Appendix Asuhan Keperawatan Pada Tn. E Dengan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri Akut pada Post Operasi colostomy di RSUD.dr. Pirngadi Medan

PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I.

BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. E

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 36 tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidiakan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jln. Kapral Galung, Sibolga

Tanggal Masuk RS

: 29 April 2014

No.Register

: 04.02.01.201400037209.009

Ruangan/kamar

: Melati 3

Golongan darah

:O

Tanggal pengkajian

: 3Juni 2014

Tanggal operasi

: 30 April 2014

Diagnosa Medis

: Ca. Colon

II.

KELUHAN UTAMA :
Tn.E mengeluh nyeri dibagian insisi post operasi colostomy, nyeri menyebar di
bagian abdomen dengan seperti ditusuk-tusuk, muka tampak meringis, wajah
pucat, dan lemah. Tn. E mengatakan nyerinya bertambah saat Tn. E merubah
posisiskalanyeri: 8 (0-10).

Universitas Sumatera Utara

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya

:Tn. E mengatakan nyeri yang
dialami pada saat post operasi
colostomy.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

:Tn. E mengatakan nyeri yang
dirasakan berkurang dengan
minum obat dan istirahat.

B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan

:Tn.E mengatakan nyeri yang
dirasakansakit dengan skala nyeri
8.

2. Bagaimana dilihat

: Tn. E tampak meringis, wajah
pucatdan lemah.

C. Region
1. Dimana lokasinya

:Tn. E mengatakan nyeri terasa
pada abdomen regio lumbal
sinistra kiri.

2. Apakah menyebar

:Tn.E mengatakan nyerinya
menyebar ke bagian abdomen reg
regio lumbal sinistra kiri pasien.

D. Severity
Tn.E tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa karena terbaring lemah di

tempat tidur.
E. Time
Tn. E mengatakan nyeri sangat menganggu dan bertambah saat Tn. E merubah
posisi.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Tn.E mengatakan tidak pernah mengalami penyakit.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Universitas Sumatera Utara

Tn. E mengatakan tidak pernah melakukan melakukan pengobatan karena tidak
pernah mengalami penyakit kronik.
C. Pernah dirawat/operasi
Tn. E mengatakan tidak pernah memiliki riwayat rawat inap sebelumnya.
D. Lama dirawat

Tn. E mengatakan tidak pernah memiliki riwayat rawat inap sebelumnya.
E. Alergi
Tn.E mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
Saat diwawancarai Tn.Emengatakan tidakmengingat imunisasi yang diberikan.

V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Tn. E mengatakan alm. Ayah,dan ibu tidak mempunyai penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Tn.E memiliki 5 saudara, dan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tn. E mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tn. E mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tn. E mengatakan ayahnya sudah meninggal sejak 2 tahum yang lalu.

F. Penyebabmeninggal
Tn. E mengatakan ayah meninggal akibat proses penuaan.
VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Tn. E mengatakan dirinya lemah dan opotimis untuk segera sembuh.
B. Konsep Diri:
•

Gambaran diri : Tn. E mengatakan tidak menyukai bagian perut yang baru
dioperasi.

•

Ideal diri

: Tn. E mengatakan ingin cepat sembuh.

•

Harga diri

: Tn. E mengatakan ia menerima keadaan yang sekarang.

•

Peran diri

: Tn.E berperan sebagai kepala keluarga dalam keluarganya.

Universitas Sumatera Utara

•

Identitas

: Tn. E adalah anak kedua dari lima bersaudara.

C. Keadaan emosi :

Keadaan emosi pasien stabil
D. Hubungan sosial:
•

Orang yang berarti

:

Tn. E mengatakan bahwa anak dan istri paling berarti baginya
•

Hubungan dengan keluarga

:

Hubungandengankeluargabaik. Keluarga Tn. E selalu datang dan menjaga
selama dirawat di rumah sakit.
•

Hubungan dengan orang lain :

Baik, Tn. E mau berbicara dan bercerita dengan orang-orang yang ada di
sekitarnya.

•

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

:

Tn. E mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual
•

Nilai dan keyakinan :Tn. E beragama islam

•

Kegiatan ibadah

: Tn. E bedrest total sehingga sulit untuk melakukan

kegiatan Ibadahnya.

VII.

PEMERIKSAAN FSIK
A. KeadaanUmum
Compos mentis
B. Tanda – tanda vital
-

Suhu tubuh

: 37°C

-

Tekanan darah

:130/70 mmHg

-

Nadi

: 80x/menit

-

Pernafasan

: 20x/menit

-

Skala nyeri

:8

-

TB

: 610 cm

-

BB

: 35 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Universitas Sumatera Utara

Kepala dan rambut
-

Bentuk

:Bulat, tidak terdapat benjolan

-

Ubun-ubun

:Keras dan tertutup, tidak ada benjolan

-

Kulit kepala

:Kulit kepala normal dan tidak ada
hematoma

Rambut
-

Penyebaran dan keadaan rambut :Penyebaran rambut merata dan rambut
berwarna hitam

-

Bau

:Tidak berbau

-

Warna kulit

:Sawo matang

Wajah
-

Warnakulit

:Sawo matang

-

Strukturwajah

:Oval dan simetris.

Mata
-

Kelengkapan dan kesimetrisan

: Kedua mata lengkap dan simetris antara
kiri dan kanan.

-

Palpebra

: Tidak ada kelainan

-

Konjungtivadan sclera

: Konjungtiva anemis dan sclera tidak
ikterik

-

Pupil

: Pupil bereaksi terhadap cahaya

-

Cornea dan iris

:Tidak dijumpain penumpukan katarak

-

Visus

:Mata kanan dan mata kiri normal

-

Tekanan bola mata

: Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan
bola mata

Hidung
-

Tulang hidung dan posisi septum nasi :
Bentuk dan posisinya normal dan simetris, tidak ada septum nasi

-

Lubang hidung:
Lubang hidung bersih dan tidak terdapat kotoran

-

Cuping hidung :

Universitas Sumatera Utara

Tidak terdapat pernapasan dengan cuping hidung, pasien bernapas normal
tanpa bantuan oksigen.
Telinga
-

Bentuk telinga

: Normal, simetris kiri dan kanan

-

Ukuran telinga

: Normal, simetris kiri dan kanan

-

Lubang telinga

: Ada, tidak dijumpain radang pada telinga

-

Ketajaman pendengaran

: Pasien mampu mendengarkan dengan

baik dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Mulut dan faring
-

Keadaan bibir

: Bibir agak kering

-

Keadaan gusi dan gigi

: Gusi dan gigi bersih dan tidak berlubang

-

Keadaan lidah

: Lidah klien tampak kotor

-

Orofaring

: Tidak ada pembengkakan

Leher
-

Posisi trachea

: Medial

-

Thyroid

: Tidak ada pembengkakan

-

Suara

: Normal dan jelas

-

Kelenjarlimfe

: Tidak ada pembengkakan

-

Vena jugularis

: Tidak ada pembengkakan

-

Denyut nadi karotis

: Teraba dan jelas

Pemeriksaan integumen
-

Kebersihan

:Agak sedikit kotor

-

Kehangatan

: Hangat terdapat pada pasien dengan suhu
36°C

-

Warna

: Warna kulit sawo matang

-

Turgor

: Turgor kulit sedang

-

Kelembaban

: Lembab

-

Kelainan pada kulit

: Tidak ada kelainan pada kulit

Pemeriksaan payudara dan ketiak
-

Ukuran dan bentuk

: Ukuran payudara simetris

Universitas Sumatera Utara

-

Warna payudara dan areola

: Warna payudara sawomatang

-

Kondisi payudara dan putting

: Tidak ada kelainan

-

Produksi ASI

: Tidak ada

-

Aksilla dan clavicula

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan thoraks/dada
-

Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest,
kifoskoliasis)

: Pengembangan dada simetris

-

Pernafasan (frekuensi, irama)

: Respirasi rate: 22x/menit

-

Tanda kesulitan bernafas

: Tidak ada tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan paru
-

Palpasi getaran suara

: Getaran suara kiri dan kanan sama

-

Perkulasi

: Resonan

-

Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) :
Suara nafas normal, suara ucapan bergetar dan jelas, tidak ada suara
tambahan.

Pemeriksaan jantung
-

Inspeksi

:warna kulit dada normal seperti warna
kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat

-

Palpasi

:tidak teraba massa atau benjolan

-

Perkusi

:kardiomegali (-)

-

Auskultasi

:frekuensi 80x/menit

Pemeriksaan abdomen
-

Inspeksi (bentuk, benjolan) :
Bentuk agak cembung, pada bagian kiri abdomen terdapat kantong
kolostomi

-

Auskultasi : peristaltik permenit, tidak ada suara tambahan

-

Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascies, hepar, lien) :
Tidak dilakukan tindakan karena Tn. E masih merasakan nyeri.

-

Perkusi (suara abdomen) : Tidak dilakukan pengkajian

Universitas Sumatera Utara

-

Pada ibu nifas (involusio uteri; TFU, lokasi uterus, kontraksi):
Tidak dilakukan pengkajian

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema) :
Tn. E bedrest sehingga tidak dilakukan tindakan pemeriksaan

Pemeriksaan neurologi (Nervuscranialis) :
− NI

: Fungsi indera penciuman baik

− N II

: Fungsi indera penglihatan baik

− N III, IV, VI

: Baik

− NV

: Baik

− N VII

: Persepsi pengecapan baik

− N VIII

: Keseimbangan klien baik

− N IX, X

: Klien mampu menelan dengan baik

− N XI

: Baik

− N XII

: Lidah simetris, indera pengecapan baik

Fungsi motorik :
Baik , klien mampu menggerakkan kaki kiri dan kaki kanan.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,
getaran)
Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu
mengidenti-fikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa
panas dan dingin pada pasien.
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tensonachiles, plantar)
Tidak dilakukan pemeriksaan
VIII.

POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
I.

Pola makan dan minum

-

Frekuensi makan/hari

: 3 kali sehari + snack 2 kali sehari

-

Nafsu/selera makan

:Tn. E mengatakan kurang selera makan

-

Nyeri ulu hati

: Tidak ada nyeri ulu hati

-

Alergi

:Tidak ada riwayat alergi

Universitas Sumatera Utara

-

Mual dan muntah

:Tidak ada mual dan muntah

-

Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) :
Tidak dilakukan pengkajian

-

Waktu pemberia nmakan

:Pagi jam 8, siang jam 1, malam
jam 6 dan diselingi dengan
cemilan.

-

Jumlah dan jenis makan

:Tn. E menghabiskan setengah
porsi makanan yang disediakan
dari rumahsakit

-

Waktu pemberian cairan/minum

:dalam sehari klien menghabiskan
3-5 gelas sedang

-

Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
Tidak ada masalah dalam makan dan minum.

Perawatan diri/personal hygiene

II.
-

Kebersihan tubuh

:Bersih

-

Kebersihan gigi dan mulut

:Bersih

-

Kebersihan kuku kaki dan tangan

:Bersih

III.
-

Polakegiatan/Aktivitas
Uraian aktivitas pasien untuk mandi malam, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri. Sebagian, atau total.
Selama bedrest Tn.E dibantu sama istri dalam eliminasi, ganti pakaian dan
kebutuhan akan makanan.

-

Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Tn.E mengatakan sulit untuk beribadah selama sakit

IV.

Pola eliminasi
1. BAB

-

Pola BAB

:Tn.E menggunakan kantong
colostomi

-

Karakter feses

:Encer

-

Riwayat perdarahan

:Tidak ada pendarahan

Universitas Sumatera Utara

-

BAB terakhir

:31 mei 2014, setelah dilakukan
pemasangan kantong colostomi

-

Diare

:Ada

-

Penggunaan laksatif

:Tidak ada menggunakan laksatif

2. BAK
-

Pola BAK

: 2-4 kali sehari

-

Karakter urine

: Adanya pendarahan

-

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

: Tidak ada rasa nyeri saat BAK

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak mempunyai riwayat
penyakit ginjal

-

Penggunaan diuretic

: Tidak menggunakan diuretic

-

Upaya mengatasi masalah

: Tidak ada masalah

Universitas Sumatera Utara

Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
Pukul

Implementasi

No.Dx Hari/tanggal

1

Rabu

08.30

4 Juni 2014

Evaluasi

- Melakukan pengkajian nyeri, S:Klien mengatakan
catat lokasi dan karateristik nyeri pada daerah
nyeri (skala 0-10)

luka insisi post

11.36

- Mengukur tanda-tanda vital

operasi colostomi

11.40

- Mengobservasi adanya rasa O: klien tampak

12.00

cemas/

takut

dengan

keadaan

sehubungan meringis kesakitan
fisik

dan dengan skala 8 (0-

lingkungan.

10)

- Melakukan reposisi sesuai
12.20

-

Mengukur Vital

jadwal dan dengan teknik yang
benar.

sign
TD : 130/70 mmHg

- Mengajarkan teknik relaksasi HR : 86 kali/ menit
dengan benar.

RR : 24 kali/ menit
T : 37.60C
-

Muka

klien

tampak
meringis
kesakitan
A: Masalah belum
teratasi sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan

2

Rabu
4 Juni 2014

10.09

- Melakukan tindakan cuci S: klien mengatakan
tangan sebelum dan sesudah kebas,dan gatal pada
melakukan
keperawatan.

aktivitas/ daerah abdomen
O: tidak ada tanda

Universitas Sumatera Utara

10.30

- Melakukan observasi dan akan

terjadinya

inspeksi luka terhadap tanda- infeksi
10.40

tanda infeksi

- Adanya

-Menggunakan
pada

waktu

balutan,
11.00

teknik

steril

kemerahan pada

penggantian

berikan

kulit disekitar

lokasi

kantong

perawatan seperti jalur invasif.
- memantau peningkatan suhu

colostomi
- Kantong

tubuh/hipertermi

kolostomi sedikit
kotor.
A:masalah sebagian
teratasi
P: intervensi
dulanjutkan

1

kamis

08.30

- Melakukan pengkajian nyeri, S:klien mengatakan
catat lokasi dan karateristik nyeri berkurang, dan

5 juni 2014
11.36

nyeri (skala 0-10)

klien

mengatakan

11.40

- Mengukur tanda-tanda vital

kepalanya

terasa

- Mengidentifikasi adanya rasa pusing.

12.00

cemas/

takut

dengan

keadaan

sehubungan O: GCS : 5 (0-10)
fisik

dan

lingkungan.
12.20

Kien terlihat pucat
dan

berkeringat

- Melakukan reposisi sesuai dingin
jadwal dan dengan teknik yang

-

benar.

Mengukur vital
sign

- Mengajarkan teknik relaksasi TD : 130/80 mmHg
dengan benar.

HR : 86 kali/ menit
RR : 24 kali/ menit
T : 360C
A: masalah sebagian
teratasi
P:

intervensi

Universitas Sumatera Utara

dilanjutkan.

1

Jum’at

08.30

- Mengkaji nyeri, catat lokasi

S:

dan karateristik nyeri (skala 0-

mengatakan

11.36

10)

bagian abdomennya

11.40

- Mengukur tanda-tanda vital

mulai berkurang dan

6 juni 2014

pasien
nyeri

- Mengidentifikasi adanya rasa hilang saat pasien

12.00

cemas/

takut

sehubungan beristirahat

dengan

keadaan

fisik

dan O: tampak lemas:

lingkungan.
12.20

skala nyeri 4 (0-10)

- Melakukan reposisi sesuai -Mengukur

vital

jadwal dan dengan teknik yang sign
benar.

TD : 120/70 mmHg

- Mengajarkan teknik relaksasi HR : 82 x/menit
dengan benar.

RR : 20x/menit
Temp : 36,50 C
A: Masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan

2

Jum’at

10.09

-Melakukan

tindakan

cuci S: pasien

tangan sebelum dan sesudah mengatakan tidak

6 Juni 2014

melakukan
10.30

aktivitas/ merasakan gatal

keperawatan.

pada daerah

- Melakukan observasi dan abdomennya.
10.40

inspeksi luka terhadap tanda- O: pasien tampak
nyaman, kantong

tanda infeksi
-Menggunakan
pada
11.00

balutan,

waktu

teknik

steril colostomi bersih dan

penggantian terawat

berikan

lokasi A: masalah teratasi

perawatan seperti jalur invasif.

P: intervensi
diberhentikan

Universitas Sumatera Utara