1
10.13 62.47 464
13.4
7.9
33.1
10.9
11.7
68.3
23.9
22.6
14.41 38.12 609
6.25
6.28
16 Selastri
29
63 2 28-30
88.7
28.6
27.8
27.4 32.48 543
5.9
5.43
17 Elis
42
68 2 28-30
12.1
90.4
27.2
12.3
No. Nama Umur BB Gravida Usia Kand Hb MCV MCH RET
63 6 30-32
9.9
77.2
25
24.6
7.78 29.38 499
5.88
6.35
4 Marlina
28
8.9
33
80.4
25.6
24.2
10.65 32.25 468
6.9
5.39
5 Anti Arlina
26
70 5 36-38
52 1 36-38
3 Sumiati
83.7
6.83
He WBC SI TIBC Tf Sat Feritin
1 Sri Gunarti
40
51 6 34-36
8.9
80.5
26.6
23.3
10.6 32 468
5.58
4.73
2 Rosdiana
36
48 2 32-34
10.6
83.2
27.3
21.6
10.79 36 509
7.07
10.7
27.2
76 2 34-36
30
58 3 34-36
12.2
85.4
28.3
33.7
8.24 45.87 576
7.9
10.71
9 Hilda
66 2 30-32
8 Zaitun
12.8
80.9
29.2
27.9
13.8 38.13 472
8.07
9.24
10 Intan
25
23
5.8
29.2
32.4
8.13 50.83 465
10.9
7.27
6 Elfidayatri
33
65 3 32-34
11.5
87
29.4
8.47 59.2 380
6.37
15.5
11.95
7 Desi
23
48 3 30-32
11.1
93.1
30.6
33.1
10.78 33.41 524
9.82
21 Trifosa
34 Watina
54 1 28-30
10.5
91.5
30.9
34.7
14.87 57.43 332
17.2
14.08
23
33 Poppy
55 2 28-30
10.2
91.3
30.7
32.9 8.78 125.54 446
28.1
9.8
35 Nana
21
17
13.98
11.2
12.26 81.21 393
18.6
13.02
31 Agustina
28
70 3 30-32
11.3
91.1
30.6
34.5
20
21
4.96
32 Nanda
31
67 4 34-36
11.6
86.3
28.9
32.4
9.22 49.94 237
57 1 28-30
85.6
31.9
12.02
28.56
2 Endang S
32
70 2 28-30
10.2
86.9
28.5
31.3
7.47 51 424
21.81
12.73 69 468
4 Naimah
33
75 2 28-30
11.6
91.2
31
36.1
10.76 69.46 448
15.5
14.7
33
28.9
29.7
29.8
8.66 69.24 374
18.5
13.69
36 Erwina
32
62 2 28-30
11.9
83.3
32.7
28.3
7.69 88.82 470
18.89
14.09 Kelompok Non-Defisiensi Besi No. Nama Umur BB Gravida Usia Kand Hb MCV MCH
RET He WBC SI TIBC Tf Sat Feritin
1 Nurmaini
32
50 2 28-30
12.4
82.2
10.23 76.22 409
29.3
30
23.7
21.9
9.84 13.31 549
2.4
7.71
24 Supini
33
95 4 32-34
10.2
73.8
23.8
73.8
13 46.07 578
7.9
9.43
25 Yusmawarni
25
51 2 32-34
10.5
85.2
27.3
24.6
10.8
6.84 33.74 595
35
51 2 32-34
10.8
85.8
29.4
27.7
11.58 36.33 558
6.5
9.51
22 Yartini
60 5 28-30
68 3 32-34
11.9
81.9
28.3
28.4
13.56 47.97 435
11.02
14.08
23 Sulastri
27
24.9
5.6
90.9
10.8
91
29
32.7
7.53 51.48 419
12.2
13.28
29 Cahaya Sari
29
66 2 34-36
83
78 2 28-30
28.6
29.9
9.87 60 409
14.6
13.02
30 Umi
19
50 1 34-36
11
10.3
23
8.26
10.6
26 Ramayanti
20
60 2 28-30
11.9
90
30.8
29.2
12.18 41.06 358
11.4
27 Setiawanti
28 Linda Sari
24
55 1 30-32
10.5
81.3
26.9
29.5
9.47 41 358
11.4
11.00
26.86
5 Dosna
70 4 28-30
23
50 1 28-30
10.4
91.5
32.8
36.7
8.09 79.61 256
31
29.17
21 Rahmanida
33
9.9
28.72
97.3
33
34.5
7.35 76.13 426
17.87
40.42
22 Sri wahyuni
27
66 2 28-30
11.6
93
31.4
20 Sri
18.9
26.4
64 2 34-36
17 Ernawati
25
50 2 32-34
11.2
89.6
30.8
36.2 14.49 107.79 378
28.3
28.44
18 Ami
29
11.1
9 85 449
83.9
28
30 8 117 490
23.8
23.2
19 Agnes
29
64.5 2 36-38
12
92.3
28.9
34.5
35.6 9.86 118.46 448
22.4
19.4
95.8
61 1 32-24
10.8
92.3
30.9
34.3 7.55 129 497
25
44
27 Fransiska
25
52 2 28-30
11.1
30.8
26 Eka D
34.5 12.98 100 509
19.64
25.88
28 Asmidar
37
75 3 28-30
11.9
88.5
29.2
34.1
11.34 91.28 490
18.6
32
41.37
23 Uli Santika
86.3
31
65 1 30-32
12.1
84.7
28.5
31.6 10.25 110.91 361
30.7
45.31
24 Sukini
32
55 3 30-32
13.9
30.2
23.3
32.9
14.02 88.78 322
27.57
39.68
25 Isnaini
24
51 3 34-36
11.9
84.3
30.1
34.9
10.26 77.79 333
34.35
7.74 87 447
35
12.4
49 2 34-36
12.3
86
29.6
31.6
8.97 53.72 396
13.5
19.95
9 Hafiza
26
58 2 28-30
84.4
8 Nurbaiti
29.8
29.4
11.75 48.77 388
12.5
16.23
10 Nova
23
52 2 36-38
9.9
87.6
27.3
26.8
26
20.83
5.66
87.1
66 3 28-30
11.7
90
29.9
33.8
10.62 62 514
12
40.78
6 Icha Novina
24
60 2 34-36
11.8
29.4
9.7
36.3
13.31 52.29 465
11.24
38.26
7 Seminar
23
57 2 34-36
10.4
80.3
25.6
25.2
10.03 38.83 397
8.95 24.46 432
18.36
29.2
60 2 32-34
30
88 4 34-36
11.7
92
31.2
30.4
12.12 70.73 534
13.2
17.22
15 Marinem
28
9.6
16.39
84.4
25.5
26.9
7.37 27.7 589
4.7
17.64
16 Fitria
37
69 1 30-32
13.1
81.1
27
14 Deliana trg
8.7
11 Nurhayati
11.1
33
55 1 28-30
12.4
85.3
29.4
33.9
14.27 47.84 419
11.41
17.18
12 Vida
28
49 1 28-30
87.1
10.26 47.84 544
29.1
34.6
13.41 65.59 426
15.39
44.05
13 Irmadhani
23
46 2 32-34
10.7
87.5
30.5
30.7
23.34
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Imee S. Surbakti Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 24 Februari 1986 Suku/Bangsa : Batak Karo / Indonesia Agama : Katholik Alamat : Jl. Sei Bagerpang No.14 Medan 20154
II. KELUARGA
Nama Bapak :dr. Yusuf R. Surbakti,SpOG (K) Nama Ibu :Flory Yenita Sembiring
III. PENDIDIKAN
1. SD Santo Antonius Medan : Tahun 1992
2. SMPSanto Thomas I Medan : Tahun 1998
3. SMA Santo Thomas I Medan : Tahun 2001
IV. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. Anggota PDSPATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi Klinik)
V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Presentasi oral pada kegiatan KONKER VII & PIT PATKLIN
INDONESIA di Surabaya, 12-13 Oktober 2012
2. Presentasi oral pada kegiatan KONKER VIII & PIT PATKLIN
INDONESIA di Yogjakarta, 26-28 September 2013
3. Presentasi Poster pada kegiatan Asian& Pacific Federation of
Clinical Biochemistry di Bali, 27-30 Oktober 2013
VI. PELATIHAN/WORKSHOP
th
1. The 7 PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer, 7 Oktober 2011
th
2. The 7 PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion, , 7 Oktober 2011
th
3. The 7 National Convention of the Indonesian Society of Haematology and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait Haematology-Oncology Symposia
8. Workshop Transfusi Darah, PIT PATKLIN Yogjakarta, 25 September 2013
9. Simposium Asian & Pacific Federation of Clinical Biochemistry di Bali, 27-30 Oktober 2013
10. Workshop Interpretation and commenting on laboratory results, APFCB Bali 27 Oktober 2013
VII. JURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
1. Reliability of Red Blood Cell Indices& Formulas to Discriminate between β-Thalassemia Trait and Iron Deficiencyin Children
2. How I Treat Thalassemia?
3. Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum samples by microscopic observation methods
4. A Therapeutic Dendritic Cell-Based Vaccine for HIV-1 Infection
5. Interference of Hemoglobin Hope on
- –Thalassemia Diagnosis by the Capillary Electrophoresis