Surat pernyataan bersedia ditempatkan da

SURAT PERNYATAAN
BERSEDI A DI TEMPATKAN DAN BEKERJA DI MANA SAJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:......................................................................................

Tempat tanggal lahir : ....................................................................................
Pendidikan

: .....................................................................................

Alamat

: .....................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan Tahun 2012, saya bersedia ditempatkan dan
bekerja di mana saja di seluruh wilayah Republik I ndonesia pada Unit Pelayanan Teknis

(UPT) milik Kementerian Kesehatan sesuai formasi yang tersedia.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan
tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

................., ............................. 2012
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp.6000,-

(......................................)