Korelasi Antara Jumlah Trombosit Dengan Kepadatan Parasit Pada Anak Dengan Infeksi Malaria
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Malaria
2.1.1. Etiologi Penyakit Malaria
Malaria merupakan penyakit yang disebabkan infeksi parasit Protozoa dari
genus Plasmodium dan ditransmisikan kepada manusia oleh nyamuk
betina Anopheline spesies tertentu.16
Seseorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium,
dikenal sebagai infeksi campuran, yang paling banyak dijumpai adalah
campuran
Plasmodium
falciparum
dan
Plasmodium
vivax
atau
Plasmodium malariae. Kadang dapat dijumpai ketiga jenis Plasmodium
sekaligus walaupun sangat jarang terjadi. Infeksi campuran biasanya
terdapat di daerah dengan angka penularan yang tinggi.16
2.1.2. Daur Hidup Plasmodium
Daur hidup Plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan
nyamuk. Siklus aseksual dalam hospes vertebrata dikenal sebagai
7
skizogoni dan siklus seksual dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni.16
17
Gambar 2.1. Siklus hidup Plasmodium
Gambar dikutip dari Gebrak Malaria, yang diterbitkan Direktorat Jenderal pengendalian
penyakit dan penyehatan lingkungan tahun 2008.
2.1.3. Manifestasi Klinis
Secara klinis gejala malaria infeksi tunggal pada pasien non-imun terdiri
dari beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme),
yang diselingi oleh periode laten bebas demam. Pada pasien dengan
infeksi campuran atau infeksi tunggal tapi berulang, maka serangan dapat
menjadi terus-menerus tanpa interval. Pejamu yang imun gejala klinisnya
dapat menjadi minimal dan tidak khas. Serangan demam yang pertama
8
diawali dengan masa inkubasi yang bervariasi antara 9-30 hari tergantung
spesies parasit.16
Pada pasien malaria, demam disebabkan oleh pecahnya eritrosit
dengan skizon yang matang sehingga merozoit masuk ke dalam darah.
Pada malaria vivak dan malaria ovale, skizon dari tiap generasi menjadi
matang 48 jam sekali sehingga timbul demam tiap hari ketiga atau disebut
malaria tertiana. Pada malaria malariae demam dapat terjadi setiap 72
jam atau hari keempat sehingga disebut malaria kuartana. Pada malaria
falsiparum setiap 24–48 jam.16
Pada malaria anak gejala bervariasi dan sering menyerupai
penyakit
yang
sering
pada
anak
seperti
gastroenteritis,
meningitis/ensefalitis, atau pneumonia. Demam dan sakit kepala atau
gejala gastrointestinal dapat menjadi gejala tunggal ataupun menjadi
gejala yang dominan. Demam malaria pada anak dapat menjadi sangat
tinggi >400C yang terkadang mengakibatkan kejang demam. Pneumonia
dan diare akut merupakan kondisi komorbid paling sering dan merupakan
prediktor kuat mortalitas. Kejadian penyakit paru atau pencernaan
diakibatkan koinfeksi dengan bakteri atau virus dapat terjadi, namun perlu
dibedakan dengan malaria-related respiratory distress.18
Hampir semua orang pada infeksi pertama akan bermanifestasi
klinis. Penduduk daerah endemis membuat imunitas terhadap malaria,
pada infeksi berikutnya gejala akan bertambah ringan. Imunitas terhadap
malaria terbentuk lambat dan membutuhkan beberapa kali infeksi.19 Di
9
daerah yang endemik hanya anak yang lebih muda memiliki resiko tinggi
berkembang menjadi malaria berat, sedangkan anak yang lebih tua dan
dewasa jarang menjadi malaria berat ataupun kematian. Pada malaria
walaupun telah terbentuk imunitas tetap berpeluang terinfeksi, imunitas
yang terbentuk juga jangka pendek, dengan ketiadaan paparan maka
derajat imunitas menurun sehingga jika terinfeksi lagi dapat menjadi
berat.19
2.1.4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada penderita malaria tanpa komplikasi biasanya tidak
khas. Pucat, hepatomegali, ikterik cukup sering dijumpai. Splenomegali
dan anemis sering ditemukan pada anak penderita malaria kronik di
populasi endemik.20 Splenomegali lebih sering ditemui pada penderita
populasi endemik daripada pendatang.21
Walaupun
mengakibatkan
sering
terjadi
perdarahan,
yang
namun
jika
trombositopenia
terjadi
biasanya
jarang
pada
trombositopenia berat dapat berupa petekie, hematom sampai perdarahan
ataupun disseminated intravascular coagulation (DIC). 22,23
2.1.5. Pemeriksaan Laboratorium
Penemuan laboratorium pada malaria tanpa komplikasi hampir sama pada
semua spesies malaria. Sebagai tambahan pemeriksaan spesifik untuk
malaria, beberapa pemeriksaan nonspesifik didapati kelainan yang umum.
10
Ikterik ringan dapat dijumpai pada penderita dengan hiperbilirubinemia,
biasanya bilirubin indirek yang meningkat, sangat jarang disebabkan
peningkatan bilirubin direk. Anemia biasa ditemukan terutama pada
penderita kronis. Hal ini diakibatkan peningkatan destruksi eritrosit baik
pecahnya eritrosit berisi parasit maupun pemecahan oleh limpa serta
penurunan produksi eritrosit karena penekanan sumsum tulang. Di
samping itu bisa didapat peningkatan level aminotransferase, neutropenia,
peningkatan C-reactive protein dan prokalsitonin.20
2.2. Gambaran Trombosit Secara Umum
Trombosit manusia kecil dan berbentuk diskus dengan dimensi 2.0 x 4.0 x
0.5 µm, dan volume 7 – 11 µL. Trombosit merupakan sel darah terbanyak
kedua pada sirkulasi normal yang berkisar antara 150 – 400 x 109/L.
Trombosit merupakan sel tak berinti yang berasal dari megakaryosit dan
biasanya beredar selama 7-10 hari sebelum dihancurkan umumnya oleh
limpa.25 Trombosit beredar bebas di sirkulasi tanpa adhesi pada pembuluh
darah atau agregasi dengan trombosit lainnya. Jika terstimulasi, trombosit
berubah menjadi berbentuk bulat dan memiliki pseudopodia, granul
tersusun di tengah sel, pengeluaran granul melalui canalicular system dan
trombosit ini melekat pada dinding pembuluh darah dan trombosit
lainnya.24,25
11
2.2.1. Struktur dan Komponen Trombosit
Struktur trombosit terdiri dari tiga komponen utama yaitu (Gambar 2) :
a. Struktur membrane
Terdiri dari glikoprotein transmembran dan permukaan membran terdapat
adenylate cyclase, katalis untuk sintesis cAMP, platelet prothrombinase,
lipoprotein permukaan yang akan mengaktifkan faktor X dari jalur intrinsik,
phopolipase A dan C, thrombospondin, calmodulin seperti Ca2+/Mg2+
ATPase.25
Gambar 2.2. Struktur dan isi trombosit
24
th
Gambar dikutip dari buku Essential Haematology 6 Ed, penulis Hoffbrand AV dan Moss
PAH.
b. Mikrotubulus
Mikrotubulus mempertahankan struktur bagian dalam dari trombosit agar
tetap berbentuk diskus dan berfungsi untuk kontraktilitas.25
12
c. Granul
Terdiri dari granul glikogen, mitokondria, lisosom, peroksisom yang
terdistribusi secara acak di sitoplasma. Berdasarkan transmisi elektron,
granul yang melekat pada membran bervariasi berdasarkan densitas
elektron dan ukurannya. Granul yang lebih electro-dense mengandung
adenosine diphosphate (ADP), kalsium dan serotonin, α-granul yang
kurang electro-dense terdiri dari berbagai macam isi dan ukuran. Granulgranul
ini
mengandung
substansi
berupa
platelet
factor
4,
β-
thromboglobulin, fibrinogen, von Willebrand factor (vWf), platelet-derived
growth factor (PDGF), fibrinoectin, thrombospondin, imunoglobulin G
(IgG), faktor V, VIII, XIII, epidermal growth factor (EGF), transforming
growth factor (TGF) dan tissue factor pathway inhibitor (TFPI). 25
Bentuk dan ukurannya yang kecil membuat trombosit dapat
mencapai ujung pembuluh darah kecil, membuatnya dapat berada di
tempat optimum untuk pengawasan secara kontinu integritas dari
pembuluh darah. Trombosit juga memiliki banyak fungsi dan terlibat dalam
banyak proses patofisiologi termasuk hemostasis dan trombosis, retraksi
bekuan darah, konstriksi dan memperbaiki pembuluh darah, inflamasi
termasuk pembentukan aterosklerosis, pertahanan tubuh dan juga
pertumbuhan tumor/metastasis.26 (Gambar 3)
13
Gambar 2.3. Multifungsi dari trombosit. Trombosit ikut berperan dalam banyak proses
patofisiologi, di samping hemostasis dan trombosit, yaitu mempertahankan tonus
pembuluh darah, inflamasi, pertahanan tubuh dan biologi tumor.
26
Gambar dikutip dari jurnal Blood Review dengan judul Platelet function analysis, tulisan
dari Harrison P tahun 2005.
2.2.2. Trombositopenia dan Beberapa Penyebabnya
Definisi trombositopenia adalah jumlah trombosit
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Malaria
2.1.1. Etiologi Penyakit Malaria
Malaria merupakan penyakit yang disebabkan infeksi parasit Protozoa dari
genus Plasmodium dan ditransmisikan kepada manusia oleh nyamuk
betina Anopheline spesies tertentu.16
Seseorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium,
dikenal sebagai infeksi campuran, yang paling banyak dijumpai adalah
campuran
Plasmodium
falciparum
dan
Plasmodium
vivax
atau
Plasmodium malariae. Kadang dapat dijumpai ketiga jenis Plasmodium
sekaligus walaupun sangat jarang terjadi. Infeksi campuran biasanya
terdapat di daerah dengan angka penularan yang tinggi.16
2.1.2. Daur Hidup Plasmodium
Daur hidup Plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan
nyamuk. Siklus aseksual dalam hospes vertebrata dikenal sebagai
7
skizogoni dan siklus seksual dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni.16
17
Gambar 2.1. Siklus hidup Plasmodium
Gambar dikutip dari Gebrak Malaria, yang diterbitkan Direktorat Jenderal pengendalian
penyakit dan penyehatan lingkungan tahun 2008.
2.1.3. Manifestasi Klinis
Secara klinis gejala malaria infeksi tunggal pada pasien non-imun terdiri
dari beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme),
yang diselingi oleh periode laten bebas demam. Pada pasien dengan
infeksi campuran atau infeksi tunggal tapi berulang, maka serangan dapat
menjadi terus-menerus tanpa interval. Pejamu yang imun gejala klinisnya
dapat menjadi minimal dan tidak khas. Serangan demam yang pertama
8
diawali dengan masa inkubasi yang bervariasi antara 9-30 hari tergantung
spesies parasit.16
Pada pasien malaria, demam disebabkan oleh pecahnya eritrosit
dengan skizon yang matang sehingga merozoit masuk ke dalam darah.
Pada malaria vivak dan malaria ovale, skizon dari tiap generasi menjadi
matang 48 jam sekali sehingga timbul demam tiap hari ketiga atau disebut
malaria tertiana. Pada malaria malariae demam dapat terjadi setiap 72
jam atau hari keempat sehingga disebut malaria kuartana. Pada malaria
falsiparum setiap 24–48 jam.16
Pada malaria anak gejala bervariasi dan sering menyerupai
penyakit
yang
sering
pada
anak
seperti
gastroenteritis,
meningitis/ensefalitis, atau pneumonia. Demam dan sakit kepala atau
gejala gastrointestinal dapat menjadi gejala tunggal ataupun menjadi
gejala yang dominan. Demam malaria pada anak dapat menjadi sangat
tinggi >400C yang terkadang mengakibatkan kejang demam. Pneumonia
dan diare akut merupakan kondisi komorbid paling sering dan merupakan
prediktor kuat mortalitas. Kejadian penyakit paru atau pencernaan
diakibatkan koinfeksi dengan bakteri atau virus dapat terjadi, namun perlu
dibedakan dengan malaria-related respiratory distress.18
Hampir semua orang pada infeksi pertama akan bermanifestasi
klinis. Penduduk daerah endemis membuat imunitas terhadap malaria,
pada infeksi berikutnya gejala akan bertambah ringan. Imunitas terhadap
malaria terbentuk lambat dan membutuhkan beberapa kali infeksi.19 Di
9
daerah yang endemik hanya anak yang lebih muda memiliki resiko tinggi
berkembang menjadi malaria berat, sedangkan anak yang lebih tua dan
dewasa jarang menjadi malaria berat ataupun kematian. Pada malaria
walaupun telah terbentuk imunitas tetap berpeluang terinfeksi, imunitas
yang terbentuk juga jangka pendek, dengan ketiadaan paparan maka
derajat imunitas menurun sehingga jika terinfeksi lagi dapat menjadi
berat.19
2.1.4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada penderita malaria tanpa komplikasi biasanya tidak
khas. Pucat, hepatomegali, ikterik cukup sering dijumpai. Splenomegali
dan anemis sering ditemukan pada anak penderita malaria kronik di
populasi endemik.20 Splenomegali lebih sering ditemui pada penderita
populasi endemik daripada pendatang.21
Walaupun
mengakibatkan
sering
terjadi
perdarahan,
yang
namun
jika
trombositopenia
terjadi
biasanya
jarang
pada
trombositopenia berat dapat berupa petekie, hematom sampai perdarahan
ataupun disseminated intravascular coagulation (DIC). 22,23
2.1.5. Pemeriksaan Laboratorium
Penemuan laboratorium pada malaria tanpa komplikasi hampir sama pada
semua spesies malaria. Sebagai tambahan pemeriksaan spesifik untuk
malaria, beberapa pemeriksaan nonspesifik didapati kelainan yang umum.
10
Ikterik ringan dapat dijumpai pada penderita dengan hiperbilirubinemia,
biasanya bilirubin indirek yang meningkat, sangat jarang disebabkan
peningkatan bilirubin direk. Anemia biasa ditemukan terutama pada
penderita kronis. Hal ini diakibatkan peningkatan destruksi eritrosit baik
pecahnya eritrosit berisi parasit maupun pemecahan oleh limpa serta
penurunan produksi eritrosit karena penekanan sumsum tulang. Di
samping itu bisa didapat peningkatan level aminotransferase, neutropenia,
peningkatan C-reactive protein dan prokalsitonin.20
2.2. Gambaran Trombosit Secara Umum
Trombosit manusia kecil dan berbentuk diskus dengan dimensi 2.0 x 4.0 x
0.5 µm, dan volume 7 – 11 µL. Trombosit merupakan sel darah terbanyak
kedua pada sirkulasi normal yang berkisar antara 150 – 400 x 109/L.
Trombosit merupakan sel tak berinti yang berasal dari megakaryosit dan
biasanya beredar selama 7-10 hari sebelum dihancurkan umumnya oleh
limpa.25 Trombosit beredar bebas di sirkulasi tanpa adhesi pada pembuluh
darah atau agregasi dengan trombosit lainnya. Jika terstimulasi, trombosit
berubah menjadi berbentuk bulat dan memiliki pseudopodia, granul
tersusun di tengah sel, pengeluaran granul melalui canalicular system dan
trombosit ini melekat pada dinding pembuluh darah dan trombosit
lainnya.24,25
11
2.2.1. Struktur dan Komponen Trombosit
Struktur trombosit terdiri dari tiga komponen utama yaitu (Gambar 2) :
a. Struktur membrane
Terdiri dari glikoprotein transmembran dan permukaan membran terdapat
adenylate cyclase, katalis untuk sintesis cAMP, platelet prothrombinase,
lipoprotein permukaan yang akan mengaktifkan faktor X dari jalur intrinsik,
phopolipase A dan C, thrombospondin, calmodulin seperti Ca2+/Mg2+
ATPase.25
Gambar 2.2. Struktur dan isi trombosit
24
th
Gambar dikutip dari buku Essential Haematology 6 Ed, penulis Hoffbrand AV dan Moss
PAH.
b. Mikrotubulus
Mikrotubulus mempertahankan struktur bagian dalam dari trombosit agar
tetap berbentuk diskus dan berfungsi untuk kontraktilitas.25
12
c. Granul
Terdiri dari granul glikogen, mitokondria, lisosom, peroksisom yang
terdistribusi secara acak di sitoplasma. Berdasarkan transmisi elektron,
granul yang melekat pada membran bervariasi berdasarkan densitas
elektron dan ukurannya. Granul yang lebih electro-dense mengandung
adenosine diphosphate (ADP), kalsium dan serotonin, α-granul yang
kurang electro-dense terdiri dari berbagai macam isi dan ukuran. Granulgranul
ini
mengandung
substansi
berupa
platelet
factor
4,
β-
thromboglobulin, fibrinogen, von Willebrand factor (vWf), platelet-derived
growth factor (PDGF), fibrinoectin, thrombospondin, imunoglobulin G
(IgG), faktor V, VIII, XIII, epidermal growth factor (EGF), transforming
growth factor (TGF) dan tissue factor pathway inhibitor (TFPI). 25
Bentuk dan ukurannya yang kecil membuat trombosit dapat
mencapai ujung pembuluh darah kecil, membuatnya dapat berada di
tempat optimum untuk pengawasan secara kontinu integritas dari
pembuluh darah. Trombosit juga memiliki banyak fungsi dan terlibat dalam
banyak proses patofisiologi termasuk hemostasis dan trombosis, retraksi
bekuan darah, konstriksi dan memperbaiki pembuluh darah, inflamasi
termasuk pembentukan aterosklerosis, pertahanan tubuh dan juga
pertumbuhan tumor/metastasis.26 (Gambar 3)
13
Gambar 2.3. Multifungsi dari trombosit. Trombosit ikut berperan dalam banyak proses
patofisiologi, di samping hemostasis dan trombosit, yaitu mempertahankan tonus
pembuluh darah, inflamasi, pertahanan tubuh dan biologi tumor.
26
Gambar dikutip dari jurnal Blood Review dengan judul Platelet function analysis, tulisan
dari Harrison P tahun 2005.
2.2.2. Trombositopenia dan Beberapa Penyebabnya
Definisi trombositopenia adalah jumlah trombosit