Han Formulir WiFi

PIRANTI

FORMULIR

POLITEKNIK ACEH SELATAN
Jl. Merdeka, Komplek Reklamasi Pantai
Telp. (0656) 323698
http://poltas.ac.id
Pemohon
Nama

PENDAFTARAN
USER INTERNET ACCESS
POLITEKNIK ACEH SELATAN (POLTAS)

: ………………………………………………………………………………..

(Nama Lengkap)

User name yang diminta

:

[Max 16 Karakter]

NIP / NIM
Prodi
Jabatan (Jika Ada)
Status

: ……………………………….
: ……………………………….
: ……………………………….
: Mahasiswa / Dosen / Staff *)

Telepon /HP
Email

: ……………………………….
: ……………………………….

*) coret yang tidak perlu
Pernyataan :
Saya menyatakan menyetujui Tata Tertib Penggunaan Fasilitas Internet Akses yang dikelola oleh PIRANTI
POLITEKNIK ACEH SELATAN, dan bersedia menerima sanksinya bila melakukan pelanggaran.

Pemohon

(

)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Disi Petugas :
Username

:

Password

:
Tapaktuan, …. /…. / …….

Petugas

(

)