Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Mekanisme Koping Ibu Menjelang Tindakan Kuretase Di Rsud Dr. Pirngadi Medan Tahun 2015
43
Lampiran :
KUEIONER PENELITIAN
“Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Mekanisme Koping Ibu Menjelang
Tindakan Kuretase Di RSUD. Dr. Pirngadi Medan”
A. Data Demografi
Petunjuk pengisian
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memeberi tanda chek list (√) pada tempat
yang disediakan dengan keadaan yang sebenarnya.
Kode responden :
1. Usia
:
Tahun
2. Pekerjaan
:
IRT
Wiraswasta
PNS
Lain-lain, sebutkan…
3. Status Perkawinan
4. Pendidikan
5. Kuretase ke
:
:
:
kawin
belum kawin
SD
SMA
SMP
Lain-lain, sebutkan …
Kali
44
B. Kuesioner Tingkat Kecemasan Ibu Menjelang Tindakan Kuretase di RSUD
Dr.Pirngadi Medan
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang paling sesuai.
Keterangan : Tidak Pernah (TP) : sama sekali tidak dilakukan, Jarang (J) :
dilakukan tapi tapi lebih sering tidak dilakukan, Sering (S) : lebih sering
dilakukan daripada tidak dilakukan, Selalu (SL) : pasti dilakukan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pernyataan
Saya merasa lebih cemas dari biasanya di
saat akan dilakukan tindakan kuretase
Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali
ketika saya menghadapi kuretase
Saya mudah merasa panik di saat saya akan
menghadapi kuretase
Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan
hancur berkeping-keping.
Saya merasa bahwa semuanya baik-baik
saja dan tidak ada hal buruk akan terjadi.
Lengan dan kaki saya gemetar saat saya
akan menjalani kuretase
Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan
nyeri
punggung
pada
saat
akan
dilakukannya tindakan kuretase.
Saya merasa lemah dan mudah lelah saat
saya akan menjalani tindakan kuretase.
Saya merasa tenang dan dapat duduk diam
dengan mudah saat saya akan dilakukan
tindakan kuretase.
Saya merasakan jantung saya berdebardebar sesaat saya akan menjalani tindakan
kuretase
Saya merasa pusing saat saya akan
menghadapi tindakan kuretase.
Saya merasa seakan-akan saya pingsan pada
saat saya akan menjalani tindakan kuretase.
TP
J
S
SL
45
13.
17.
Saya dapat bernapas dengan mudah sebelum
saya menjalani tindakan kuretase.
Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati
rasa dan kesemutan disaat saya akan
menjalani tindakan kuretase.
Saya
terganggu
dengan
gangguan
pencernaan sebelum dilakukan tindakan
kuretase.
Saya sering buang air kecil sebelum saya
menjalani tindakan kuretase.
Tangan saya biasanya kering dan hangat.
18.
Wajah saya terasa panas dan merah merona.
19.
Saya mudah tertidur dan dapat istirahat
malam dengan baik.
Saya mimpi buruk disaat saya tertidur dan
sebelum menjalani tindakan kuretase.
14.
15.
16.
20.
46
C. Kuesioner Mekanisme Koping Ibu Menjelang Tindakan Kuretase di RSUD
Dr.Pirngadi Medan
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang paling sesuai.
Keterangan : Tidak Pernah (TP) : sama sekali tidak dilakukan, Jarang (J) :
dilakukan tapi lebih sering tidak dilakukan, Sering (S) : lebih sering dilakukan
daripada tidak dilakukan, Selalu (SL) : pasti dilakukan
No
Pernyataan
1
Setidaknya saya berani untuk dilakukan kuretase
2
Saya melampiaskan kemarahan kepada orang yang
menyinggung tentang kuretase yang saya alami
3
Saya yakin kuretase yang akan saya jalani berjalan
lancar
4
Saya menerima kuretase walaupun hal itu membuat
saya sedih
5
Saya membicarakan apa yang saya rasakan kepada
keluarga saya
6
Saya meminta bantuan kepada tenaga kesehatan
(Dokter, Bidan & Perawat) saat saya butuh bantuan
7
Saya bersungguh-sungguh melakukan prawatan
setelah kuretase
8
Saya memahami resiko kuretase dan saya berusaha
untuk cepat sembuh
9
Saya berharap ada tindakan yang lain untuk
mengatasi masalah kandungan saya
10
Saya menutupi masalah yang saya rasakan saat ini
TP
J
S
SL
47
11
Saya akan mencoba tenang dalam menghadapi
kuretase
12
Saya pasrah dengan apa yang akan terjadi saat
kuretase dilakukan
13
Saya menganggap ini adalah masalah yang ringan
dan saya tidak mau memikirkannya terlalu serius
14
Saya menemukan arti hidup setelah kuiretase
dilakukan
15
Saya berdoa kepada Tuhan agar kuretase berjalan
lancar
16
Saya menyalahkan diri sendiri atas kejadian
kuretase
17
Saya merasa bahwa saya adalah penyebab masalah
sehingga saya harus menjalani kuretase
18
Saya banyak makan dan minum berlebihan saat
mengahadapi kuretase
19
Saya merasa lebih baik menyendiri dan menghindar
dari orang lain
20
Saya berharap masalah yang terjadi akan teratasi
dengan sendirinya
48
49
50
51
52
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Sinta Susanty Barasa
Tempat/ tanggal lahir : Tinjowan, 02 November 1994
Agama
: Islam
Alamat
: Padang Matinggi Kec. Boar Maligas Kab. Simalungun
Nomor telepon
: 081370198907
Riwayat Pendidikan : -MI Nurul Hikmah Tinjowan
-MTS Nurul Hikmah Tinjowan
-MA Nurul Hikmah Tinjowan
-Akademi Kebidanan (AKBID) Medistra Lubuk Pakam
Data Orang Tua
Nama Ayah
: Delkasri Barasa
Tempat/tanggal lahir : Sibolga, 13 November 1961
Pekerjaan
: Karyawan BUMN
Agama
: Islam
Alamat
: Padang Matinggi Kec. Bosar Maligas Kab. Simalungun
Nama Ibu
: Masni Sinaga
Tempat/tanggal lahir : Simalungun, 16 Juni 1972
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Alamat
: Padang Matinggi Kec. Bosar Maligas Kab. Simalungun
Lampiran :
KUEIONER PENELITIAN
“Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Mekanisme Koping Ibu Menjelang
Tindakan Kuretase Di RSUD. Dr. Pirngadi Medan”
A. Data Demografi
Petunjuk pengisian
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memeberi tanda chek list (√) pada tempat
yang disediakan dengan keadaan yang sebenarnya.
Kode responden :
1. Usia
:
Tahun
2. Pekerjaan
:
IRT
Wiraswasta
PNS
Lain-lain, sebutkan…
3. Status Perkawinan
4. Pendidikan
5. Kuretase ke
:
:
:
kawin
belum kawin
SD
SMA
SMP
Lain-lain, sebutkan …
Kali
44
B. Kuesioner Tingkat Kecemasan Ibu Menjelang Tindakan Kuretase di RSUD
Dr.Pirngadi Medan
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang paling sesuai.
Keterangan : Tidak Pernah (TP) : sama sekali tidak dilakukan, Jarang (J) :
dilakukan tapi tapi lebih sering tidak dilakukan, Sering (S) : lebih sering
dilakukan daripada tidak dilakukan, Selalu (SL) : pasti dilakukan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pernyataan
Saya merasa lebih cemas dari biasanya di
saat akan dilakukan tindakan kuretase
Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali
ketika saya menghadapi kuretase
Saya mudah merasa panik di saat saya akan
menghadapi kuretase
Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan
hancur berkeping-keping.
Saya merasa bahwa semuanya baik-baik
saja dan tidak ada hal buruk akan terjadi.
Lengan dan kaki saya gemetar saat saya
akan menjalani kuretase
Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan
nyeri
punggung
pada
saat
akan
dilakukannya tindakan kuretase.
Saya merasa lemah dan mudah lelah saat
saya akan menjalani tindakan kuretase.
Saya merasa tenang dan dapat duduk diam
dengan mudah saat saya akan dilakukan
tindakan kuretase.
Saya merasakan jantung saya berdebardebar sesaat saya akan menjalani tindakan
kuretase
Saya merasa pusing saat saya akan
menghadapi tindakan kuretase.
Saya merasa seakan-akan saya pingsan pada
saat saya akan menjalani tindakan kuretase.
TP
J
S
SL
45
13.
17.
Saya dapat bernapas dengan mudah sebelum
saya menjalani tindakan kuretase.
Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati
rasa dan kesemutan disaat saya akan
menjalani tindakan kuretase.
Saya
terganggu
dengan
gangguan
pencernaan sebelum dilakukan tindakan
kuretase.
Saya sering buang air kecil sebelum saya
menjalani tindakan kuretase.
Tangan saya biasanya kering dan hangat.
18.
Wajah saya terasa panas dan merah merona.
19.
Saya mudah tertidur dan dapat istirahat
malam dengan baik.
Saya mimpi buruk disaat saya tertidur dan
sebelum menjalani tindakan kuretase.
14.
15.
16.
20.
46
C. Kuesioner Mekanisme Koping Ibu Menjelang Tindakan Kuretase di RSUD
Dr.Pirngadi Medan
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang paling sesuai.
Keterangan : Tidak Pernah (TP) : sama sekali tidak dilakukan, Jarang (J) :
dilakukan tapi lebih sering tidak dilakukan, Sering (S) : lebih sering dilakukan
daripada tidak dilakukan, Selalu (SL) : pasti dilakukan
No
Pernyataan
1
Setidaknya saya berani untuk dilakukan kuretase
2
Saya melampiaskan kemarahan kepada orang yang
menyinggung tentang kuretase yang saya alami
3
Saya yakin kuretase yang akan saya jalani berjalan
lancar
4
Saya menerima kuretase walaupun hal itu membuat
saya sedih
5
Saya membicarakan apa yang saya rasakan kepada
keluarga saya
6
Saya meminta bantuan kepada tenaga kesehatan
(Dokter, Bidan & Perawat) saat saya butuh bantuan
7
Saya bersungguh-sungguh melakukan prawatan
setelah kuretase
8
Saya memahami resiko kuretase dan saya berusaha
untuk cepat sembuh
9
Saya berharap ada tindakan yang lain untuk
mengatasi masalah kandungan saya
10
Saya menutupi masalah yang saya rasakan saat ini
TP
J
S
SL
47
11
Saya akan mencoba tenang dalam menghadapi
kuretase
12
Saya pasrah dengan apa yang akan terjadi saat
kuretase dilakukan
13
Saya menganggap ini adalah masalah yang ringan
dan saya tidak mau memikirkannya terlalu serius
14
Saya menemukan arti hidup setelah kuiretase
dilakukan
15
Saya berdoa kepada Tuhan agar kuretase berjalan
lancar
16
Saya menyalahkan diri sendiri atas kejadian
kuretase
17
Saya merasa bahwa saya adalah penyebab masalah
sehingga saya harus menjalani kuretase
18
Saya banyak makan dan minum berlebihan saat
mengahadapi kuretase
19
Saya merasa lebih baik menyendiri dan menghindar
dari orang lain
20
Saya berharap masalah yang terjadi akan teratasi
dengan sendirinya
48
49
50
51
52
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Sinta Susanty Barasa
Tempat/ tanggal lahir : Tinjowan, 02 November 1994
Agama
: Islam
Alamat
: Padang Matinggi Kec. Boar Maligas Kab. Simalungun
Nomor telepon
: 081370198907
Riwayat Pendidikan : -MI Nurul Hikmah Tinjowan
-MTS Nurul Hikmah Tinjowan
-MA Nurul Hikmah Tinjowan
-Akademi Kebidanan (AKBID) Medistra Lubuk Pakam
Data Orang Tua
Nama Ayah
: Delkasri Barasa
Tempat/tanggal lahir : Sibolga, 13 November 1961
Pekerjaan
: Karyawan BUMN
Agama
: Islam
Alamat
: Padang Matinggi Kec. Bosar Maligas Kab. Simalungun
Nama Ibu
: Masni Sinaga
Tempat/tanggal lahir : Simalungun, 16 Juni 1972
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Alamat
: Padang Matinggi Kec. Bosar Maligas Kab. Simalungun