Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan Kilien

Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
a. Data biografi pasien
Leukemia banyak menyerang laki-laki dari pada wanita dan menyerang pada usia lebih
dari 20 tahun khususnya pada orang dewasa.
b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang pada penyakit leukemia klien biasanya lemah, lelah, wajah
terlihat pucat, sakit kepala, anoreksia, muntah, sesak, nafas cepat.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada riwayat kesehatan dahulu pada klien dengan leukemia, kaji adanya tanda-tanda
anemia yaitu pucat, kelemahan, sesak, nafas cepat. Adanya tanda-tanda leucopenia yaitu demam
dan adanya infeksi. Kaji adanya tanda-tanda trombositopenia yaitu ptechiae, purpura, perdarahan
membran mukosa. Kaji adanya tanda-tanda invasi ekstra medulola yaitu limfadenopati,
hepatomegali, splenomegali. Kaji adanya pembesaran testis. Kaji adanya hematuria, hipertensi,
gagal ginjal, inflamasi disekitar rectal, nyeri.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari riwayat kesehatan keluarga,

adanya keluarga yang mengalami gangguan

hematologis serta adanya faktor herediter misal kembar monozigot.
c. Pemerikasaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum pada penderita leukemia tampak lemah, kesadaran bersifat composmentis
selama belum terjadi komplikasi.

2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : tidak normal (TD normal 120/80 mmHg)
Nadi :
Suhu : meningkat jika terjadi infeksi
RR : Dispneu, takhipneu
3. Pemeriksaan fisik head to toe
a.

Pemeriksaan kepala
Bentuk : perhatikan bentuk kepala apakah simetris atau tidak. Biasanya pada penderita leukemia
betuk kepala simetris.
Rambut: perhatikan keadaan rambut mudah dicabut atau tidak,warna, hygiene
Nyeri tekan: palpasi nyeri tekan, ada atau tidak. Biasanya pada penderita tidak ada nyeri tekan.

b.

Pemeriksaan mata
Palpebra: perhatikan kesimetrisan kiri dan kanan
Konjungtiva : anemis atau tidak. Pada penderita leukemia akan ditemukan konjungtiva yang
anemis.
Sclera : ikterik atau tidak. Sclera penderita leukemia akan terlihat tidak ikterik.

c.

Pemeriksaan hidung
Inskpeksi kesimetrisan bentuk hidung, mukosa hidung, palpasi adanya polip. Penderita leukemia
memiliki pemeriksaan hidung yang normal.

d.

Pemeriksaan mulut
Inspeksi apakah terdapat peradangan (infeksi oleh jamur atau bakteri ), perdarahan gusi. Biasa
papa penderita leukemia, ditemukan bibir pucat, sudut – sudut bibir pecah – pecah.

e.

Pemeriksaan telinga
Inspeksi simetris kiri dan kanan, sirumen. Palpasi nyeri tekan. Periksa fungsi pendengaran dan
keseimbangan. Pada penderita leukemia biasanya tidak ditemukan kelainan dan bersifat normal.

f.

Pemeriksaan leher
Inspeksi dan palpasi adanya pembesaran getah bening kelenjer tiroid, JVP, normalnya 5-2.
Penderita leukemia tidak mengalami pembesaran kelenjer tiroid.

g.

Pemeriksaan thorak
Jantung
Inspeksi : iktus terlihat atau tidak, inspeksi kesimetrisan. Pada penderita leukemia, iktus terlihat

Palpasi : raba iktus kordis. Normalnya, iktus teraba.
Perkusi : tentukan batas jantung.

Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2, normal.
Paru – paru
Inspeksi

: kesimetrisan kiri dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi, biasanya normal.

Palpasi : vokal femoris teraba, simetris kiri dan kanan.
Perkusi

:

Auskultasi : biasanya bunyi nafas vesikuler.
h.

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : apakah dinding abdomen mengalami memar, bekas operasi, dsb.
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : palpasi apakah ada nyeri tekan, hepar teraba atau tidak. Biasaya terdapat nyeri tekan,
dan hepar akan teraba.
Perkusi : lakukan perkusi, biasa didapat bunyi tympani untuk semua daerah abdomen

i.

Pemeriksaan Ekstremitas
inspeksi kesemetrisan, palpasi adanya nyeri tekan pada ekstremitas atas dan bawah. Biasanya
pada penderita leukemia akan mengalami nyeri pada tulang dan persendian.
d. Pemeriksaan Penunjang

1.

Hitung darah lengkap complete blood cell (CBC). Anak dengan CBC kurang dari 10.000/mm 3
saat didiagnosis memiliki memiliki prognosis paling baik; jumlah lekosit lebih dari 50.000/mm 3
adalah tanda prognosis kurang baik pada anak sembarang umur, hitung darah lengkap biasanya
juga menunjukkan normositik, anemia normositik.

2.

Hemoglobulin : dapat kurang dari 10 gr/100ml

3.

Retikulosit : jumlah biasaya rendah

4.

Trombosit : sangat rendah (< 50000/mm)

5.

SDP : mungkin lebih dari 50000/cm dengan peningkatan SDP immature

6.

PTT : memanjang

7.

LDH : mungkin meningkat

8.

Asam urat serum : mungkin meningkat

9.

Muramidase serum : pengikatan pada leukemia monositik akut dan mielomonositik

10. Copper serum : meningkat
11. Zink serum : menurun
e. Pengkajian 11 Fungsional Gordon
1.

Persepsi dan Penanganan Kesehatan

-

Mengkaji kesehatan klien secara umum.

-

Menanyakan alasan klien datang ke RS dan harapannya.

-

Mengkaji gambaran/pandangan klien terhadap sakit dan cara penangannya.

-

Kepatuhan terhadap obat.

-

Mengkaji riwayat kesehatan keluarga klien.

-

Mengkaji tindakan dalam menjaga kesehatan.

2.

Nutrisi dan Metabolik

-

Mengkaji intake makanan dan cairan klien.

-

Mengkaji gambaran komposisi makan.

-

Mengkaji nafsu makan, dan factor-faktor yang mempengaruhi nafsu makan.

-

Mangkaji makanan kesukaan, pantangan atau alergi yang ada.

-

Mengkaji apakah menggunakan suplemen makanan.

-

Mengkaji apakah menggunakan obat diet tertentu.

-

Mengkaji perubahan berat badan yang terjadi.
Biasanya klien dengan leukemia mengalami penurunan nafsu makan, sehingga berat badannya
juga menurun.

3.

Eliminasi

-

Mengkaji pola miksi yang meliputi: frekuensi, warna, dan bau.

-

Apakah ada masalah dalam pengeluaran urine.

-

Mengkaji apakah menggunakan alat bantu untuk berkemih.

-

Mengkaji pola defekasi yang meliputi : frekuensi, warna,dan karakteristiknya.

-

Apakah menggunakan alat bantu untuk defekasi.

-

Mengkaji pengeluaran melalui IWL .

4.

Aktivitas dan Latihan

-

Mengkaji gambaran aktivitas sehari-hari klien sebelum dan sesudah merasakan sakit.

-

Pola olahraga yang biasa dilakukan.

-

Mengkaji aktivitas yang dilakukan waktu senggang.
Biasanya klien mengalami kelelahan, dan tidak dapat beraktivitas dengan baik.

5.

Tidur dan Istirahat

-

Mengkaji pola tidur klien yang meliputi lama waktu tidur, dan keefektifan.

-

Mengkaji apakah mempunyai kebiasaan sebelum tidur.

-

Menanyakan apakah mengalami kesulitan dalam tidur.

-

Mengkaji kebiasaan jam berapa tidur dan bangun klien.
Biasanya tidur klien terganggu karena penyakit yang dideritanya.

6.

Kognitif dan Persepsi

-

Mengkaji kemampuan membaca, menulis dan mendengar klien.

-

Menanyakan pada klien atau keluarga apakah mengalami kesulitan dalam mendengar.

-

Mengkaji apakah klien menggunakan alat bantu lihat atau dengar.

-

Mengkaji apakah ada keluhan pusing atau sebagainya.
Biasanya klien sering mengalami pusing.

7.

Persepsi Diri- Konsep Diri

-

Mengkaji bagaimana gambaran diri klien.

-

Mengkaji apakah sakit yang ia alami mengubah gambaran diri klien.

-

Hal-hal apa saja yang membebani pikiran klien.

-

Mengkaji apakah klien sering merasa cemas, depresi, dan takut.
Biasanya klien merasa cemas dan takut jika penyakitnya tidak bisa disembuhkan.

8.

Peran – Hubungan

-

Mengkaji pekerjaan klien.

-

Apakah hubungan yang dijalin klien dengan rekan kerja, keluarga dan lingkungan sekitar
berjalan dengan baik.

-

Apa yang menjadi peran klien dalam keluarga.

-

Mengkaji bagaimana penyelesaian konflik dalam keluarga.

-

Mengkaji bagaimana keadaan ekomoni klien.

-

Apakah dalam lingkungan klien mengikuti kegiatan social.

9.
-

Seksualitas dan Reproduksi
Mengkaji bagaimana hubungan klien dengan pasangan.

-

Mengkaji apakah klien menggunakan alat bantu atau alat pelindung saat melakukan
hubungan seks.

-

Mengkaji apakah terdapat kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan seks.
Biasanya pada wanita, siklus menstruasinya tidak teratur, karena terjadinya perdarahan.

10. Koping – Toleransi Stress
-

Mengkaji apa yang menjadi visi klien kedepan.

-

Mengkaji apakah klien biasa mendapatkan apa yang diinginkannya.

-

Mengkaji sejauh mana klien harus berusaha untuk mendaptkan apa yang diinginkan.

-

Mengkaji bagaimana penanganan klien tentang stress yang mungkin ia hadapi.

11. Nilai- Kepercayaan
-

Mengkaji agama klien.

-

Sejauh mana ia taat pada agama yang ia anut.

-

Mengkaji sejauh mana agama/ nilai yang ia percayai mempengaruhi kehidupannya.

-

Mengkaji apakah agama atau nilai kepercayaan merupakan hal yang penting dalam
kehidupan klien.
Perumusan NANDA, NOC, NIC
No.
1.

Diagnosa (NANDA)
Resiko

infeksi

penurunan
kekebalan tubuh

Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

b.d Status imun

Manajemen lingkungan

sistem Klien diharapkan mampu:


Tidak

adanya

Intervensi yang dilakukan :

infeksi


berulang



Tidak adanya tumor

aman untuk pasien.
kebutuhan

Status pencernaan dari keamanan pasien, berdasarkan
tingkat

fisik,

dan

fungsi

Status pernapasan dari kognitif dan pengalaman masa
skala yang diharapkan



Identifikasi



skala yang diharapkan


Ciptakan lingkungan yang


Berat badan dalam batas

lalu.
Hindari lingkungan yang

normal



berbahaya (ex : permadani

Suhu tubuh normal

lepas

kecil,

perabotan

Tidak adanya kelelahan rumah yang dapat dipindahpindahkan).

secara terus menerus


dan

Hindari


Jumlah sel darah putih

yang

berbahaya dari lingkungan.

dalam batas normal
Status nitrusi

objek



Usaha perlindungan dengan

Klien diharapkan mampu

pinggir jeruji/pinggir lapisan

menormalkan:

jeruji, dengan tepat.


Dampingi pasien selama



Pemasukan nutrisi



Pemasukan makanan dan aktivitas di luar bangsal.
cairan



Energi



Masa tubuh



Berat badan



Atur

tinggi

rendahnya

tempat tidur.


Sediakan peralatan yang
adaptif (ex : tangga yang dapat
disandarkan

dan

susuran

tangan), dengan tepat.


Tempatkan furniture dalam
ruangan dengan susunan yang
tepat.



Sediakan tabung panjang
untuk membuat gerakan lebih
leluasa.



Tempatkan
digunakan

objek

dalam

yang
batas

jangkauan.


Sediakan kamar untuk 1
orang.



Sediakan tempat tidur yang
bersih dan nyaman.



Sediakan tempat tidur yang

kokoh/kuat.


Tempatkan perubahan posisi
tempat tidur dalam kondisi
yang mudah dijangkau.



Kurangi rangsangan dari
lingkungan.



Hindari pencahayaan yang
tidak penting, sirkulasi udara,
keadaan yang terlalu panas,
ataupun dingin.



Atur suhu lingkungan sesuai
kebutuhan pasien, jika suhu
tubuhnya berubah.



Kontrol/cegah bising yang
berlebihan,

bila

memungkinkan.


Kontrol pencahayaan untuk
manfaat terapeutik.




Batasi jumlah pengunjung.
Batasi kunjungan secara
personal

kepada

pasien,

keluarga, kebutuhan penting
lainnya.


Lakukan rutinitas sehari-hari
sesuai kebutuhan pasien.
Manajemen nutrisi
Intervensi yang dilakukan :



Tanyakan apakah pasien
mempunyai

alergi

terhadap

makanan.


Pastikan makanan kesukaan

pasien.


Dorong kenaikan pemasukan
zat

besi

makanan,

dengan

tepat.


Dorong kenaikan pemasukan
protein, zat besi, vitamin C,
dengan tepat.



Berikan

pasien

dengan

protein tinggi, kalori tinggi,
nutrisi makanan cemilan dan
minuman

itu

bisa

dengan

mudah mengonsumsi denagn
tepat.


Ajarkan pasien bagaimana
menafkahkan
makanan,

buku
sesuai

harian
dengan

kebutuhan.


Kontrol catatan pemasukan
untuk kandungan nutrisi dan
kalori.

2.

Resiko perdarahan b.d Pembekuan darah

Pencegahan perdarahan

trombositopenia

Intervensi yang dilakukan :

Klien diharapkan mampu
menormalkan :



Monitor

kemungkinan



Gumpalan pembentukan

terjadinya



Waktu protrombin

pasien



Hb



Perdarahan

setelah



Memar

kehilangan banyak darah



Petechiae





perdarahan

pada

Catat kadar HB dan Ht
pasien

mengalami

Pantau gejala dan tanda
timbulnya

perdarahan

yang

berkelanjutan

9cek

sekresi

pasien

yang

terlihat

baik

maupun yang tidak disadari
perawat)
Pantau factor koagulasi,



termasuk
waktu

protrombin

paruh

(Pt),

tromboplastin

(PTT), fibrinogen, degradasi
fibrin, dan kadar platelet dalam
darah)
Pantau tanda-tanda vital,



osmotic, termasuk TD


Atur pasien agar pasien tetap
bed

rest

juka

masih

ada

indikasi pendarahan
Atur kepatenan/ kualitas



produk

/

alat

berhubungan

yang
dengan

perdarahan


Lindungai pasien dari halhal yang menimbulkan trauma
dan

bias

menimbulkan

perdarahan



Jangan lakukan injeksi
Gunakan sikat gigi yang
lembut untuk perawatan oral
pasien



Gunakan alat ukur elektrik
yang memiliki pinggiran tepi
saat pasien mencukur



Hindari tindakan invasive



Cegah memasukkan sesuatu
kedalam lubang daerah yang
mengalami perdarahan



Hindari pengukuran suhu
secar rectal



Jauhkan

alat-alat

berat

disekitar pasien


Instruksikan pasien untuk
menghindari/ menjauhi aspirasi
atau anti koagulan yang lain



Instruksikan pasien untuk
menghindar

aspirin/

antikoagulan yang lain


Instruksikan pasien untuk
emngkonsumsi makanan yang
mengandung vit K



Cegah terjadi konstipasi



Ajarkan pasien dan keluarga
untuk mengenali tanda-gejala
terjadinya

perdarahan

tindakan

pertama

dan
untuk

penanganan selama perdarahan
berlangsung
3.

Intoleransi

aktivitas Toleransi aktivitas

Terapi aktivitas

b.d kelemahan umum Klien diharapkan mampu
(anemia)

untuk menormalkan:




Kolaborasi dengan terapis

Saturasi oksigen ketika dalam
beraktivitas



Intervensi yang dilakukan:

Denyut
beraktivitas

merncanakan

dan

memonitor program aktivitas
nadi

ketika


Tingkatkan komitmen pasien
dalam beraktivitas



Laju pernapasan ketika

beraktivitas

Bantu

mengekplorasi

aktivitas yang bemanfaat bagi



Tekanan darah sistolik



Tekanan darah diastolic 



Pemeriksaan EKG

sumberdaya



Warna kulit

dalam beraktivitas



Kekuatan tubuh atas



Kekuatan tubuh bawah
Daya tahan

pasien



Bantu

mengidentifikasi
yang

dimiliki

Bantu pasien/keluarga dalam
beradaptasi dengan lingkungan



Bantu menyusun aktivitas

Klien diharapkan mampu fisik

Pastikan lingkungan aman
untuk menormalkan:
untuk pergerakan otot



Kinerja dari rutinitas



Aktivitas



Konsentrasi




Kepulihan energy setelah
beraktivitas



Tingkat oksigen darah



untuk meningkatkan tonus otot



Klien diharapkan mampu


Nyeri



Cemas



Mengerang



Stress



Takut



Kegelisahan



Nyeri otot



Meringis



Sesak nafas

Berikan reinforcemen positif
selama beraktivitas
Monitor respon emosional,
fisik, sosial dan spiritual

Tingkat kegelisahan
untuk menormalkan:

Jelaskan aktivitas motorik



Manajemen energy
Intervensi yang dilakukan
Tentukan

pembatasan

aktivitas fisik pasien


Jelaskan

tanda

yang

menyebabkan kelemahan


Jelaskan

penyebab

kelemahan


Jelaskan apa dan bagaimana
aktivitas

yang

dibutuhkan

untuk membangun energi



Mual



Muntah



Monitor intake nutrisi yang
adekuat
Monitor



respon

kardiorespirasi selama aktivitas


Monitor pola tidur
Monitor



lokasi

ketidaknyamanan/nyeri


Batasi stimulus lingkungan



Anjurkan bedrest



Lakukan ROM aktif/pasif



Bantu

pasien

membuat

jadwal istirahat


Monitor efek obat stimulan
dan depresan



Monitor respon oksigenasi
pasien

4.

Nyeri b.d agen cedera Tingkat Kecemasan :

Mengurangi rasa cemas:

biologis

Intervensi yang dilakukan:

fisiologis
leukemia)

(efek Klien diharapkan mampu
dari untuk :


Menghindari
gelisah.



Menghindari
panik









Kaji perspektif situasi stress



Berikan informasi faktual

Menghindari Rasa cemas mengenai
Mengontrol tekanan darah.


diagnosis,


Mengontrol peningkatan

terapi,

dan prognosis.
Bantu pasien untuk untuk

Mengontrol peningkatan meminimalisir

jumlah pernafasan.

dan

serangan klien.

denyut nadi.


klien

perasaan melakukan pendekatan.

yang berlebihan.


Tenangkan

rasa

cemas

yang timbul.
Kaji tanda-tanda kecemasan
baik secara verbal maupun non



Menghindari hal-hal yang verbal.
bisa mengganggu tidur.

Menajemen nyeri

Tingkatan nyeri

Intervensi yang dilakukan:
Ajarkan

Klien diharapkan mampu
untuk:



bagaimana

Mengendalikan rasa nyeri.
Mengontrol

diri


dari

klien
cara

tentang

mengontrol

rasa nyeri.
Ajarkan klien teknik-teknik
relaksasi.

kehilangan nafsu makan.


Ajarkan klien bagaimana
cara menghindari diri dari rasa

5.

Ketidakseimbangan
nutrisi

kurang

Status Nutrisi

dari Klien diharapkan mampu

kebutuhan tubuh b.d untuk menormalkan:
faktor
(anoreksia)

cemas.
Mengontrol nafsu makan:

biologi




Intervensi yang dilakukuan:
Anjurkan asupan kalori yang

Pemasukan nutrisi

sesuai dengan kebutuhan dan



Pemasukan makanan

gaya hidup.



Pemasukan cairan



Energy



Berat badan



Tonus otot

mengkonsumsi



Hidrasi

cukup.



Kontrol asupan nutrisi dan
kalori.



Anjurkan kepada klien untuk
nutrisi

yang

Pengontrolan nutrisi
Nafsu makan

Klien diharapkan mampu
untuk menormalkan:




Menyeimbangkan nafsu

makan
Menyeimbangkan Pasokan

cairan tubuh
Menyeimbangkan Pasokan
nutrisi tubuh

Intervensi yang dilakukuan:
Tanyakan apakah pasien
mempunyai

alergi

terhadap

makanan
Tentukan makanan pilihan
pasien
Tentukan jumlah kalori dan
jenis

zat

makanan

yang

diperlukan untuk memenuhi

Weight gain behavior :

nutrisi, ketika berkolaborasi

Klien diharapkan mampu :

dengan ahli makanan, jika

Mengidentifikasi diperlukan




penyebab kehilangan berat
badan


yang tepat sesuai tipe tubuh

Memilih sebuah target dan gaya hidup
sehat berat badan.



Timbang berat badan pasien

Mengidentifikasi pad jarak waktu yang tepat



Terapi Nutrisi

pemasukan kalori


Tunjukkan intake kalori

Memilihara suplai nutrisi Intervensi yang dilakukan :

makanan dan minuman yg

dan makanan dan menghitung

adekuat
Meningkatkan



Monitor pemasukan cairan

nafsu pemasukan kalori sehari-hari


makan

Bantu pasien membentuk
posisi

duduk

yang

benar

sebelum makan

6.

Kerusakan

Ajarkan pasien dan kelurga

tentang memilih makanan
integritas Intregitas jaringan : kulit dan Pengawasan kulit

kulit b.d zat kimia membran mukosa
(kemoterapi,

Klien

diharapkan

radioterapi)

menormalkan :

Intervensi yang dilakukan:
mampu


Amati

warna

kulit,

kehangatan (suhu), bengkak,



Temperatur



Sensasi



Elastisitas

berwarna dan memar kulit



Pigmentasi

serta membran mukosa.



Warna



Ketebalan



Jaringan bebas lesi.

getaran, tekstur kulit, udem.




Pantau area yang tidak

Pantau kelainan kekeringan
dan kelembaban kulit.



Catat perubahan kulit atau
membran mukosa.



Periksa keketatan pakaian.



Pantau warna kulit.



Pantau suhu kulit.



Instruksikan

anggota

keluarga / pemberi perawatan
tentang tanda – tanda dari
kerusakan kulit.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Ny. S datang ke rumah sakit M. Djamil Padang Tanggal 11 januari 2013 dengan keluhan
sesak nafas sejak 4 hari yang lalu dan badan terasa lemas. Klien pingsan setelah beberapa saat ,
sampai ke tempat klien bekerja dan di bawa ke rumah sakit RSUD Payakumbuh. Setelah
dilakukan pemeriksaan laboratorium didapat Hb 8 gr/dl, trombosit 11.000 /mm 3 , leukosit 8.000 /
mm3. Sehingga mendapatkan transfusi PRC 2 Kholf dan trombosit 3 Khloft. Namun hasil lab
tidak menunjukkan perubahan yang membaik, setelah 3 hari dirawat klien dirujuk ke RSUP M.
Djamil untuk dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi dan rawatan lebih lanjut.
3.1 Data Klinis
Nama

: Ny. S

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: DIII radioteraphy

Pekerjaan

: PNS diinstitusi kesehatan bagian radiologi

Alamat

: Jln. Gajah V, No. 16 A, Padang

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Minang

Penanggung Jawab

: TN. ab (suami)

TB

: 160 cm

BB

: 45kg

Datang ke RS

: 11 januari 2013

Ruang

: UGD

No. Registrasi

: 804548

Alasan masuk rumah sakit :
Ny. S masuk rumah sakit M. Djamil Padang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu
dan badan terasa lemah, sebelumnya klien pingsan di temapt kerja.

3.2 Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Riwayat kesehatan


Riwayat kesehatan sekarang
Ny. S ( 25th ) datang ke UGD RS M Djamil Padang dengan keluhan badan terasa lemas, sering
pingsan dan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu. Tanda – tanda vital Ny. S, RR= 26 x/menit, HR =
100 x/menit, suhu = 370 C, TD = 90/60 mmHg. Saat pengkajian klien mengaku, nafsu makannya
menurun, terkadang mual dan muntah. Selain itu klien juga mengaku ada merasakan nyeri
tulang. Klien tampak pucat.



Riwayat kesehatan dahulu
Sebelumnya, Ny. S pernah dirawat dengan diagnosa anemia. Klien sering merasa lemas dan lesu
disaat bekerja dan serta pernah pingsan saat bekerja. Klien juga mengatakan sebelumnya tidak
pernah menderita penyakit ginjal, DM, dan hipertensi.



Riwayat kesehatan keluarga
Dari riwayat kesehatan sebelumnya, Keluarga Ny. S tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien, namun klien memiliki kembaran dan sudah meninggal 5 tahun yang lalu
akibat kecelakaan.

b. Pemeriksaan Fisik
Vital sign
TB

: 160 cm

BB

: 45 kg

BMI

: 17,6

RR

: 26 x/menit

TD

: 90/60 mmHg

HR

: 100 x/menit

Suhu : 36,50 C


Pemeriksaan kepala
Inspeksi :
Bentuk : simetris

Rambut: warna rambut hitam tetapi kasar, penyebaran merata, tidak terdapat ketombe
Palpasi: tidak terdapat benjolan, dan nyeri tekan


Pemeriksaan mata
Inspeksi
Palpebra: simetrisan kiri dan kanan
Konjungtiva : anemis
Sclera : tidak ikterik.



Pemeriksaan hidung
Inskpeksi: bentuk hidung simetris, tidak terdapat kelainan, tidak ada polip maupun peradangan,
tidak ada sekret.
Palpasi :ntidak terdapat nyeri tekan.



Pemeriksaan mulut
Inspeksi : simetris, bibir pucat, sudut bibir pecah – pecah, gusi berdarah.



Pemeriksaan telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, sirumen dalam batas normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Fungsi pendengaran normal.



Pemeriksaan leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran getah bening
Palpasi : tidak ada pembesaran getah bening kelenjer tiroid, JVP, normalnya 5-2.

j.

Pemeriksaan thorak
Jantung
Inspeksi : iktus terlihat
Palpasi : iktus teraba.
Perkusi : redup
Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2 normal.
Paru – paru
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi

Palpasi : vokal femoris teraba, simetris kiri dan kanan.
Perkusi

: sonor

Auskultasi : bunyi nafas vesikuler.

k. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : tidak terdapat lesi, tidak ada luka bekas operasi.
Auskultasi : bising usus normal 15 x / menit.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, dan hepar akan teraba.
Perkusi : bunyi tympani untuk semua daerah abdomen
l.

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infus, pergerakan lemah, reflek bisep dan trisep baik.
Terdapat memar dan bercak – bercak hitam kebiruan di tangan kiri
Ekstremitas bawah : pergerakan lemah, reflek patelanya baik.
Nyeri di persendian dan tulang.

c.

Pemeriksaan Labor



Hemoglobin

: 8 gram / dl (rendah)



Leukosit



Trombosit : 11.000 / mm3 (rendah)

: 8.000 / mm3 (normal)

2. Pola Fungsional Gordon
1. Persepsi dan Management Kesehatan
Ny. S datang ke Rsup. M. Djamil Padang dengan keluhan badan terasa lemas dan sesak
nafas sejak 4 hari yang lalu. Kilen juga mengaku sering pusing dan sakit kepala. Kilen berharap
agar ia bisa cepat sembuh dengan berbagai pengobatan dan perawatan yang diberikan oleh
rumah sakit. Klien menduga penyakit yang dideritanya ada hubungan nya dengan anemia yang
dideritanya beberapa tahun lalu. Klien telah mendapat transfusi PRC 2 Kholf dan trombosit 3
kholf.
2. Nutrisi-Metabolik
Ny. S mengaku akhir - akhir ini nafsu makannya menurun dan sering mual serta muntah.
Dalam sehari, Ny. S mengaku hanya menghabiskan sepertiga dari porsi makan yang biasanya.
Semenjak sakit, klien mengalami penurunan berat badan 2 kg sejak satu bulan terakhir. Saat ini
klien mendapatkan asupan nutrisi berupa NaCl 0,9%.
3. Eliminasi

Ny. S memiliki kebiasaan buang air besar sehari-hari normal dan tidak merasakan
keluhan nyeri. BAK klien juga normal.
4. Aktivitas dan Latihan
Ny. S dalam kesehariannya merupakan PNS di salah satu institusi kesehatan. Klien
mudah merasa letih dan lemas. Pada saat bekerja klien mengaku kelelahan dan terkadang sesak
nafas, ini terjadi karena Hb klien rendah. Untuk mengurangi hal tersebut Ny. S berbaring dan
beristirahat total. Hal ini menyebabkan tingkat aktivitas klien menurun.
5. Istirahat dan tidur
Ny. S tidur rata-rata 7 jam setiap harinya. Namun semenjak sakit, jam tidur klien
berkurang karena klien sering merasakan sesak nafas disertai dengan mual dan muntah, sehingga
klien mengalami kesulitan untuk tidur.
6. Kognitif dan Persepsi Sensori
Kemampuan Ny. S untuk membaca dan menulis mulai terganggu sehingga klien
menggunakan kacamata (-) sebagai alat bantu, walaupun demikian klien tidak menagalami
gangguan pendengaran. Klien mengeluh mual, muntah dan nyeri pada persendian. Klien juga
sering mengalami pusing. Klien juga mengatakan mudah sekali memar dan berdarah jika
mengalami perdarahan.
7. Persepsi diri-Konsep diri
Ny. S mengaku mengalami penurunan nafsu makan sering mual dan muntah, badan
terasa lemah sehingga membuat klien merasa gelisah, cemas dan takut yang berlebihan, bahwa
penyakitnya tidak akan sembuh. Padahal klien berharap penyakitnya bisa sembuh, karena klien
merupakan seorang istri yang membantu suaminya untuk memenuhi kebutuhan kerluarganya.
8. Peran dan Hubungan dengan Sesama
Ny. S adalah seorang ibu yang mempunyai 2 orang anak diantaranya 1 orang perempuan
(5th) dan 1 orang anak laki-laki (3th). Klien

bekerja sebagai PNS di salah satu institusi

kesehatan dibagian radiologi. Klien adalah seorang ibu yang di sayangi oleh keluarganya, hal ini
dibuktikan dengan keluarga yang setia menemaninya selama di rumah sakit.
9. Reproduksi dan Seks
Ny. S mengaku menstruasinya tidak teratur.

10. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap stress
Ny. S stress karena harus memikirkan penyakit yang dideritanya dan juga ia juga
memikirkan keadaan kedua anaknya yang masih kecil. Klien hanya bisa bercerita keluhannya
pada suaminya. Suaminya memberikan dukungan dan semangat kepada klien agar bisa
semangat, rajin berobat dan mengontrol makanan.
11. Nilai dan Kepercayaan
Ny. S adalah seorang muslim. Setiap harinya klien sangat rajin shalat, tidak pernah
meninggalkan shalat meskipun klien sedang sakit sekarang. Walupun klien cemas penyakitnya
tidak sembuh, akan tetapi klien yakin bahwa kilen semakin rajin shalat dan memohon
kesembuhan pada Allah SWT.
3.3 Analisis Data Senjang
Dari kasus yang ada tidak ditemukan kesenjangan antara teori dengan kasus yang diderita pasien.
Analisis Data
No

Data

Diagnosa

.
1.

DS :

Intoleransi aktivitas b.d kelemahan



Klien mengeluh badannya terasa lemah



Klien mengaku nafasnya sesak.



Klien mengaku aktivitasnya menurun
Klien mengaku nyeri di persendiaan dan



abdomen.


Klien mengaku tidak nyam saat beraktivitas
Klien mengeluh cepat merasa lelah saat



beraktivitas


Klien mengaku sering pusing



Klien merasa cemas dengan keadaannya.
DO



Hb : 8 gr/dl



Trombosit : 11.000/mm3



RR : 26 x / menit

umum (anemia)



TD : 90/60 mmHg



Suhu : 37 0C



Bibir klien tampak pucat



Wajah klien tampak pucat



Konjungtiva anemis

2.

DS :


Klien mengatakan menstruasinya tidak teratur



Klien mengaku mudah memar saat trauma

Resiko

perdarahan

b.d

trombositopenia

DO :


Trombosit : 11.000/mm3



Hb : 8 gr/dl



Gusi tampak berdarah



Terdapat memar dan bercak – bercak hitam di
tangan kiri.
DS:

3.


Klien mengaku mengalami penurunan nafsu dari kebutuhan tubuh b.d faktor
makan



Klien mengaku berat badannya turun 2 kg
semenjak sejak 1 bulan yang lalu.



Klien mengaku adanya nyeri tekan di daerah
abdomen



Ketidakseimbangan nutrisi kurang

Klien mengaku hanya menghabiskan sepertiga
dari porsi makanan yabg tersedia.



Klien mengaku sering mual dan muntah.



Klien mengaku sering pusing.
DO :



TD : 90/60 mmHg



Nadi : 100x/menit



Suhu : 37 0C

biologis (anoreksia)



RR : 26 x / menit



BB : 45 Kg



TB : 160 cm



BMI : 17,6



Hb : 8 gr/dl



Klien kelihatan kurus



Rambut klien terasa kasar



Konjungtiva anemis



Wajah klien tampak pucat

Perumusan NANDA,NOC,NIC sesuai kasus
No

NANDA

NOC

NIC

.
1.

Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas

Terapi aktivitas

b.d kelemahan

Klien

Intervensi yang dilakukan:

umum (anemia)

mampu

diharapkan
untuk

menormalkan:


merncanakan

Laju





memonitor



Tekanan darah sistolik
Tekanan




darah

Kekuatan


tubuh

mampu

Bantu mengekplorasi aktivitas
yang bemanfaat bagi pasien
Bantu

mengidentifikasi

Bantu

pasien/keluarga

dalam

beradaptasi dengan lingkungan

bawah
Klien

pasien

beraktivitas

Kekuatan tubuh atas

Daya tahan

komitmen

sumberdaya yang dimiliki dalam

diastolic



Tingkatkan

pernapasan dalam beraktivitas

ketika beraktivitas



dan

Denyut nadi ketika program aktivitas
beraktivitas



Kolaborasi dengan terapis dalam


diharapkan
untuk

Bantu menyusun aktivitas fisik
Pastikan lingkungan aman untuk
pergerakan otot

menormalkan:





Kinerja dari rutinitas



Aktivitas



Konsentrasi



meningkatkan tonus otot


Kepulihan

Berikan

reinforcemen

positif

selama beraktivitas

energy

Monitor respon emosional, fisik,
sosial dan spiritual

setelah beraktivitas


Jelaskan aktivitas motorik untuk

Tingkat oksigen darah
Manajemen energy
Intervensi yang dilakukan

Tingkat kegelisahan
Klien

diharapkan

mampu
menormalkan:

Tentukan pembatasan aktivitas

untuk fisik pasien
 Jelaskan tanda yang menyebabkan
kelemahan



Nyeri



Cemas





Mengerang





Stress

aktivitas



Takut

membangun energi



Kegelisahan



Nyeri otot



Meringis



Sesak nafas



Mual



Muntah

Jelaskan penyebab kelemahan
Jelaskan

apa

yang

dan

bagaimana

dibutuhkan

untuk



Monitor intake nutrisi yang adekuat



Monitor respon kardiorespirasi
selama aktivitas



Monitor pola tidur



Monitor

lokasi

ketidaknyamanan/nyeri


Batasi stimulus lingkungan



Anjurkan bedrest



Lakukan ROM aktif/pasif



Bantu pasien membuat jadwal
istirahat



Monitor efek obat stimulan dan
depresan


2.

Monitor respon oksigenasi pasien

Resiko perdarahan Pembekuan darah

Pencegahan perdarahan

b.d

Klien

Intervensi yang dilakukan :

trombositopenia

mampu menormalkan : 

diharapkan

Monitor kemungkinan terjadinya

Gumpalan perdarahan pada pasien


pembentukan



Catat kadar HB dan Ht setelah



Waktu protrombin

pasien mengalami kehilangan banyak



Hb

darah



Perdarahan



Memar

perdarahan yang berkelanjutan 9cek



Petechiae

sekresi pasien baik yang terlihat



Pantau gejala dan tanda timbulnya

maupun yang tidak disadari perawat)


Pantau factor koagulasi, termasuk
protrombin
tromboplastin

(Pt),

waktu

(PTT),

paruh

fibrinogen,

degradasi fibrin, dan kadar platelet
dalam darah)


Pantau tanda-tanda vital, osmotic,
termasuk TD



Atur pasien agar pasien tetap bed
rest

juka

masih

ada

indikasi

pendarahan


Atur kepatenan/ kualitas produk /
alat

yang

berhubungan

dengan

perdarahan


Lindungai pasien dari hal-hal yang
menimbulkan

trauma

dan

bias

menimbulkan perdarahan



Jangan lakukan injeksi
Gunakan sikat gigi yang lembut

untuk perawatan oral pasien


Gunakan alat ukur elektrik yang
memiliki pinggiran tepi saat pasien
mencukur




Hindari tindakan invasive
Cegah
kedalam

memasukkan
lubang

sesuatu

daerah

yang

mengalami perdarahan


Hindari pengukuran suhu secar
rectal



Jauhkan alat-alat berat disekitar
pasien



Instruksikan

pasien

untuk

menghindari/ menjauhi aspirasi atau
anti koagulan yang lain


Instruksikan
menghindar

pasien

aspirin/

untuk

antikoagulan

yang lain


Instruksikan
emngkonsumsi

pasien

untuk

makanan

yang

mengandung vit K


Cegah terjadi konstipasi



Ajarkan pasien dan keluarga untuk
mengenali

tanda-gejala

terjadinya

perdarahan dan tindakan pertama
untuk penanganan selama perdarahan
berlangsung
3.

Ketidakseimbanga
n

nutrisi

dari

Status Nutrisi

Mengontrol nafsu makan:

kurang Klien diharapkan

kebutuhan mampu untuk

Intervensi yang dilakukuan:


Anjurkan asupan kalori yang sesuai

tubuh

b.d

faktor menormalkan:

dengan kebutuhan dan gaya hidup.

biologis



Pemasukan nutrisi

(anoreksia)



Pemasukan makanan 



Pemasukan cairan

mengkonsumsi nutrisi yang cukup.



Energy

Pengontrolan nutrisi



Berat badan

Intervensi yang dilakukuan:



Tonus otot



Hidrasi
Nafsu makan



Anjurkan kepada klien untuk

Tanyakan

apakah

pasien

mempunyai alergi terhadap makanan


Tentukan makanan pilihan pasien



Tentukan jumlah kalori dan jenis
zat makanan yang diperlukan untuk

mampu untuk

memenuhi

menormalkan:

berkolaborasi dengan ahli makanan,

nutrisi,

ketika

jika diperlukan

Menyeimbangkan


Tunjukkan intake kalori yang tepat
sesuai tipe tubuh dan gaya hidup

Menyeimbangkan
Pasokan cairan tubuh





Kontrol asupan nutrisi dan kalori.

Klien diharapkan

nafsu makan






Timbang berat badan pasien pad
jarak waktu yang tepat

Menyeimbangkan

Terapi Nutrisi

Pasokan nutrisi tubuh

Weight gain behavior : Intervensi yang dilakukan :

Monitor pemasukan cairan dan
Klien diharapkan
makanan dan menghitung pemasukan

mampu :


kalori sehari-hari

Mengidentifikasi
penyebab kehilangan



berat badan


Memilih sebuah target
sehat berat badan.



Mengidentifikasi
pemasukan kalori



Memilihara suplai

Bantu pasien membentuk posisi
duduk yang benar sebelum makan.
Ajarkan pasien dan kelurga tentang
memilih makanan

nutrisi makanan dan
minuman yg adekuat


Meningkatkan nafsu
makan

BAB IV
PEMBAHASAN
Ny. S (35 tahun) masuk RSUP M.Djamil Padang pada tanggal 11 Januari 2013 dengan
keluhan sesak nafas dan badan terasa lemas. Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nafsu
makannya menurun, pernah pingsan. Setelah dilakukan pemeriksaan lab, ternyata Hb klien 8
gr/dl, leukosit 8.000/mm3 dan trombosit 11.000/mm3. Klien telah mendapat transfusi PRC 2
kholf dan trambosit 3 kholt. Dengan Hb yang rendah itu, klien menderita anemia sehingga untuk
mengatasi anemia tersebut, klien diberi transfusi PRC. Trombosit klien juga rendah atau dikenal
dengan trombositopenia, yang mudah menyebabkan terjadinya perdarahan. Untuk meningkatkan
jumlah trambositnya, klien mendapat tranfusi trombosit. Jumlah leukosit klien dalam batas
normal, yaitu 8.000/mm3. Dari ketiga gejala tersebut klien dapat dikatakan menderita leukemia
mieogenus. Secara teori pada penyakit ini, hitungan sel darah menunjukkan penurunan eritrosit
dan trombosit. Meskipun jumlah jumlah leukosit total bisa rendah, normal ataupun tinggi.
Dari hasil pengkajian yang dilakukan, maka dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yang
pertama untuk klien adalah intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum, karena klien mengalami
anemia. Diagnosa ini didukung oleh data sumjektif dan objektif diantaranya, kionjungtiva klien
anemis, bibir dan wajah pucat, klien pun mengatakan bahwa dia sering merasa lelah, lemas,
pusing dan mual serta muntah.
Diagnosa kedua untuk klien adalah resiko perdarahan b.d trombokinase, kerena jumlah
trombosit klien sangatlah rendah, jauh dari batas norma (150.000 – 450.000/mm 3). Trombosit
berfungsi sebagai proses pembekuan darah. Jika trombosit rendah, maka darah akan sulit
membeku, sehingga akan mudah mengalami perdarahan.
Adapun diagnosa ketiga untuk klien adalah kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
faktor biologi (anoreksia). Klien mengalami penurunan nafsu makan, BMI klien juga rendah
yaitu 17,6 dan klien terlihat kurus. Klien juga mengalami penurunan berat badan 2 kg selama 1
bulan. Ini menunjukkan nutrisi klien tidak adekuat.

BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Leukimia adalah keganasan pada organ pembuat sel darah, berupa proliferasi patologis sel
hemapoetik muda yang ditandai oleh adanya kegagalan sum-sum tulang dalam membentuk sel
darah normal dan disertai infiltrasi ke organ-organ lain.
Etiologi dari leukemia belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa factor
predisposisi penyabab dari leukemia, diantaranya

: sel darah putih yang kemungkinan

berproliferasi secara tidak terkendali sebagai penyebab tersering, kemudian karena radiasi, zat
kimia, gangguan imunologik, virus dan factor genetik.
Sampai saat ini, leukemia merupakan salah satu penyakit dengan angka kematian yang
tinggi. Adanya mediastinal massa dan infiltrasi ke CNS merupakan faktor yang memperburuk
perjalanan penyakit ini.
Diagnosa yang dapat ditegakkan pada Ny. S adalah:
1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum (anemia)
2. Resiko perdarahan b.d trombositopenia
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (anoreksia)
5.2 Saran
Perawat disarankan untuk memberi dukungan kepada pasien agar semangat menjalani
hidup dan memberikan usaha maksimal untuk mempertahankan hidup pasien, dan menganjurkan
pasien maupun keluarga untuk tidak putus asa terhadap kemungkinan buruk yang akan terjadi,
serta menganjurkan pasien untuk selalu mengikuti terapi yang dianjurkan. Perawat juga harus
memperhatikan personal hygiene pasien untuk mengurangi dampak bertambah parahnya
penyakit leukemia pasien.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. Keperawatan Medikal Bedah Volume 2 ed.8. Jakarta: EGC
Bulechek, Gloria M., Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman. 2008. Nursing
Interventions Classification (NIC) : Fifth Edition. Missouri : Mosby Elsevier.
Elizabeth J. Corwin. 1996. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Geissler Doenges moorhouse, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta: EGC.
Moorhead, Sue., Marion Johnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson. 2008. Nursing Outcomes
Classification (NOC) : Fourth Edition. Missouri : Mosby Elsevier.
Price, Sylvia A. 2002. Patofisiologi: Konsep klinis Proses-proses penyakit. Jakarta: EGC
Wiley, John dan Sons Ltd. 2009. NANDA International : 2009-2011. United Kingdom :
Markono Print Media.
http://penyakitleukemia.com/obat-tradisional-leukimia/ akses tanggal 20 Januari 2013.
http://detikautik.blogspot.com/2012/11/askep-leukimia-limfosit-kronis.html akses tanggal 20
januari 2013
www.news-medical.net/health/What-is-Leukemia-(Indonesian).aspx akses tanggal 20 Januari
2013