20 additional attachment Form 1771 V

FORM

1771 - V
MINISTRY OF FINANCE OF THE REPUBLIC
OF INDONESIA

IDENTITY

DIRECTORATE GENERAL OF TAXES

TIN

:

TAXPAYER'S NAME

:

• LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED
• LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS

BOOKS OF ACCOUNT PERIOD :
PART A:

2 0

A

LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED
NAME

ADDRESS

TIN

(1)

(2)

(3)

(4)

TOTAL PART A

TOTAL PAID IN SHARES
(IDR)
(5)

0

TPA

DIVIDEND
(IDR)
(7)

%
(6)

0

100%

LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS

NO

NAME

ADDRESS

TIN

POSITION

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED

D.1.1.32.35

A

to

NO

PART B:

TAXABLE YEAR

ATTACHMENT - V

ANNUAL INCOME TAX RETURN FOR CORPORATE

Page

from

page Attachment-V

1771 - V

TAHUN PAJAK

FORMULIR
IDENTITAS

LAMPIRAN - V
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

• DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

NPWP

:

NAMA WAJIB PAJAK

:

PERIODE PEMBUKUAN

:

BAGIAN A

:

ALAMAT

NPWP

(1)

(2)

(3)

(4)

JUMLAH BAGIAN A

JUMLAH MODAL DISETOR
(Rupiah)
(5)

0

JBA

DIVIDEN
(Rupiah)
(7)

%
(6)

0

100%

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO

NAMA

ALAMAT

NPWP

JABATAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.35

A

DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

NAMA

:

A

s.d.

NO

BAGIAN B

2 0

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-V