Korelasi Antara Jumlah Trombosit Dengan Kepadatan Parasit Pada Anak Dengan Infeksi Malaria
67
LAMPIRAN 1
1. Personil Penelitian
1.1. Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Suryani Margono
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
1.2. Anggota Penelitian
1.
dr. Ayodhia Pitaloka Pasaribu, M.Ked(Ped), Sp.A, Ph.D(CTM)
2.
Prof. dr. Bidasari Lubis, Sp.A(K)
3.
Prof. dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K)
4.
Prof. Dr. dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K)
5.
dr. Inke Nadia Diniyanti Lubis, DTM&H, M.Ked(Ped), Sp.A
6.
dr. Hendri Wijaya, M.Ked(Ped), Sp.A
7.
dr. Soraya Rezeki
8.
dr. Silvia Yasmin Lubis
2. Biaya Penelitian
1. Bahan/ Perlengkapan
: Rp. 5 000 000
2. Transportasi/ Akomodasi
: Rp. 3 000 000
3. Penyusunan/ Penggandaan
: Rp. 2 000 000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp 8 000 000
Jumlah
: Rp. 18 000 000
68
LAMPIRAN 2
Jadwal Penelitian
WAKTU
April 2015
KEGIATAN
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
Mei 2015
Juni 2015
69
LAMPIRAN 3
Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak/ Ibu ................................................
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas
dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Suryani
Margono bertugas di Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK USU/ RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, saya ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa Divisi
Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP
Haji Adam Malik Medan, mengadakan penelitian mengenai “Korelasi antara
Jumlah Trombosit dengan Kepadatan Parasit pada Anak dengan Infeksi
Malaria”.
Bapak/Ibu,
pertama
saya
akan
menjelaskan
mengenai
masalah
kesehatan yang masih banyak di Indonesia yaitu penyakit malaria yang
ditularkan melalui gigitan nyamuk. Infeksi malaria tersebut pada manusia akibat
tergigit nyamuk yang mengandung bibit malaria pada ludahnya atau melalui tali
pusat dari ibu ke bayi dalam kandungan, transfusi darah dari donor penderita
malaria, yang banyak terjadi di negara-negara subtropis dan tropis di berbagai
belahan dunia serta tersebar secara endemik. Seperti kita ketahui, Indonesia
merupakan salah satu negara tropis dan termasuk negara yang tinggi angka
penyakit malarianya.
Infeksi malaria biasanya mempunyai gejala khas demam naik turun
dengan periode dingin dan menggigil diikuti demam, kemudian berkeringat,
dengan lama bebas demam tergantung dari jenis malaria yang diderita. Demam
ini terjadi akibat pecahnya sel darah merah yang terinfeksi malaria. Namun pada
penderita malaria di daerah endemik dapat juga tanpa demam. Selain demam
dapat pula dijumpai sakit kepala, mual, lemas, tidak selera makan, diare, pucat,
kuning, pembesaran limpa, sampai gejala berat seperti perdarahan, malaria otak
bahkan kematian. Malaria yang berat biasanya Nampak pada penduduk usia
muda ataupun yang baru pindah ke daerah endemis. Gejala malaria dapat
menjadi lama sehingga mengganggu produktivitas dan kualitas hidup yang pada
akhirnya menurunkan prestasi belajar anak, menurunkan derajat nutrisi,
70
menghambat perkembangan fisik serta mengganggu pertahanan tubuh anak
sehingga mudah terkena penyakit lainnya.
Untuk
mengetahui pasti adanya infeksi malaria perlu dilakukan
pemeriksaan apusan darah tepi yaitu dengan mengambil sampel darah dari jari
anak sebanyak masing-masing satu tetes atau seukuran lebih kecil dari ujung
korek api, dan dilakukan pemeriksaan RDT dan pemeriksaan apusan darah di
bawah mikroskop. Pemeriksaan
apusan darah akan dilakukan oleh analis
terlatih dari Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan
pemeriksaan trombosit oleh analis dari Patologi Klinik RS H. Adam Malik Medan.
Setelah mengetahui anak Bapak/Ibu terinfeksi malaria maka akan kami berikan
terapi antimalaria sesuai jenis malaria yang kami temukan. Jika bukan malaria
maka akan diobati sesuai gejala klinisnya.
Jika Bapak/Ibu bersedia anaknya diperiksa parasit malaria dan nilai
trombosit
dalam
darah,
maka
saya
mengharapkan
Bapak/Ibu
agak
menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Jika dijumpai
keluhan
atau
efek
samping
berkelanjutan
pada
putra/putri
Bapak/Ibu
sehubungan dengan pemeriksaan yang telah dilakukan misalnya dijumpai tanda
infeksi di tempat pengambilan darah, yaitu bengkak, kemerahan, teraba lebih
hangat dari kulit sekitar, serta nyeri, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya,
dr.Suryani Margono di nomor 081298240986.
Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjaama
Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Medan,
2015
Tim Peneliti,
___________________
71
LAMPIRAN 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................... Umur ....... Tahun ……
L/P
Alamat
: .............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan malaria dan pemeriksaan nilai trombosit dalam
darah anak saya:
Nama
: ......................................... Umur ....... Tahun ……
L/P
Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya. Maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan
menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian tersebut dan dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak.
Medan,
Yang memberikan penjelasan,
2015
Yang membuat pernyataan
persetujuan,
Nama Jelas dan Tanda tangan
Nama Jelas dan Tanda tangan
(orangtua)
Nama Jelas dan Tanda tangan (pasien)
Saksi-saksi:
Nama
Tanda tangan
1. ……………………………………..
………………………………….
2……………………………………….
…………………………………..
72
LAMPIRAN 5
KUESIONER PENELITIAN
Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSUP H. Adam Malik Medan
Nomor urut register pasien
| __| __| __|
| __| __| - | __| __| __| -
Inisial pasien
| __| __| __| (Initials of first, middle and last
name)
DATA DEMOGRAFI
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
:…………………………………………………………………
Tanggal Lahir
:……………………………….
Jenis Kelamin
: 1 Laki-laki
2 Perempuan
Urutan Anak dalam Keluarga
Jumlah Saudara
Alamat Rumah
Umur :……………………
: ……....
: ………. orang
:…………………………………………………………………
DATA ORANG TUA
Orang tua
Nama
:
Ayah
Ibu
: ……………………...
………………………….
Tanggal Lahir
: ……………………...
………………………….
Pekerjaan
:(
Tingkat Pendidikan
No. Telp
) Petani
(
) Petani
(
) Wiraswasta
(
) Wiraswasta
(
) Pegawai Negeri
(
) Pegawai Negeri
(
) Lain-lain
(
) Lain-lain
:(
) Tidak Sekolah
(
) Tidak Sekolah
(
) Sekolah Dasar
(
) Sekolah Dasar
(
) SLTP
(
) SLTP
(
) SLTA
(
) SLTA
(
) Perguruan Tinggi
(
) Lain-lain
: ……………………...
(
) Perguruan Tinggi
(
) Lain-lain
………………………….
73
Informed consent
| __| __| - | __| __| __| - 20| __| __| (eg. 01-Jan-2013)
Tanggal informed consent diperoleh
Kriteria inklusi (harus yes semua apabila tidak maka tidak direkrut)
1.
Informed consent
2.
Usia di atas1 bulan dan di bawah 18 tahun
o
3.
Demam (temperatur aksila >37.5 C) atau riwayat demam dalam 48 jam
4.
Secara mikroskopis atau RDT konfirmasi infeksi malaria
Kriteria eksklusi (harus no semua apabila tidak maka tidak direkrut)
1.
Ada riwayat perdarahan sulit berhenti jika luka
2.
Adanya riwayat bintik-bintik merah pada kulit tanpa demam
3.
Riwayat makan obat aspirin/kloramfenikol/kemoterapi dalam 2 minggu terakhir
Apakah pasien memenuhi kriteria?
Y tidak (tidak direkrut)
Jika direkrut: No rekrut pasien : | __| - | __| __| __| - | __| __|
Riwayat makan obat malaria dalam 28 hari terakhir
YA
TIDAK
Dosis……
Keluhan pasien
ǂGrading: 0=tidak ada 1=ringan , 2=sedang, 3=berat, 4=mengancam nyawa
2. Menggigil
3. Sakit kepala
4.Nyeri otot
5.Nyeri perut
6.Mual
7.Muntah
8.Kencing berwarna merah/coklat/hitam
9.Lemas
10.Tidak selera makan
11.Diare (BAB cair sehari >3kali)
12.Pucat
TIDAK
Tanggal…….
1. Demam
YA
Nama…………..
Gejala
Grading
74
13. Keluhan lain….
PEMERIKSAAN FISIK
Sensorium
:
Anemis (
)
Ikterik (
Berat Badan
)
Dispnea ( )
Petekie (
)
:……………………..kg
Tinggi Badan
:……………………..cm
Status Nutrisi BB/TB
:obesitas/ overweight/ normal/ malnutrisi ringan/ malnutrisi sedang/ malnutrisi berat
Kepala: conjuctiva palpebra inferior pucat (
/
), sklera ikterik ( / )
Mukosa bibir pucat ( )
Lain-lain…..
Leher: Kelenjar getah bening teraba………..buah, ukuran…..
Thoraks: FJ …….. kali/menit, desah.…….
FN………kali/menit, ronkhi………
Lain-lain………
Abdomen: soepel/distensi, Hepar teraba ….. cm, konsistensi…….. permukaan…… tepi tajam/tumpul; Splenomegali: ada/
tidak, Shuffner ….
/ Hackett…..
Lain-lain……..
Anggota gerak: nadi …..kali/menit, akral dingin/hangat, palmar/plantar anemis ( )
Lain-lain……….
No urut
No Pasien
Hasil RDT
Jumlah parasit/mm3
Jumlah trombosit/mm3
75
LAMPIRAN 6
MEMBUAT SEDIAAN APUS DARAH TIPIS
Bahan dan Peralatan
a. Sarung tangan
b. Hemolet
c. Kapas alkohol
d. Kaca objek
e. Stiker label
Cara
a. Sentuhlah tanpa menyentuh kulit setetes darah kecil (garis
tengah tidak melebihi 2 mm) dengan kaca itu, kira-kira 2 cm dari
ujungnya, dan letakkanlah kaca itu di atas meja dengan tetes
darah di sebelah kanan.
b. Dengan tangan kanan diletakkan kaca objek lain di sebelah kiri
tetes darah tadi dan digerakkan ke kanan hingga mengenai
tetes darah.
76
c. Tetes darah akan menyebar pada sisi kaca penggeser itu.
Tunggulah sampai darah itu mencapai titik kira-kira ½ cm dari
sudut kaca penggeser.
d. Segeralah geserkan kaca itu ke kiri sambil memegangnya
miring dengan sudut antara 30 dan 45 derajat. Janganlah
menekan kaca penggeser itu ke bawah.
e. Biarkan sediaan itu kering di udara.
f. Tulislah kode nomor pada bagian sediaan yang tebal.
77
LAMPIRAN 7
MEMULAS SEDIAAN APUS DARAH
Bahan dan Peralatan
a. Rak pewarnaan
b. Zat pulas Giemsa
c. Aquadest
Cara
Sebelum dipakai, larutan Giemsa ini harus diencerkan 20 kali dengan
penyangga pH 6.4 (atau dengan aquadest pH 6.4): 1 tetes Giemsa pokok
untuk tiap 1 mL penyangga. Zat pulas Giemsa yang telah diencerkan tidak
tahan lebih lama dari satu hari, buatlah secukupnya saja agar hemat.
a. Letakkan sediaan yang akan dipulas di atas rak tempat memulas
dengan lapisan darah ke atas.
b. Teteskanlah sekian banyak metilalkohol ke atas sediaan itu,
sehingga bagian yang terlapis darah tertutup seluruhnya. Biarkan
selama 5 menit atau lebih lama.
c. Tuanglah kelebihan metilalkohol dari kaca.
d. Liputilah sediaan itu dengan Giemsa yang telah diencerkan dengan
larutan penyangga dan biarkan selama 20 menit.
e. Bilaslah dengan air suling.
f. Letakkan sediaan dalam sikap vertikal dan biarkan mengering pada
udara.
`
78
LAMPIRAN 8
MEMERIKSA SEDIAAN APUS DARAH
Bahan dan Peralatan
a. Mikroskop
b. Minyak imersi
Hitung Trombosit dan Parasit
a. Pilihlah sebagian dari sediaan yang patut dipakai, yaitu yang cukup
tipis dengan penyebaran trombosit yang merata.
b. Mulailah menghitung pada pinggir atas sediaan dan berpindahlah
ke arah pinggir bawah dengan menggunakan mikromanipulator
mikroskop.
c. Pada pinggir bawah geserlah lapangan ke kanan agak lebih banyak
dari lebarnya lapangan imersi, kemudian ke arah pinggir atas lagi.
d. Sesampai di pinggir atas geserlah ke kanan lagi dan kemudian ke
arah pinggir bawah.
e. Lakukanlah pekerjaan itu terus-menerus sampai 10 lapang
pandang minyak emersi
f. Pada lapang pandang minyak emersi yang trombositnya kosong
juga diperhitungkan
g. Total trombosit dijumlahkan dan dibagi 10, kemudian setiap nilai di
bawah 10 dikali 20.000 dan nilai di atas 10 dikali 10.000, totalnya
adalah jumlah trombosit permikroliter darah
h. Dengan tehnik perpindahan lapang pandang yang sama dihitung
parasit aseksual yang dijumpai setiap 200 leukosit
i.
Jika jumlah parasit kurang dari 10 pada 200 buah leukosit maka
dilanjutkan sampai 500 leukosit dalam 100 lapang pandang
j.
Penghitungan pasrasit hasil jumlah tersebut di atas dikali 8000
dibagi 200 dengan hasil jumlah parasit permilimeter kubik
79
LAMPIRAN 9
80
LAMPIRAN 10
Riwayat Hidup
Nama Lengkap
: Suryani Margono
Tempat/Tanggal Lahir
: Sibolga, 12 Juni 1980
Alamat
: Jl. Patuan Anggi No.49 D Sibolga
Tapanuli Tengah Sumatera Utara
Nama Ayah
: Alm. Togi Nauli
Nama Ibu
: Kiong Kin
Pendidikan
1. TK Mutiara Sibolga, tamat tahun 1987
2. SD Roma Katolik Sibolga, tamat tahun 1992
3. SMP Fatima Sibolga, tamat tahun 1995
4. SMU Katolik Sibolga, tamat tahun 1998
5. Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta, tamat
tahun 2005
6. Master of Pediatrics of Sun Yat-sen University, Guangzhou, tamat
tahun 2011
Riwayat Pekerjaan
Dokter PTT Kecamatan Amandraya, Kabupaten Nias Selatan,
Sumatera Utara, tahun 2006
LAMPIRAN 1
1. Personil Penelitian
1.1. Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Suryani Margono
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
1.2. Anggota Penelitian
1.
dr. Ayodhia Pitaloka Pasaribu, M.Ked(Ped), Sp.A, Ph.D(CTM)
2.
Prof. dr. Bidasari Lubis, Sp.A(K)
3.
Prof. dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K)
4.
Prof. Dr. dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K)
5.
dr. Inke Nadia Diniyanti Lubis, DTM&H, M.Ked(Ped), Sp.A
6.
dr. Hendri Wijaya, M.Ked(Ped), Sp.A
7.
dr. Soraya Rezeki
8.
dr. Silvia Yasmin Lubis
2. Biaya Penelitian
1. Bahan/ Perlengkapan
: Rp. 5 000 000
2. Transportasi/ Akomodasi
: Rp. 3 000 000
3. Penyusunan/ Penggandaan
: Rp. 2 000 000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp 8 000 000
Jumlah
: Rp. 18 000 000
68
LAMPIRAN 2
Jadwal Penelitian
WAKTU
April 2015
KEGIATAN
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
Mei 2015
Juni 2015
69
LAMPIRAN 3
Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak/ Ibu ................................................
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas
dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Suryani
Margono bertugas di Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK USU/ RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, saya ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa Divisi
Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP
Haji Adam Malik Medan, mengadakan penelitian mengenai “Korelasi antara
Jumlah Trombosit dengan Kepadatan Parasit pada Anak dengan Infeksi
Malaria”.
Bapak/Ibu,
pertama
saya
akan
menjelaskan
mengenai
masalah
kesehatan yang masih banyak di Indonesia yaitu penyakit malaria yang
ditularkan melalui gigitan nyamuk. Infeksi malaria tersebut pada manusia akibat
tergigit nyamuk yang mengandung bibit malaria pada ludahnya atau melalui tali
pusat dari ibu ke bayi dalam kandungan, transfusi darah dari donor penderita
malaria, yang banyak terjadi di negara-negara subtropis dan tropis di berbagai
belahan dunia serta tersebar secara endemik. Seperti kita ketahui, Indonesia
merupakan salah satu negara tropis dan termasuk negara yang tinggi angka
penyakit malarianya.
Infeksi malaria biasanya mempunyai gejala khas demam naik turun
dengan periode dingin dan menggigil diikuti demam, kemudian berkeringat,
dengan lama bebas demam tergantung dari jenis malaria yang diderita. Demam
ini terjadi akibat pecahnya sel darah merah yang terinfeksi malaria. Namun pada
penderita malaria di daerah endemik dapat juga tanpa demam. Selain demam
dapat pula dijumpai sakit kepala, mual, lemas, tidak selera makan, diare, pucat,
kuning, pembesaran limpa, sampai gejala berat seperti perdarahan, malaria otak
bahkan kematian. Malaria yang berat biasanya Nampak pada penduduk usia
muda ataupun yang baru pindah ke daerah endemis. Gejala malaria dapat
menjadi lama sehingga mengganggu produktivitas dan kualitas hidup yang pada
akhirnya menurunkan prestasi belajar anak, menurunkan derajat nutrisi,
70
menghambat perkembangan fisik serta mengganggu pertahanan tubuh anak
sehingga mudah terkena penyakit lainnya.
Untuk
mengetahui pasti adanya infeksi malaria perlu dilakukan
pemeriksaan apusan darah tepi yaitu dengan mengambil sampel darah dari jari
anak sebanyak masing-masing satu tetes atau seukuran lebih kecil dari ujung
korek api, dan dilakukan pemeriksaan RDT dan pemeriksaan apusan darah di
bawah mikroskop. Pemeriksaan
apusan darah akan dilakukan oleh analis
terlatih dari Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan
pemeriksaan trombosit oleh analis dari Patologi Klinik RS H. Adam Malik Medan.
Setelah mengetahui anak Bapak/Ibu terinfeksi malaria maka akan kami berikan
terapi antimalaria sesuai jenis malaria yang kami temukan. Jika bukan malaria
maka akan diobati sesuai gejala klinisnya.
Jika Bapak/Ibu bersedia anaknya diperiksa parasit malaria dan nilai
trombosit
dalam
darah,
maka
saya
mengharapkan
Bapak/Ibu
agak
menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Jika dijumpai
keluhan
atau
efek
samping
berkelanjutan
pada
putra/putri
Bapak/Ibu
sehubungan dengan pemeriksaan yang telah dilakukan misalnya dijumpai tanda
infeksi di tempat pengambilan darah, yaitu bengkak, kemerahan, teraba lebih
hangat dari kulit sekitar, serta nyeri, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya,
dr.Suryani Margono di nomor 081298240986.
Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjaama
Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Medan,
2015
Tim Peneliti,
___________________
71
LAMPIRAN 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................... Umur ....... Tahun ……
L/P
Alamat
: .............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan malaria dan pemeriksaan nilai trombosit dalam
darah anak saya:
Nama
: ......................................... Umur ....... Tahun ……
L/P
Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya. Maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan
menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian tersebut dan dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak.
Medan,
Yang memberikan penjelasan,
2015
Yang membuat pernyataan
persetujuan,
Nama Jelas dan Tanda tangan
Nama Jelas dan Tanda tangan
(orangtua)
Nama Jelas dan Tanda tangan (pasien)
Saksi-saksi:
Nama
Tanda tangan
1. ……………………………………..
………………………………….
2……………………………………….
…………………………………..
72
LAMPIRAN 5
KUESIONER PENELITIAN
Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSUP H. Adam Malik Medan
Nomor urut register pasien
| __| __| __|
| __| __| - | __| __| __| -
Inisial pasien
| __| __| __| (Initials of first, middle and last
name)
DATA DEMOGRAFI
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
:…………………………………………………………………
Tanggal Lahir
:……………………………….
Jenis Kelamin
: 1 Laki-laki
2 Perempuan
Urutan Anak dalam Keluarga
Jumlah Saudara
Alamat Rumah
Umur :……………………
: ……....
: ………. orang
:…………………………………………………………………
DATA ORANG TUA
Orang tua
Nama
:
Ayah
Ibu
: ……………………...
………………………….
Tanggal Lahir
: ……………………...
………………………….
Pekerjaan
:(
Tingkat Pendidikan
No. Telp
) Petani
(
) Petani
(
) Wiraswasta
(
) Wiraswasta
(
) Pegawai Negeri
(
) Pegawai Negeri
(
) Lain-lain
(
) Lain-lain
:(
) Tidak Sekolah
(
) Tidak Sekolah
(
) Sekolah Dasar
(
) Sekolah Dasar
(
) SLTP
(
) SLTP
(
) SLTA
(
) SLTA
(
) Perguruan Tinggi
(
) Lain-lain
: ……………………...
(
) Perguruan Tinggi
(
) Lain-lain
………………………….
73
Informed consent
| __| __| - | __| __| __| - 20| __| __| (eg. 01-Jan-2013)
Tanggal informed consent diperoleh
Kriteria inklusi (harus yes semua apabila tidak maka tidak direkrut)
1.
Informed consent
2.
Usia di atas1 bulan dan di bawah 18 tahun
o
3.
Demam (temperatur aksila >37.5 C) atau riwayat demam dalam 48 jam
4.
Secara mikroskopis atau RDT konfirmasi infeksi malaria
Kriteria eksklusi (harus no semua apabila tidak maka tidak direkrut)
1.
Ada riwayat perdarahan sulit berhenti jika luka
2.
Adanya riwayat bintik-bintik merah pada kulit tanpa demam
3.
Riwayat makan obat aspirin/kloramfenikol/kemoterapi dalam 2 minggu terakhir
Apakah pasien memenuhi kriteria?
Y tidak (tidak direkrut)
Jika direkrut: No rekrut pasien : | __| - | __| __| __| - | __| __|
Riwayat makan obat malaria dalam 28 hari terakhir
YA
TIDAK
Dosis……
Keluhan pasien
ǂGrading: 0=tidak ada 1=ringan , 2=sedang, 3=berat, 4=mengancam nyawa
2. Menggigil
3. Sakit kepala
4.Nyeri otot
5.Nyeri perut
6.Mual
7.Muntah
8.Kencing berwarna merah/coklat/hitam
9.Lemas
10.Tidak selera makan
11.Diare (BAB cair sehari >3kali)
12.Pucat
TIDAK
Tanggal…….
1. Demam
YA
Nama…………..
Gejala
Grading
74
13. Keluhan lain….
PEMERIKSAAN FISIK
Sensorium
:
Anemis (
)
Ikterik (
Berat Badan
)
Dispnea ( )
Petekie (
)
:……………………..kg
Tinggi Badan
:……………………..cm
Status Nutrisi BB/TB
:obesitas/ overweight/ normal/ malnutrisi ringan/ malnutrisi sedang/ malnutrisi berat
Kepala: conjuctiva palpebra inferior pucat (
/
), sklera ikterik ( / )
Mukosa bibir pucat ( )
Lain-lain…..
Leher: Kelenjar getah bening teraba………..buah, ukuran…..
Thoraks: FJ …….. kali/menit, desah.…….
FN………kali/menit, ronkhi………
Lain-lain………
Abdomen: soepel/distensi, Hepar teraba ….. cm, konsistensi…….. permukaan…… tepi tajam/tumpul; Splenomegali: ada/
tidak, Shuffner ….
/ Hackett…..
Lain-lain……..
Anggota gerak: nadi …..kali/menit, akral dingin/hangat, palmar/plantar anemis ( )
Lain-lain……….
No urut
No Pasien
Hasil RDT
Jumlah parasit/mm3
Jumlah trombosit/mm3
75
LAMPIRAN 6
MEMBUAT SEDIAAN APUS DARAH TIPIS
Bahan dan Peralatan
a. Sarung tangan
b. Hemolet
c. Kapas alkohol
d. Kaca objek
e. Stiker label
Cara
a. Sentuhlah tanpa menyentuh kulit setetes darah kecil (garis
tengah tidak melebihi 2 mm) dengan kaca itu, kira-kira 2 cm dari
ujungnya, dan letakkanlah kaca itu di atas meja dengan tetes
darah di sebelah kanan.
b. Dengan tangan kanan diletakkan kaca objek lain di sebelah kiri
tetes darah tadi dan digerakkan ke kanan hingga mengenai
tetes darah.
76
c. Tetes darah akan menyebar pada sisi kaca penggeser itu.
Tunggulah sampai darah itu mencapai titik kira-kira ½ cm dari
sudut kaca penggeser.
d. Segeralah geserkan kaca itu ke kiri sambil memegangnya
miring dengan sudut antara 30 dan 45 derajat. Janganlah
menekan kaca penggeser itu ke bawah.
e. Biarkan sediaan itu kering di udara.
f. Tulislah kode nomor pada bagian sediaan yang tebal.
77
LAMPIRAN 7
MEMULAS SEDIAAN APUS DARAH
Bahan dan Peralatan
a. Rak pewarnaan
b. Zat pulas Giemsa
c. Aquadest
Cara
Sebelum dipakai, larutan Giemsa ini harus diencerkan 20 kali dengan
penyangga pH 6.4 (atau dengan aquadest pH 6.4): 1 tetes Giemsa pokok
untuk tiap 1 mL penyangga. Zat pulas Giemsa yang telah diencerkan tidak
tahan lebih lama dari satu hari, buatlah secukupnya saja agar hemat.
a. Letakkan sediaan yang akan dipulas di atas rak tempat memulas
dengan lapisan darah ke atas.
b. Teteskanlah sekian banyak metilalkohol ke atas sediaan itu,
sehingga bagian yang terlapis darah tertutup seluruhnya. Biarkan
selama 5 menit atau lebih lama.
c. Tuanglah kelebihan metilalkohol dari kaca.
d. Liputilah sediaan itu dengan Giemsa yang telah diencerkan dengan
larutan penyangga dan biarkan selama 20 menit.
e. Bilaslah dengan air suling.
f. Letakkan sediaan dalam sikap vertikal dan biarkan mengering pada
udara.
`
78
LAMPIRAN 8
MEMERIKSA SEDIAAN APUS DARAH
Bahan dan Peralatan
a. Mikroskop
b. Minyak imersi
Hitung Trombosit dan Parasit
a. Pilihlah sebagian dari sediaan yang patut dipakai, yaitu yang cukup
tipis dengan penyebaran trombosit yang merata.
b. Mulailah menghitung pada pinggir atas sediaan dan berpindahlah
ke arah pinggir bawah dengan menggunakan mikromanipulator
mikroskop.
c. Pada pinggir bawah geserlah lapangan ke kanan agak lebih banyak
dari lebarnya lapangan imersi, kemudian ke arah pinggir atas lagi.
d. Sesampai di pinggir atas geserlah ke kanan lagi dan kemudian ke
arah pinggir bawah.
e. Lakukanlah pekerjaan itu terus-menerus sampai 10 lapang
pandang minyak emersi
f. Pada lapang pandang minyak emersi yang trombositnya kosong
juga diperhitungkan
g. Total trombosit dijumlahkan dan dibagi 10, kemudian setiap nilai di
bawah 10 dikali 20.000 dan nilai di atas 10 dikali 10.000, totalnya
adalah jumlah trombosit permikroliter darah
h. Dengan tehnik perpindahan lapang pandang yang sama dihitung
parasit aseksual yang dijumpai setiap 200 leukosit
i.
Jika jumlah parasit kurang dari 10 pada 200 buah leukosit maka
dilanjutkan sampai 500 leukosit dalam 100 lapang pandang
j.
Penghitungan pasrasit hasil jumlah tersebut di atas dikali 8000
dibagi 200 dengan hasil jumlah parasit permilimeter kubik
79
LAMPIRAN 9
80
LAMPIRAN 10
Riwayat Hidup
Nama Lengkap
: Suryani Margono
Tempat/Tanggal Lahir
: Sibolga, 12 Juni 1980
Alamat
: Jl. Patuan Anggi No.49 D Sibolga
Tapanuli Tengah Sumatera Utara
Nama Ayah
: Alm. Togi Nauli
Nama Ibu
: Kiong Kin
Pendidikan
1. TK Mutiara Sibolga, tamat tahun 1987
2. SD Roma Katolik Sibolga, tamat tahun 1992
3. SMP Fatima Sibolga, tamat tahun 1995
4. SMU Katolik Sibolga, tamat tahun 1998
5. Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta, tamat
tahun 2005
6. Master of Pediatrics of Sun Yat-sen University, Guangzhou, tamat
tahun 2011
Riwayat Pekerjaan
Dokter PTT Kecamatan Amandraya, Kabupaten Nias Selatan,
Sumatera Utara, tahun 2006