Check-List Pengusulan Izin Belajar Dosen PNS
PENGUSULAN IZIN BELAJAR BIAYA SENDIRI
DOSEN PNS
Nama
NIP/Gol.
Unit Kerja
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
Kelengkapan Berkas:
Fotokopi sah SK CPNS
Fotokopi sah SK Kenaikan Pangkat terakhir
Fotokopi sah SK Kenaikan Jabatan terakhir
Fotokopi sah DP3 dua tahun terakhir
Fotokopi sah Karpeg
Fotokopi sah Akreditasi PT (jika di luar Unand)
Surat keterangan diterima sebagai mahasiswa
Jadwal kuliah dari tempat studi
Surat pernyataan (1)
Surat keterangan dari pimpinan bahwa bidang studi yang
ditempuh relevan dengan bidang pekerjaan (2)
Catatan:
Padang,
Petugas yang menyerahkan
..............................
DOSEN PNS
Nama
NIP/Gol.
Unit Kerja
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
Kelengkapan Berkas:
Fotokopi sah SK CPNS
Fotokopi sah SK Kenaikan Pangkat terakhir
Fotokopi sah SK Kenaikan Jabatan terakhir
Fotokopi sah DP3 dua tahun terakhir
Fotokopi sah Karpeg
Fotokopi sah Akreditasi PT (jika di luar Unand)
Surat keterangan diterima sebagai mahasiswa
Jadwal kuliah dari tempat studi
Surat pernyataan (1)
Surat keterangan dari pimpinan bahwa bidang studi yang
ditempuh relevan dengan bidang pekerjaan (2)
Catatan:
Padang,
Petugas yang menyerahkan
..............................