FORM PERMOHONAN SURAT PENGANTAR PENGAMBILAN DETERMINASI

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

JURUSAN FARMASI

FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS UDAYANA
BUKIT JIMBARAN - BALI •

(0361) 703837

Email : farmasi @unud.ac.id

:
Nomor : xxxx/UN14.1.28/5/LT/2016
Lamp. : Hal
: Permohonan surat pengantar determinasi
Kepada :
Yth. Dekan Fakultas MIPA
Universitas Udayana
Di – Kampus Bukit Jimbaran.
Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Penelitian Mahasiswa di Jurusan Farmasi Fakultas MIPA

Universitas Udayana, a.n :
No.
1

Nama

NIM

maka melalui surat ini kami mohon untuk dapat dibuatkan surat pengantar yang
ditujukan kepada Kepala UPT Balai Konservasi Tumbuhan Kebun Raya Eka Karya
Bali – LIPI untuk melakukan Determinasi Daun (Gyrinops versteegii (Gilg) Domke
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Bukit Jimbaran, [Tanggal Bulan Tahun]
Mengetahui
Ketua Jurusan Farmasi FMIPA UNUD

NI MADE PITRI SUSANTI
NIP. 198302132006042002