20 additional attachment Form 1771 V 0
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC ON INDONESIA
IDENTITY
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
TIN
:
TAXPAYER'S NAME
:
ACCOUNTING PERIOD
:
PART A:
ATTACHMENT - V
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS IN ACCOUNT IN ENGLISH LANGUAGE AND US
DOLLAR CURRENCY
• LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED
• LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS
A
A
LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED
NAME
ADDRESS
(1)
(2)
(3)
DIVIDEND
(US$)
(7)
TOTAL PAID IN SHARES
%
(US$)
(6)
(5)
TIN
(4)
TOTAL PART A
TPA
0.00
0.00
100%
LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS
NAME
(2)
ADDRESS
(3)
IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED
D.1.1.32.41
2 0
to
NO
PART B:
NO
(1)
TAXABLE YEAR
FORM
1771 - V/$
TIN
(4)
POSITION
(5)
Page
from
page Attachment-V
1771 - V/$
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
• DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
• DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
IDENTITAS
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
BAGIAN A
2 0
A
A
s.d.
: DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
(1)
(2)
(3)
(4)
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - V
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
JUMLAH MODAL DISETOR
(US$)
(5)
0.00
JBA
DIVIDEN
(US$)
(7)
%
(6)
100%
0.00
: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
JABATAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.41
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-V
REPUBLIC ON INDONESIA
IDENTITY
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
TIN
:
TAXPAYER'S NAME
:
ACCOUNTING PERIOD
:
PART A:
ATTACHMENT - V
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS IN ACCOUNT IN ENGLISH LANGUAGE AND US
DOLLAR CURRENCY
• LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED
• LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS
A
A
LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED
NAME
ADDRESS
(1)
(2)
(3)
DIVIDEND
(US$)
(7)
TOTAL PAID IN SHARES
%
(US$)
(6)
(5)
TIN
(4)
TOTAL PART A
TPA
0.00
0.00
100%
LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS
NAME
(2)
ADDRESS
(3)
IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED
D.1.1.32.41
2 0
to
NO
PART B:
NO
(1)
TAXABLE YEAR
FORM
1771 - V/$
TIN
(4)
POSITION
(5)
Page
from
page Attachment-V
1771 - V/$
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
• DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
• DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
IDENTITAS
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
BAGIAN A
2 0
A
A
s.d.
: DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
(1)
(2)
(3)
(4)
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - V
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
JUMLAH MODAL DISETOR
(US$)
(5)
0.00
JBA
DIVIDEN
(US$)
(7)
%
(6)
100%
0.00
: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
JABATAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.41
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-V