Pengaruh Perokok Aktif dan Perokok Pasif Terhadap Keparahan Penyakit Periodontal di Kampung Anggrung, Kecamatan Medan Polonia

31. Gaphor SM, Ali SH, Abdullah MJ. Evaluation of salivary interleukin-1 beta level
in relation to the periodontal status in smoker and non-smoker individuals. J
interdiscpl Med dent sci 2014;2:1-5.

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat Pagi,
Saya Darsheni Manokaran mahasiswa yang sedang menjalani Program
Pendidikan Dokter Gigi S1 di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh Perokok Aktif Dan
Perokok Pasif Terhadap Keparahan Penyakit Periodontal Di Kampung
Anggrung, Kecamatan Medan Polonia”
Manfaat penelitian ini adalah diharapkan dapat memberikan informasi bagi
masyarakat tentang adanya bahaya rokok terhadap kesehatan, khususnya terhadap
kesehatan gigi dan mulut.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan alat
pemeriksaan rongga mulut Dalam penelitian ini, saya akan meminta Bapak/Ibu untuk
mengisi kuesioner dengan memilih jawaban yang disediakan dan setelah selesai,

Universitas Sumatera Utara

kuesioner dikembalikan kepada saya. Setelah itu saya akan melakukan pemeriksaan
menggunakan kaca mulut, untuk melihat keadaan rongga mulut Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini sangat berguna, karena dapat
membantu perkembangan Ilmu Kedokteran Gigi khususnya dan kesehatan rongga
mulut pasien pada umumnya.
Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter
peneliti, anggota peneliti, dan anggota komis etik yang bisa melihat datanya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu
dipublikasikan, maka kerahasian data Bapak/Ibu

akan tetap dijaga. Jika selama

menjalani penelitian ini terdpat keluhan silahkan segera dinformasikan kepada
peneliti atau bisa hubungi saya di 087869414311.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,

(Darsheni Manokaran)
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan*)

No.telefon/hp

:

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan
dilakukan,diperiksa dan dihapuskan pada penelitian yang berjudul

Universitas Sumatera Utara

“Pengaruh Perokok Aktif Dan Perokok Pasif Pasif Terhadap Keparahan
Penyakit Periodontal Di Kampung Anggrung, Kecamatan Medan Polonia”
secara sadar tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek
penelitian ini.

Mahasiswa peneliti

Medan,

April 2016

Peserta Penelitian

(Darsheni Manokaran)

Keterangan

(

)

: *) coret yang tidak perlu

No or:………….
Ta ggal:………...

LAMPIRAN 3

INSTALASI PERIODONSIA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
“Pengaruh perokok aktif dan perokok pasif terhadap keparahan penyakit periodontal di Kampung

A ggru g Keca ata Meda Polo ia.’’

Universitas Sumatera Utara

A. Data Responden
Nama Lengkap

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: L/P

Pekerjaan

:

Alamat

:

No.Hp/ Telp

:

Pekerjaan

:

KUISIONER
B. Status Kesehatan Rongga Mulut
Pilih salah satu jawaban yang biasa anda lakukan:
Apakah anda merokok atau tidak?
Merokok

Tidak merokok

1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya

b.Tidak

2. Berapa kali dalam 1 hari Anda melakukan penyikatan gigi?
a. Tidak pernah
b. 1x/hari
c. 2x/hari
d. ≥ 2 /hari

3. Kapan saja Anda menyikat gigi?
a. Pagi hari sebelum sarapan dan malam sebelum tidur
b. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur
c. Pagi setelah sarapan,siang hari setelah makan siang dan malam sebelum tidur
d. Lain-lai

sebutka

………………..

Universitas Sumatera Utara

4. Pernahkah Anda ke dokter gigi untuk skeling/pembersihan karang gigi dalam 6 bulan
terkahir?
a. Ya

b. Tidak

5. Apakah Anda memiliki keluhan berupa gusi berdarah sewaktu menyikat gigi?
a. Ya

b.Tidak

6. Apakah Anda memiliki kebiasaan di bawah ini:
a. Menyirih
b. Meminum alcohol
c. Tidak
7. Apakah anda pernah/sedang menderita salah satu dari penyakit di bawah ini? (ya/tidak). Bila

ya :pilihlah jenis penyakit yang pernah/sedang anda derita
a. Diabetes mellitus
b. Lain-lai ……………..
8. Apakah Anda mengkonsumsi obat-obat sistemik?
a. Ya

b.Tidak

Jika a, je is obat a g diko su si…………………..

C. Data Status Responden (perokok aktif = lelaki)
1. Sudah berapa lama anda merokok?
a. 1-10 tahun
b. 11-20 tahun
c. >20 tahun
2. Jumlah batang rokok anda menghisap dalam 1 hari?
a. 20
C(i). Data Status Reponden (perokok pasif = perempuan)
3. Sudah berapa lama anda berkhawin?
a. 10

4. Berapa kali anda menghirup asap rokok dalam satu hari?
a.
b.
c.
d.

1-3
4-6
>6
Tidak terpapar

5. Berapa menit/jam anda menghirup pada asap rokok?
a. 1 jam
b. >1 jam
c. Tidak terpapar

PEMERIKSAAN KLINIS STATUS PERIODONTAL
D. Indeks Periodontal (Russel)

Skor

Kriteria dan Skor untuk penelitian lapangan
0
Negatif. Tidak terlihat inflamasi pada gingiva maupun kehilangan fungsi
akibat destruksi struktur periodontal pendukung.
1

Gingivitis ringan. Terlihat daerah inflamasi ringan pada daerah gingiva
bebas, tapi perluasannya tidak sampai mengelilingi gigi

2

Gingivitis. Inflmasi telah meluas mengelilingi gigi, tetapi perlekatan
epitel belum mengalmai kerusakan

6

Gingivitis dengan pembentukan saku. Perlekatan epitel telah mengalami

Universitas Sumatera Utara

destruksi dan terjadi pembentukan saku absolut/ periodontal.tidak ada
hambatan pada fungsi pengunyahan; gigi masih ketat dan tidak bergeser
posisinya
8

Destruksi lanjut disertai kehilangan fungsi pengunyahan. Gigi bisa
goyang; bias drifting, pada perkusi tidak berbunyi nyaring; atau dapat
didpresikan ke dalam soket

IP

MO
O
DO
16

21

GIGI
IP

44

24

41

36

MV
V
DV

Skor Indeks Periodontal =

Jumlah skor dari gigi yang diperiksa
Jumlah gigi yang diperiksa (6)

=

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN IV

ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

1. Alat dan bahan
a. Kaca mulut

: 2 buah @Rp.16,000,-

Rp.32,000,-

b. Handscoon disposable: 1 kotak @Rp.30,000,-

Rp.30,000,-

c. Masker

: 1 kotak @Rp.30,000,-

Rp.30,000,-

d. Kapas

: 1 paket @Rp15,000,-

Rp.15,000,-

e. Dettol

: 1 botol @Rp 65,000,-

Rp. 65,000,-

Universitas Sumatera Utara

2. Pembuatan kuesioner
Fotokopi

: 60 lembar @ Rp. 200,-

Rp. 12.000,

: 60 lembar @ Rp. 200,-

Rp. 12,000,-

3. Pembuatan informed consent
Fotokopi
4.

Penggandaan proposal dan hasil penelitian

Rp. 200,000,-

5. Biaya seminar

: 3 kali @ Rp. 125,000,-

Rp. 375,000,-

6. Souvenir

: 30 buah @ Rp. 12,000-

Rp. 360,000,-

Total

:

Terbilang

: Satu juta satu ratus tigat puluh satu ribu

Rp. , 1,131,000

rupiah

LAMPIRAN V
BIODATA PENELITI
A. Identitas Diri
Nama Lengkap: DARSHENI A/P MANOKARAN
Nim: 120600200
Status: MAHASISWA
Tempat Dan Tanggal Lahir: MALAYSIA /21 AUGUSTUS 1991
Alamat Rumah: JL KAMBOJA, SETIA BUDI,MEDAN

Universitas Sumatera Utara

E-Mail: darsh_leon91@yahoo.com
No Telp: 087869414311

B. Riwayat Pendidikan
1. SMJK (C) YU HUA - (2004-2008)
2. MALAYSIAN UNIVERSITY OF SCIENCE (MUST) – (2009-2010)
3. PRESIDENT COLLEGE – (2011-2012)
4. UNIVERSITAS SUMATERA UTARA (USU) – (2012--)

Universitas Sumatera Utara