Gambaran Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) Pada Remaja Teluk Dalam Pasca 8 Tahun Bencana Gempa Bumi di Pulau Nias

LAMPIRAN 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

  Judul penelitian : Gambaran Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) Pada Remaja Teluk Dalam Pasca 8 Tahun Bencana Gempa Bumi di Pulau Nias

  Peneliti : Frida Nov Kristina Gulo Saya adalah mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Penelitian ini merupakan salah satu

kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran Post Traumatic Stress Disorder

  (PTSD) pada remaja Teluk Dalam pasca 8 tahun bencana gempa bumi di Pulau Nias. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan saudara untuk

menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan

saudara untuk mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya. Peneliti

menjamin identitas dan kerahasiaan jawaban yang saudara berikan dan hanya

untuk kepentingan penelitian. Saudara bebas untuk menanyakan apapun tentang

penelitian ini.

  Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas

untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara tidak

LAMPIRAN 2

  

INSTRUMEN PENELITIAN

Kode : Tanggal : Petunjuk Umum Pengisian 1. Isilah dengan lengkap.

  2. Untuk data yang dipilih, beri tanda ( √ ) pada kotak yang tersedia dan atau isi sesuai jawaban.

A. Data Demografi

  1. Inisial :

  2. Usia : tahun

  3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

  4. Agama : Kristen Katolik Hindu

Islam Budha

  1. Pekerjaan : Pelajar Wiraswasta PNS Tidak bekerja Lain-lain, sebutkan

  2. Suku :

Nias Padang

Batak Jawa Lain-lain, sebutkan

  3. Usia ketika mengalami kejadian gempa bumi 28 Maret 2005 : 2-6 tahun 7-13tahun

B. Kuesioner untuk PTSD

  Tuliskan Tanda check list ( √) pada kolom yang tersedia untuk pilihan jawaban yang tepat menurut saudara.

• SL : Selalu *Tanda/gejala terjadi berulang-ulang dan pasti secara periodik
• SR : Sering * Tanda/gejala tidak selalu berulang secara periodik tetapi frekuensinya lebih banyak terjadi bila dibandingkan dengan kadang-kadang
• KD : Kadang-kadang
• Contoh: sekitar 2-3 kali setahun
• JR : Jarang * Contoh: sekitar 1 kali setahun
• TP : Tidak Pernah

No Pertanyaan TP JR KD SR SL (1) (2) (3) (4) (5)

  1. Berkali-kali terganggu dengan kenangan atau bayang-bayang tentang kejadian gempa bumi 28 Maret 2005?

  2. Mimpi yang mengganggu berulang-ulang tentang kejadian gempa bumi tersebut?

  3. Seringkali merasa seakan kejadian tersebut muncul kembali?

  4. Mudah tersinggung ketika ada seseorang yang mengingatkan kembali pada kejadian gempa bumi tersebut?

  8. Mengalami kesulitan dalam mengingat bagian-bagian penting dari pengalaman mengenai kejadian gempa bumi tersebut?

  9. Kurangnya minat dalam melakukan hal-hal yang dulunya disenangi?

  10. Merasa jauh ataupun dikucilkan orang- orang sekitar?

  11. Tidak mampu merasakan kasih sayang dari orang-orang sekitar?

  12. Saya merasa masa depan saya suram?

  13. Sulit tidur ataupun sering terjaga di malam hari?

  14. Tidak mampu mengontrol marah?

  15. Sulit berkonsentrasi?

  16. Selalu waspada atau berjaga-jaga secara berlebihan?

  17. Gugup atau gampang merasa khawatir?

  75

LAMPIRAN 4

  Biaya yang diperlukan dalam penyelesaian penelitian ini adalah sebagai berikut : No. Uraian

Biaya (Rp)

  

1 Fotocopy literatur 35.000,-

  2 Beli buku 200.000,-

  

3 Browsing dari internet 100.000,-

  

4 Fotocopy dan print proposal 100.000,-

  

5 Fotocopy dan print skripsi 100.000,-

  

5 Translate kuesioner + abstrak 120.000,-

  

6 Fotocopy kuesioner 250.000,-

  

7 Izin penelitian 200.000,-

  8 Transportasi 900.000,-

  Total 2.005.000,-

  LAMPIRAN 5 SURVEI AWAL

  LAMPIRAN 6 UJI VALIDITAS

  LAMPIRAN 7 UJI RELIABILITAS

  LAMPIRAN 8