PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

PERNYATAAN KEPALA MADRASAH
TENTANG PELAKSANAAN PENILAIAN MADRASAH SEHAT

Pada hari ini ………………

tanggal ……………

Bulan …….

Tahun ……….

bertempat di :
Nama Madrasah

: ……………………………………………………………..

Alamat Madrasah

: ……………………………………………………..

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Kementerian Agama Kabupaten

Ponorogo No : ……………… Tanggal ………………….. tim Penilai yang terdiri dari :
1. ………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………
telah melaksanakan Penilaian pada
mulai pukul ……………..

hari / tanggal …………….. , ………….. 2014

s.d ……………

WIB

Kegiatan penilaian dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan
informasi yang diberikan melalui Instrumen Penilaian Madrasah Sehat.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seba gaimana
mestinya.
Pernyataan ini dibuat tanggal …………………………
Di Ponorogo

Kepala Madrasah,

…………………………………
NIP. ………………………………..
Saksi-saksi

Nama

Tanda tangan

1. Wakil Guru

……………………………..

_____________________

2. Wakil Tata Usaha

……………………………

_____________________