Check-List Pengusulan Izin Belajar Dosen PNS

PENGUSULAN IZIN BELAJAR BIAYA SENDIRI
DOSEN PNS
Nama
NIP/Gol.
Unit Kerja

: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................

Kelengkapan Berkas:
 Fotokopi sah SK CPNS
 Fotokopi sah SK Kenaikan Pangkat terakhir
 Fotokopi sah SK Kenaikan Jabatan terakhir
 Fotokopi sah DP3 dua tahun terakhir
 Fotokopi sah Karpeg
 Fotokopi sah Akreditasi PT (jika di luar Unand)
 Surat keterangan diterima sebagai mahasiswa
 Jadwal kuliah dari tempat studi
 Surat pernyataan (1)
 Surat keterangan dari pimpinan bahwa bidang studi yang

ditempuh relevan dengan bidang pekerjaan (2)
Catatan:
Padang,
Petugas yang menyerahkan

..............................