Check List Pengusulan Tugas Belajar Dosen-PNS

PENGUSULAN TUGAS BELAJAR DOSEN
(PNS)
Nama
NIP/Gol.
Unit Kerja

: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................

Kelengkapan Berkas:
 Surat pengantar dari Pimpinan unit kerja
 Surat keterangan sehat
 Fotokopi sah Karpeg
 Fotokopi sah SK CPNS
 Fotokopi sah SK PNS
 Fotokopi sah SK Kenaikan Pangkat terakhir
 Fotokopi sah SK Kenaikan Jabatan terakhir
 Fotokopi sah DP3 (2 th terakhir)
 Fotokopi sah KP4
 Fotokopi Akta Nikah

 Fotokopi sah Surat Persetujuan Penugasan ke Luar Negeri dari
Sekretariat Negara RI
 Surat rekomendasi diterima di PT
 Surat jaminan pembiayaan (bukti beasiswa)
 Surat perjanjian tugas belajar (1)
 Surat rekomendasi atasan langsung (2)
 Surat keterangan dari pimpinan bahwa bidang studi yang ditempuh
relevan dengan tugasnya (3)
 Surat pernyataan tidak menjalani hukuman disiplin (4)
Catatan:
Padang,
Petugas yang menyerahkan

..............................