Hubungan Kadar Interleukin – 6 (IL-6) dengan Procalcitonin (PCT) pada Pasien Sepsis Berat di RSUP.H.Adam Malik Medan

Lampiran 1
Lembar Penjelasan Hubungan Kadar Interleukin-6 dan Procalcitonin pada
pasien Sepsis Berat di RSUP H Adam Malik Medan
Selamat Pagi/Siang Bapak/Ibu
Pada hari ini saya dr.Sesily Nainggolan,MARS saat ini sedang menjalani
pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU.

Ingin menjelaskan kepada

Bapak Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul “Hubungan Kadar
Interleukin-6 dan Procalcitonin pada pasien Sepsis Berat di RSUP H Adam
Malik Medan ”. Penelitian ini di lakukan untuk meneliti kadar Interleukin-6 dan
Procalcitonin pada penderita dengan infeksi berat dengan gejala peradangan seperti
yang Bapak/ Ibu keluarga alami.
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu, nomor rekam medis, nama, umur,
jenis kelamin, temperatur, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan di laboratorium
Patologi Klinik RSUP H. Adam malik Medan, dengan pengambilan sampel darah
sebanyak 2 sendok teh. Lokasi pengambilan darah di pembuluh darah lengan kiri
yang dilakukan oleh seorang yang di bidangnya, sehingga resiko yang mungkin
timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil dan sebagai ucapan terima kasih
saya akan memberikan sebuah handuk kecil.

Manfaat penelitian ini adalah dengan pemeriksaan kadar Interleukin-6 dan
Procalcitonin ini dapat diketahui ada atau tidaknya hubungannya sehingga dapat
dipakai sebagai salah satu prediktor dan prognostik pada keadaan sepsis berat.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping
bagi Bapak/ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya / efek samping
selama penelitian berlangsung saya akan bertanggung jawab untuk memberikan
pertolongan / biaya / pengobatan . membantu mengatasi masalah / efek samping
tersebut.

73
Universitas Sumatera Utara

Keikut sertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas,
Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu yang
telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar
persetujuan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapakan terima kasih.
Nama

: dr. Sesily Chaterine Nainggolan,MARS

Telepon

: 08126051754

Medan,

Agustus 2016

dr. Sesily Chaterine Nainggolan,MARS

74
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko
penelitian yang berjudul “Hubungan Kadar Interleukin-6 dan Procalcitonin pada
pasien Sepsis Berat di RSUP H Adam Malik Medan” dan memahami bahwa
subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam
keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia
berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan ,……………………..2016

Mengetahui

Yang menyatakan

Penanggung jawab penelitian

(

Peserta Uji Klinik

)

(

)

Saksi

(

)

75
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
STATUS PASIEN
Data Pribadi
Nama

:.....................................................................................

Umur

: .......................tahun

Alamat

:.....................................................................................

MR:..........................

Suku Bangsa :..................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................

Anamnesa
Keluhan Utama :...............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
..............................................................................
RPT

:.............................................................................

RPO

:.............................................................................

Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah

:...........mmHg

Berat Badan :............kg

Tinggi Badan

:................cm

Temperatur :….……ºC

76
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
Data Untuk Menentukan Kriteria Sepsis Berat

No

Kriteria

1

Demam (suhu>38̊ )

2

Hipotermia ( suhu< 36̊ )

3

Takikardia (Nadi>90x/menit)

4

Takipnoe (RR>20x/menit)

5

Leukositosis (leukosit

Hasil

>12x109/L)
6

Leukopenia(leukosit