Hubungan Derajat Fibrosis Hati Dengan Skor Apri Dibandingkan Dengan Fibroscan Pada Pasien Hepatitis B Dan C Kronik
HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN
SKOR APRI DIBANDINGKAN DENGAN FIBROSCAN
PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK
TESIS
Oleh
IMMANUEL TARIGAN
NIM: 077101015
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
1
HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN SKOR
APRI DIBANDINGKAN DENGAN FIBROSCAN PADA
PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister
Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi
Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara
Oleh
IMMANUEL TARIGAN
NIM 077101015
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
2
HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN
SKOR APRI DIBANDINGKAN DENGAN FIBROSCAN
PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK
Penelitian diatas telah dipresentasikan pada tanggal 18 April 2013 dan telah
diperbaiki serta dikoreksi oleh Pembimbing
Nama : dr. Immanuel Tarigan
Korektor Tesis,
Prof. dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD,KGEH
dr. Mabel Sihombing, Sp.PD,KGEH
3
Judul Tesis
: HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN
SKOR
APRI
DIBANDINGKAN
DENGAN
FIBROSCAN PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C
KRONIK
Nama Mahasiswa
NIM
Program Studi
: Immanuel Tarigan
: 077101015
: Magister Kedokteran Klinik-Spesialis Ilmu Penyakit
Dalam
Menyetujui,
Pembimbing Pertama
Pembimbing Kedua
Prof. dr. Lukman Hakim Zain SpPD-KGEH dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH
NIP. 130 518 146
Ketua Program Studi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH
NIP. 19530625 198201 1001
NIP. 195109181978111001
Ketua Departemen
Ilmu Penyakit Dalam
dr. Salli R Nasution SpPD-KGH
NIP.19540514 198110 1002
Tanggal Lulus :
4
Penguji Tesis
Ketua : Prof. dr. OK. Moedhad Sjah, Sp.PD-KR
Anggota :
1. dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM
2. dr. EN Keliat, Sp.PD-KP
5
Telah diuji pada
Tanggal : 18 April 2013
__________________________________________________________________
6
KATA PENGANTAR
Puji syukur yang tak terhingga senantiasa penulis panjatkan kehadirat
Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia, petunjuk, kekuatan dan kemudahan sehingga
penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa
bantuan dari semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh
karena itu, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan
yang setingi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam
menyelesaikan tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa
hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis
sampaikan kepada:
1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku ketua Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan kesempatan pada
penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing,
memberi dorongan, dan nasehat selama penulis menjalani pendidikan.
2. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP
selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam FK USU
yang telah dengan sungguh-sungguh membantu dan membentuk penulis
menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang siap mengabdi pada nusa
dan bangsa.
3. Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH sebagai pembimbing
yang senantiasa memberikan dorongan dan bimbingan, serta telah
meluangkan waktu melalui diskusi dna materi dengan kesabaran sehingga
7
memberikan kemudahan dan kelancaran dalam pelaksanaan penelitian dan
penyelesaian tesis ini. Selain itu, selaku mantan Ketua Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU terima kasih sebesar-besarnya penulis ucapkan
atas dukungan penuh bagi penulis dalam mengenyam pendidikan.
4. Para Guru Besar, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr.
Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum,
SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP, Prof. Dr. OK.
Moehad Sjah, SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPDKGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Abdul
Majid, SpPD-KKV, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPDKGEH, Prof. Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Harun Al
Rasyid Damanik, SpPD-KGK, yang telah memberikan bimbingan dan
teladan selama penulis menjalani pendidikan.
5. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para
guru penulis: Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH, Dr. Salli Roseffi
Nasution, SpPD-KGH, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH,
Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, Dr. Mardianto, SpPD-KEMD,
Dr. Santi Syafril, SpPD-KEMD, Dr. Sri Maryuni Sutadi, SpPDKGEH, Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH, Dr. Mabel Sihombing,
SpPD-KGEH, DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, Dr.
Leonardo Basa Dairi, SpPD-KGEH, Dr. Rustam Effendi YS, SpPDKGEH, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Tambar Kembaren,
SpPD-KPTI, Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, Dr. Refli Hasan, SpPD,
SpJP, Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP, Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP,
8
Dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer, Dr. EN. Keliat, SpPD-KP, Dr.
Zuhrial Zubir, SpPD-KAI, Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM, Dr.
Sugiarto Gani, SpPD, Dr. Savita Handayani, SpPD, Dr. Ilhamd,
SpPD, DR. Dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, Dr. Imelda Rey,
SpPD, Dr. Syafrizal Nasution, SpPD, serta para guru lainnya yang tidak
dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan
perhatiannya
senantiasa
membimbing
penulis
selama
mengikuti
pendidikan, penulis hanturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak
terhingga.
6. Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, sebagai mantan Sekretaris
Program Studi atas kesempatan, perhatian, bimbingan, dan motivasi yang
diberikan selama penulis menjalani pendidikan.
7. Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam
Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan
fasilitas dan kesempatan yang seluas-luasnya kepada penulis dalam
menjalani pendidikan.
8. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP PPDS I
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah
memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan
Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
9. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang
telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi
dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.
9
10. Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. T. Bahri Anwar,
SpJP, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH, yang telah
memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian masuk
PPDS Ilmu Penyakit Dalam.
11. Seluruh senior peserta PPDS-II Gastroenterohepatologi, senior peserta
Pendidikan Endoskopi, teman sejawat stase Gastroenterohepatologi,
stase ruangan, stase poliklinik pria/wanita, stase konsultan, tanpa
adanya bantuan mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan
penelitian ini.
12. Teman-teman
seangkatan
penulis
yang
memberikan
dorongan
semangat: Dr. Aron M Pase Sp.PD, Dr. Donald Boy Purba Sp.PD, Dr.
Ira Ramadhani Sp.PD, Dr. Abida Sp.PD, Dr. Rini Miharty, Dr. Sari
Andriyani, Dr. M. Gusti, serta seluruh rekan seperjuangan peserta
PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang telah mengisi hari-hari penulis
dengan persahabatan, kerja sama, keceriaan, dan kekompakan dalam
menjalani kehidupan sebagai residen.
13. Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah
bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerjasama yang
baik selama ini.
14. Bapak Syarifuddin Abdullah, Kak Lely Husna, Sdr. Deni, Sdri. Yanti,
Sdri. Wanti, Sdri. Fitri, Sdr. Erjan, dan seluruh pegawai administrasi
Departemen Ilmu penyakit Dalam FK USU, yang telah banyak membantu
memfasilitasi dalam menyelesaikan tugas pendidikan.
10
15. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga
penulisan tesis ini dapat terwujud.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan
kepada kedua orangtua penulis tercinta, ayahanda Dr. Felix Litngena
Tarigan dan ibunda Srita Sinulingga, atas segala jerih payah,
pengorbanan dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan,
mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan
materil, serta mendorong penulis dalam berjuang mencapai cita-cita. Tidak
akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa ayahanda dan ibunda.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan berkat, kesehatan
yang baik, rahmat dan karunia kepada ayahanda dan ibunda.
Teristimewa, penulis menyampaikan terima kasih yang sedalamdalamnya kepada istri tercinta, Dr. Primta Bangun, atas cinta kasih yang
tulus, pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan moril dan materil serta
pengorbanan luar biasa darinya yang menjadikan kekuatan bagi penulis
dalam menjalani pendidikan.
Terima kasih sebesar-besarnya kepada abang dan kakak kandung
penulis, Dr. Merlin Theresia Tarigan beserta keluarga, Dr. Adrian
Willem Tarigan, Sp.OT dan keluarga, Dr. Silvia Evalina Tarigan
beserta keluarga serta seluruh keluarga besarku yang telah banyak
memberikan bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama
pendidikan, sehingga penulis dapat sampai di titik ini, yang tak lain
merupakan pencapaian keluarga besar yang dicita citakan bersama.
11
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis sampaikan pula
terima kasih kepada semua pihak yang tidak sempat penulis sebutkan satu
persatu, yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak
langsung selama pendidikan maupun dalam penyelesaian tesis ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan limpahan
rahmat dan karuniaNya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat
bermanfaat bagi kita dan masyarakat.
Medan, April 2013
Penulis
12
DAFTAR ISI
KataPengantar…....................................................................................................i
Daftar Isi…………………………………………………………………………vi
Daftar Tabel…....………………………………………………………………viii
Daftar Gambar......................................................................................................ix
Daftar Singkatan………………………………………………………………....x
Abstrak...................................................................................................................xi
Abstract.................................................................................................................xii
BAB I:
1.1
PENDAHULUAN
Latar
Belakang..................................................................................................................1
1.2
Perumusan masalah...................................................................................2
1.3
Hipotesis......................................................................................................2
1.4
Tujuan Penelitian.......................................................................................3
1.5
Manfaat Penelitian.....................................................................................3
1.6
Kerangka Konseptual................................................................................3
BAB II:
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Hati B Kronik dan Fibrosis Hati....................................................4
2.2 Penentuan Stadium Fibrosis Hati...................................................................4
2.2.1 Metode Invasif...............................................................................................4
2.2.2 Metode Noninvasif.......................................................................................6
2.2.2.1 Fibroscan...................................................................................................6
13
BAB III:
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian..........................................................................................11
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian....................................................................11
3.3.Populasi dan Sampel Terjangkau.................................................................11
3.4. Besar Sampe..................................................................................................11
3.5. Kriteria Inklusi..............................................................................................12
3.6. Kriteria Eksklusi...........................................................................................12
3.7. Definisi Operasional......................................................................................12
3.7.1 Penyakit Hati Kronik..................................................................................12
3.7.2 Fibrosis Hati ...............................................................................................12
3.7.3 Trombosit.....................................................................................................12
3.7.4 AST...............................................................................................................13
3.7.5 FibroScan………………………………………………………………….13
3.7.6 APRI……………………………………………………………………….13
3.8. Kerangka Operasional……………………………………………….…….13
3.9. Bahan Dan Prosedur Penelitian…………………………………………..14
3.9.1 Pemeriksaan Trombosit………………………………………………….14
3.9.2 AST………………………………………………………………………...14
3.9.3 Pemeriksaan FibroScan…………...……………………...………………14
3.9.4 Skor APRI………………………………………………………………...15
3.10. Analisa Statistik…………………………………………………………..15
BAB IV:
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil Penelitian............................................................................................16
4.2. Pembahasan...................................................................................................22
14
4.3. Keterbatasan Penelitian……………………………………………………25
BAB V:
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan....................................................................................................26
5.2. Saran...............................................................................................................26
BAB VII:
DAFTAR PUSTAKA...................................................................27
LAMPIRAN
1. Master Tabel.............................................................................................30
2. Lembaran Penjelasan Kepada Subjek...................................................32
3. Formulir Persetujuan Penjelasan...........................................................34
4. Form Data Peserta Penelitian.................................................................35
5. Persetujuan Komite Etik.........................................................................36
6. Hasil Statistik…………………………………………………………...37
7. Daftar Riwayat Hidup.............................................................................44
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Indeks Aktivitas Histologik (HAI)......................................................5
Tabel 2.2. Skoring METAVIR.............................................................................5
Tabel 4.1. Karakteristik Data Dasar..................................................................17
Tabel 4.2. Uji Korelasi Spearman……………………………………………...20
Tabel 4.3.Uji Sensitifitas Dan Spesifisitas……………………………………..21
15
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1. Kerangka Konseptual......................................................................3
Gambar 2.1.Transient Elastogrphy......................................................................7
Gambar 2.2.Mekanisme Trombositopenia........................................................10
Gambar 3.1. Kerangka Operasional…………………………..........................13
Gambar 4.1. Derajat Fibrosis Menurut FibroScan..........................................18
Gambar 4.2. Derajat Fibrosis Menurut Fibrosis……………………………..19
Gambar 4.3. Hubungan Antara Skor APRI dan FibroScan…………………20
16
DAFTAR SINGKATAN
Singkatan
Nama
Penulisan
Pertama Kali
Pada Halaman
NASH
Non Alcoholic Steatohepatitis
kPa
kiloPascals
ECM
Extra Cellular Matriks
APRI
1
1
Aspartate Amino Transferase to Platelet Ratio Index
1
2
AST
Aspartate Amino Transferase
2
HAI
Histological Activity Index
5
HCV
Hepatitis C Viral
6
HBV
Hepatitis B Viral
7
ALT
Alanine Amino Transferase
8
GGT
Gamma Glutamil Transferase
8
INR
International Normalized Ratio
8
TPO
Trombopoetin
9
PAIgG
Platelet Associated Immunoglobulin G
10
SD
Standar Deviasi
16
SE
Sensitifitas
23
SP
Spesifisitas
23
17
HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN SKOR APRI DIBANDINGKAN
DENGAN FIBROSCAN PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK
Immanuel Tarigan, Lukman Hakim Zain
Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
ABSTRAK
Latar Belakang: Penyakit hepatitis kronik merupakan masalah global karena sering
berlanjut
menjadi
sirosis.
Saat
ini
banyak
pemeriksaan noninvasif dalam
mensubstitusi biopsi hati untuk penilaian dan evaluasi fibrosis hati. Wu,dkk telah
mengusulkan skor
APRI, sebuah
model sederhana yang
terdiri
dari
penanda laboratorium rutin untuk dibandingkan dengan skor APRI pada pasien hepatitis
B dan C kronik.memprediksi fibrosis hati pada pasien dengan hepatitis B dan C
kronis dalam rangka mengoptimalkan manajemen klinisnya.
Tujuan: Untuk mengetahui hubungan derajat fibrosis hati dengan skor APRI
dibandingkan dengan FibroScan pada pasien hepatitis B dan C kronik.
Metode: Lima puluh dua pasien dengan penyakit hepatits B dan C kronik, menjalani
fibroscan di divisi Gastroenterologi dan hepatologi, RS Haji Adam Malik, Medan. Serum
diambil dari 52 pasien sejak Juli 2011 hingga Januari 2012,, dianalisa aktivitas serum
AST, PLT, dan skor APRI kemudian dikalkulasi. Patologi fibrosis hati digradasi
berdasarkan sistem METAVIR dari skala F0-1 sampai F4. Digunakan nilai-nilai prediktif
diagnostik dalam menilai hubungan skor APRI.
Hasil: Dari 52 pasien yang masuk dalam penelitian ternyata skor APRI memiliki
sensitivitas 86,5% dalam mendiagnosis fibrosis hati, sebaliknya skor APRI memiliki
spesifisitas sebesar 73,3% dalam mendiagnosis non fibrosis.
Kesimpulan: Skor APRI, sebuah model matematis sederhana yang berisikan petanda
laboratorium rutin, dapat memprediksi significant fibrosis,dan sirosis pada pasien
hepatitis B dan C kronik dengan tingkat akurasi yang tinggi, berpotensial sebagai
alternatif pemeriksaan non invasif pada pasien hepatits B dan C kronik..
Kata Kunci: Skor APRI, fibroscan, fibrosis hati, penyakit hepatitis B dan C kronik
Nama
: dr. Immanuel Tarigan
Alamat
: Jl. Sunggal 24, Medan
Institusi
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Email
: nuel81@yahoo.com
18
RELATIONSHIP BETWEEN LIVER FIBROSIS DEGREE ON APRI SCORE COMPARE
WITH FIBROSCAN IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS B AND C
Immanuel Tarigan, Lukman Hakim Zain
Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Medical
Faculty of Universitas Sumatera Utara, Medan
ABSTRACT
Background: Chronic hepatitis disease has become global problem because of its
frequent progression into a cirrhosis. Nowadays there are a lot of noninvasive tests in
liver biopsy substitution to examine and evaluate liver fibrosis. Wu,et al. has suggest an
APRI score, a simple model consist of routine laboratory marker to predict liver fibrosis in
patients with chronic hepatitis B and C in order to optimalize the clinical management.
Objective: To investigate the relationship between liver fibrosis degree on APRI score
compare with FibroScan in patients with chronic hepatitis B and C
Methods: Fifty two patients confirmed chronic hepatitis B and C, underwent fibroscan in
division of Gastroenterology and hepatology at Haji Adam Malik hospital, Medan. Serum
obtained from those 52 patients since July 2011 until January 2012,, analyzed for serum
AST, ALT, and APRI Score then being calculate. Pathology of liver fibrosis is degraded
by METAVIR system from F0-1 to F4 scale. The predictive diagnostic score is used in
assessing APRI score relationship.
Results: From 52 patients within the study showed that APRI score has sensitivity
86,5% in diagnosing liver fibrosis, meanwhile APRI score has specificity of 73,3% in
diagnosing non fibrosis.
Conclusion: APRI score, a simple model that consist of routine laboratory marker, can
predict significant fibrosis, and cirrhosis in patients with chronic hepatitis B and C with
high accuracy, potential as alternative noninvasive test in patients with chronic hepatitis B
and C.
Key words: APRI Score, fibroscan, liver fibrosis, chronic hepatitis B and C
Nama
: dr. Immanuel Tarigan
Alamat
: Jl. Sunggal 24, Medan
Institusi
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Email
: nuel81@yahoo.com
19
SKOR APRI DIBANDINGKAN DENGAN FIBROSCAN
PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK
TESIS
Oleh
IMMANUEL TARIGAN
NIM: 077101015
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
1
HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN SKOR
APRI DIBANDINGKAN DENGAN FIBROSCAN PADA
PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister
Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi
Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara
Oleh
IMMANUEL TARIGAN
NIM 077101015
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
2
HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN
SKOR APRI DIBANDINGKAN DENGAN FIBROSCAN
PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK
Penelitian diatas telah dipresentasikan pada tanggal 18 April 2013 dan telah
diperbaiki serta dikoreksi oleh Pembimbing
Nama : dr. Immanuel Tarigan
Korektor Tesis,
Prof. dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD,KGEH
dr. Mabel Sihombing, Sp.PD,KGEH
3
Judul Tesis
: HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN
SKOR
APRI
DIBANDINGKAN
DENGAN
FIBROSCAN PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C
KRONIK
Nama Mahasiswa
NIM
Program Studi
: Immanuel Tarigan
: 077101015
: Magister Kedokteran Klinik-Spesialis Ilmu Penyakit
Dalam
Menyetujui,
Pembimbing Pertama
Pembimbing Kedua
Prof. dr. Lukman Hakim Zain SpPD-KGEH dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH
NIP. 130 518 146
Ketua Program Studi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH
NIP. 19530625 198201 1001
NIP. 195109181978111001
Ketua Departemen
Ilmu Penyakit Dalam
dr. Salli R Nasution SpPD-KGH
NIP.19540514 198110 1002
Tanggal Lulus :
4
Penguji Tesis
Ketua : Prof. dr. OK. Moedhad Sjah, Sp.PD-KR
Anggota :
1. dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM
2. dr. EN Keliat, Sp.PD-KP
5
Telah diuji pada
Tanggal : 18 April 2013
__________________________________________________________________
6
KATA PENGANTAR
Puji syukur yang tak terhingga senantiasa penulis panjatkan kehadirat
Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia, petunjuk, kekuatan dan kemudahan sehingga
penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa
bantuan dari semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh
karena itu, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan
yang setingi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam
menyelesaikan tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa
hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis
sampaikan kepada:
1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku ketua Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan kesempatan pada
penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing,
memberi dorongan, dan nasehat selama penulis menjalani pendidikan.
2. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP
selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam FK USU
yang telah dengan sungguh-sungguh membantu dan membentuk penulis
menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang siap mengabdi pada nusa
dan bangsa.
3. Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH sebagai pembimbing
yang senantiasa memberikan dorongan dan bimbingan, serta telah
meluangkan waktu melalui diskusi dna materi dengan kesabaran sehingga
7
memberikan kemudahan dan kelancaran dalam pelaksanaan penelitian dan
penyelesaian tesis ini. Selain itu, selaku mantan Ketua Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU terima kasih sebesar-besarnya penulis ucapkan
atas dukungan penuh bagi penulis dalam mengenyam pendidikan.
4. Para Guru Besar, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr.
Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum,
SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP, Prof. Dr. OK.
Moehad Sjah, SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPDKGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Abdul
Majid, SpPD-KKV, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPDKGEH, Prof. Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Harun Al
Rasyid Damanik, SpPD-KGK, yang telah memberikan bimbingan dan
teladan selama penulis menjalani pendidikan.
5. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para
guru penulis: Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH, Dr. Salli Roseffi
Nasution, SpPD-KGH, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH,
Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, Dr. Mardianto, SpPD-KEMD,
Dr. Santi Syafril, SpPD-KEMD, Dr. Sri Maryuni Sutadi, SpPDKGEH, Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH, Dr. Mabel Sihombing,
SpPD-KGEH, DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, Dr.
Leonardo Basa Dairi, SpPD-KGEH, Dr. Rustam Effendi YS, SpPDKGEH, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Tambar Kembaren,
SpPD-KPTI, Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, Dr. Refli Hasan, SpPD,
SpJP, Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP, Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP,
8
Dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer, Dr. EN. Keliat, SpPD-KP, Dr.
Zuhrial Zubir, SpPD-KAI, Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM, Dr.
Sugiarto Gani, SpPD, Dr. Savita Handayani, SpPD, Dr. Ilhamd,
SpPD, DR. Dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, Dr. Imelda Rey,
SpPD, Dr. Syafrizal Nasution, SpPD, serta para guru lainnya yang tidak
dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan
perhatiannya
senantiasa
membimbing
penulis
selama
mengikuti
pendidikan, penulis hanturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak
terhingga.
6. Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, sebagai mantan Sekretaris
Program Studi atas kesempatan, perhatian, bimbingan, dan motivasi yang
diberikan selama penulis menjalani pendidikan.
7. Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam
Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan
fasilitas dan kesempatan yang seluas-luasnya kepada penulis dalam
menjalani pendidikan.
8. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP PPDS I
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah
memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan
Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
9. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang
telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi
dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.
9
10. Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. T. Bahri Anwar,
SpJP, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH, yang telah
memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian masuk
PPDS Ilmu Penyakit Dalam.
11. Seluruh senior peserta PPDS-II Gastroenterohepatologi, senior peserta
Pendidikan Endoskopi, teman sejawat stase Gastroenterohepatologi,
stase ruangan, stase poliklinik pria/wanita, stase konsultan, tanpa
adanya bantuan mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan
penelitian ini.
12. Teman-teman
seangkatan
penulis
yang
memberikan
dorongan
semangat: Dr. Aron M Pase Sp.PD, Dr. Donald Boy Purba Sp.PD, Dr.
Ira Ramadhani Sp.PD, Dr. Abida Sp.PD, Dr. Rini Miharty, Dr. Sari
Andriyani, Dr. M. Gusti, serta seluruh rekan seperjuangan peserta
PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang telah mengisi hari-hari penulis
dengan persahabatan, kerja sama, keceriaan, dan kekompakan dalam
menjalani kehidupan sebagai residen.
13. Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah
bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerjasama yang
baik selama ini.
14. Bapak Syarifuddin Abdullah, Kak Lely Husna, Sdr. Deni, Sdri. Yanti,
Sdri. Wanti, Sdri. Fitri, Sdr. Erjan, dan seluruh pegawai administrasi
Departemen Ilmu penyakit Dalam FK USU, yang telah banyak membantu
memfasilitasi dalam menyelesaikan tugas pendidikan.
10
15. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga
penulisan tesis ini dapat terwujud.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan
kepada kedua orangtua penulis tercinta, ayahanda Dr. Felix Litngena
Tarigan dan ibunda Srita Sinulingga, atas segala jerih payah,
pengorbanan dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan,
mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan
materil, serta mendorong penulis dalam berjuang mencapai cita-cita. Tidak
akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa ayahanda dan ibunda.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan berkat, kesehatan
yang baik, rahmat dan karunia kepada ayahanda dan ibunda.
Teristimewa, penulis menyampaikan terima kasih yang sedalamdalamnya kepada istri tercinta, Dr. Primta Bangun, atas cinta kasih yang
tulus, pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan moril dan materil serta
pengorbanan luar biasa darinya yang menjadikan kekuatan bagi penulis
dalam menjalani pendidikan.
Terima kasih sebesar-besarnya kepada abang dan kakak kandung
penulis, Dr. Merlin Theresia Tarigan beserta keluarga, Dr. Adrian
Willem Tarigan, Sp.OT dan keluarga, Dr. Silvia Evalina Tarigan
beserta keluarga serta seluruh keluarga besarku yang telah banyak
memberikan bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama
pendidikan, sehingga penulis dapat sampai di titik ini, yang tak lain
merupakan pencapaian keluarga besar yang dicita citakan bersama.
11
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis sampaikan pula
terima kasih kepada semua pihak yang tidak sempat penulis sebutkan satu
persatu, yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak
langsung selama pendidikan maupun dalam penyelesaian tesis ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan limpahan
rahmat dan karuniaNya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat
bermanfaat bagi kita dan masyarakat.
Medan, April 2013
Penulis
12
DAFTAR ISI
KataPengantar…....................................................................................................i
Daftar Isi…………………………………………………………………………vi
Daftar Tabel…....………………………………………………………………viii
Daftar Gambar......................................................................................................ix
Daftar Singkatan………………………………………………………………....x
Abstrak...................................................................................................................xi
Abstract.................................................................................................................xii
BAB I:
1.1
PENDAHULUAN
Latar
Belakang..................................................................................................................1
1.2
Perumusan masalah...................................................................................2
1.3
Hipotesis......................................................................................................2
1.4
Tujuan Penelitian.......................................................................................3
1.5
Manfaat Penelitian.....................................................................................3
1.6
Kerangka Konseptual................................................................................3
BAB II:
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Hati B Kronik dan Fibrosis Hati....................................................4
2.2 Penentuan Stadium Fibrosis Hati...................................................................4
2.2.1 Metode Invasif...............................................................................................4
2.2.2 Metode Noninvasif.......................................................................................6
2.2.2.1 Fibroscan...................................................................................................6
13
BAB III:
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian..........................................................................................11
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian....................................................................11
3.3.Populasi dan Sampel Terjangkau.................................................................11
3.4. Besar Sampe..................................................................................................11
3.5. Kriteria Inklusi..............................................................................................12
3.6. Kriteria Eksklusi...........................................................................................12
3.7. Definisi Operasional......................................................................................12
3.7.1 Penyakit Hati Kronik..................................................................................12
3.7.2 Fibrosis Hati ...............................................................................................12
3.7.3 Trombosit.....................................................................................................12
3.7.4 AST...............................................................................................................13
3.7.5 FibroScan………………………………………………………………….13
3.7.6 APRI……………………………………………………………………….13
3.8. Kerangka Operasional……………………………………………….…….13
3.9. Bahan Dan Prosedur Penelitian…………………………………………..14
3.9.1 Pemeriksaan Trombosit………………………………………………….14
3.9.2 AST………………………………………………………………………...14
3.9.3 Pemeriksaan FibroScan…………...……………………...………………14
3.9.4 Skor APRI………………………………………………………………...15
3.10. Analisa Statistik…………………………………………………………..15
BAB IV:
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil Penelitian............................................................................................16
4.2. Pembahasan...................................................................................................22
14
4.3. Keterbatasan Penelitian……………………………………………………25
BAB V:
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan....................................................................................................26
5.2. Saran...............................................................................................................26
BAB VII:
DAFTAR PUSTAKA...................................................................27
LAMPIRAN
1. Master Tabel.............................................................................................30
2. Lembaran Penjelasan Kepada Subjek...................................................32
3. Formulir Persetujuan Penjelasan...........................................................34
4. Form Data Peserta Penelitian.................................................................35
5. Persetujuan Komite Etik.........................................................................36
6. Hasil Statistik…………………………………………………………...37
7. Daftar Riwayat Hidup.............................................................................44
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Indeks Aktivitas Histologik (HAI)......................................................5
Tabel 2.2. Skoring METAVIR.............................................................................5
Tabel 4.1. Karakteristik Data Dasar..................................................................17
Tabel 4.2. Uji Korelasi Spearman……………………………………………...20
Tabel 4.3.Uji Sensitifitas Dan Spesifisitas……………………………………..21
15
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1. Kerangka Konseptual......................................................................3
Gambar 2.1.Transient Elastogrphy......................................................................7
Gambar 2.2.Mekanisme Trombositopenia........................................................10
Gambar 3.1. Kerangka Operasional…………………………..........................13
Gambar 4.1. Derajat Fibrosis Menurut FibroScan..........................................18
Gambar 4.2. Derajat Fibrosis Menurut Fibrosis……………………………..19
Gambar 4.3. Hubungan Antara Skor APRI dan FibroScan…………………20
16
DAFTAR SINGKATAN
Singkatan
Nama
Penulisan
Pertama Kali
Pada Halaman
NASH
Non Alcoholic Steatohepatitis
kPa
kiloPascals
ECM
Extra Cellular Matriks
APRI
1
1
Aspartate Amino Transferase to Platelet Ratio Index
1
2
AST
Aspartate Amino Transferase
2
HAI
Histological Activity Index
5
HCV
Hepatitis C Viral
6
HBV
Hepatitis B Viral
7
ALT
Alanine Amino Transferase
8
GGT
Gamma Glutamil Transferase
8
INR
International Normalized Ratio
8
TPO
Trombopoetin
9
PAIgG
Platelet Associated Immunoglobulin G
10
SD
Standar Deviasi
16
SE
Sensitifitas
23
SP
Spesifisitas
23
17
HUBUNGAN DERAJAT FIBROSIS HATI DENGAN SKOR APRI DIBANDINGKAN
DENGAN FIBROSCAN PADA PASIEN HEPATITIS B DAN C KRONIK
Immanuel Tarigan, Lukman Hakim Zain
Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
ABSTRAK
Latar Belakang: Penyakit hepatitis kronik merupakan masalah global karena sering
berlanjut
menjadi
sirosis.
Saat
ini
banyak
pemeriksaan noninvasif dalam
mensubstitusi biopsi hati untuk penilaian dan evaluasi fibrosis hati. Wu,dkk telah
mengusulkan skor
APRI, sebuah
model sederhana yang
terdiri
dari
penanda laboratorium rutin untuk dibandingkan dengan skor APRI pada pasien hepatitis
B dan C kronik.memprediksi fibrosis hati pada pasien dengan hepatitis B dan C
kronis dalam rangka mengoptimalkan manajemen klinisnya.
Tujuan: Untuk mengetahui hubungan derajat fibrosis hati dengan skor APRI
dibandingkan dengan FibroScan pada pasien hepatitis B dan C kronik.
Metode: Lima puluh dua pasien dengan penyakit hepatits B dan C kronik, menjalani
fibroscan di divisi Gastroenterologi dan hepatologi, RS Haji Adam Malik, Medan. Serum
diambil dari 52 pasien sejak Juli 2011 hingga Januari 2012,, dianalisa aktivitas serum
AST, PLT, dan skor APRI kemudian dikalkulasi. Patologi fibrosis hati digradasi
berdasarkan sistem METAVIR dari skala F0-1 sampai F4. Digunakan nilai-nilai prediktif
diagnostik dalam menilai hubungan skor APRI.
Hasil: Dari 52 pasien yang masuk dalam penelitian ternyata skor APRI memiliki
sensitivitas 86,5% dalam mendiagnosis fibrosis hati, sebaliknya skor APRI memiliki
spesifisitas sebesar 73,3% dalam mendiagnosis non fibrosis.
Kesimpulan: Skor APRI, sebuah model matematis sederhana yang berisikan petanda
laboratorium rutin, dapat memprediksi significant fibrosis,dan sirosis pada pasien
hepatitis B dan C kronik dengan tingkat akurasi yang tinggi, berpotensial sebagai
alternatif pemeriksaan non invasif pada pasien hepatits B dan C kronik..
Kata Kunci: Skor APRI, fibroscan, fibrosis hati, penyakit hepatitis B dan C kronik
Nama
: dr. Immanuel Tarigan
Alamat
: Jl. Sunggal 24, Medan
Institusi
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
: nuel81@yahoo.com
18
RELATIONSHIP BETWEEN LIVER FIBROSIS DEGREE ON APRI SCORE COMPARE
WITH FIBROSCAN IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS B AND C
Immanuel Tarigan, Lukman Hakim Zain
Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Medical
Faculty of Universitas Sumatera Utara, Medan
ABSTRACT
Background: Chronic hepatitis disease has become global problem because of its
frequent progression into a cirrhosis. Nowadays there are a lot of noninvasive tests in
liver biopsy substitution to examine and evaluate liver fibrosis. Wu,et al. has suggest an
APRI score, a simple model consist of routine laboratory marker to predict liver fibrosis in
patients with chronic hepatitis B and C in order to optimalize the clinical management.
Objective: To investigate the relationship between liver fibrosis degree on APRI score
compare with FibroScan in patients with chronic hepatitis B and C
Methods: Fifty two patients confirmed chronic hepatitis B and C, underwent fibroscan in
division of Gastroenterology and hepatology at Haji Adam Malik hospital, Medan. Serum
obtained from those 52 patients since July 2011 until January 2012,, analyzed for serum
AST, ALT, and APRI Score then being calculate. Pathology of liver fibrosis is degraded
by METAVIR system from F0-1 to F4 scale. The predictive diagnostic score is used in
assessing APRI score relationship.
Results: From 52 patients within the study showed that APRI score has sensitivity
86,5% in diagnosing liver fibrosis, meanwhile APRI score has specificity of 73,3% in
diagnosing non fibrosis.
Conclusion: APRI score, a simple model that consist of routine laboratory marker, can
predict significant fibrosis, and cirrhosis in patients with chronic hepatitis B and C with
high accuracy, potential as alternative noninvasive test in patients with chronic hepatitis B
and C.
Key words: APRI Score, fibroscan, liver fibrosis, chronic hepatitis B and C
Nama
: dr. Immanuel Tarigan
Alamat
: Jl. Sunggal 24, Medan
Institusi
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
: nuel81@yahoo.com
19