PA Pry 2016 07 BA Evaluasi Penawaran

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POKJA PERADILAN AGAMA III
TAHUN ANGGARAN 2016
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor : 07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Tahun Anggaran

: 2494555
: Pengadilan Agama Praya
: Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Penataan Ruang Kantor/Penyesuaian
Prototype Pengadilan Agama Praya
: Jalan Jenderal A. Yani No. 3 Praya - Lombok Tengah
: 2016

Pada hari ini, Selasa tanggal Enam bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, sesuai dengan
jadwal yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id, Pokja untuk Pekerjaan

tersebut di atas telah melakukan Evaluasi Penawaran dengan hasil sebagai berikut:
I.

SISTEM EVALUASI PENAWARAN
Sistem evaluasi penawaran menggunakan sistem gugur yang terdiri dari :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Harga
4. Evaluasi Kualifikasi
Berdasarkan pedoman tersebut di atas Pokja ULP melaksanakan Evaluasi terhadap 3 (tiga) calon
penyedia yang dinyatakan sah dan memenuhi syarat pada saat pembukaan penawaran.

II.

EVALUASI ADMINISTRASI
Pokja ULP mengadakan evaluasi administrasi terhadap 3 (tiga) calon penyedia yang sah
dokumen penawarannya berdasarkan Berita Acara Pembukaan Penawaran. Penilaian dan
evaluasi administrasi meliputi:
1. Surat Penawaran.
2. Lampiran Surat Penawaran

Hasil Evaluasi Penawaran dapat dilihat pada tabel (terlampir).
Dalam Evaluasi Administrasi dari 3 (tiga) Penawaran, yang memenuhi syarat Administrasi ada 3
(tiga) calon penyedia yang dinyatakan Lulus Administrasi untuk dilanjutkan dengan evaluasi
teknis.

III. EVALUASI TEKNIS
Dalam Evaluasi Teknis dari 3 (tiga) calon penyedia yang dievaluasi yang memenuhi syarat ada
3 (tiga) calon penyedia, hasil evaluasi teknis dapat dilihat pada tabel (terlampir).

IV. EVALUASI HARGA
Evaluasi Harga dilakukan terhadap 3 (tiga) calon penyedia yang memenuhi syarat/lulus setelah
evaluasi teknis. Yang memenuhi syarat pada evaluasi harga ada 3 (tiga) calon penyedia
untuk dilanjutkan dengan evaluasi kualifikasi.
V.

EVALUASI KUALIFIKASI
Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap 3 (tiga) rekanan yang memenuhi syarat/lulus
setelah evaluasi penawaran.

Berdasarkan Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran dan Evaluasi Kualifikasi tersebut di atas, maka

Pokja ULP mengambil kesimpulan bahwa calon penyedia yang diusulkan sebagai Calon Pemenang
untuk diundang dalam Tahapan Pembuktian Kualifikasi untuk Pekerjaan Pengadaan Jasa
Konsultansi Pengawasan Penataan Ruang Kantor/Penyesuaian Prototype Pengadilan Agama Praya
adalah sebagai berikut:
Evaluasi
Administrasi

Evaluasi
Teknis

74.882.000

Memenuhi
syarat

CV JASA INTI
PERSADA
KONSULTAN

70.000.000


PT SANGKAREANG
ENGINEERING

73.500.000

Nama Perusahaan

Harga
Penawaran

1

CV ARCHI TEKNIK

2

3

No


Ket

:

Skor

Evaluasi
Harga

Memenuhi
syarat

87,69

Wajar

Memenuhi
syarat


Lulus
Peringkat
I

Memenuhi
syarat

Memenuhi
syarat

75,64

Wajar

Memenuhi
syarat

Lulus
Peringkat
II


Tidak
Memenuhi
Syarat

Memenuhi
syarat

75,41

Wajar

Memenuhi
syarat

Lulus
Peringkat
III

Evaluasi

Kualifikasi

Ket.

- Skor Passing Grade : 60
- Detail Evaluasi Terlampir

L
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Pokja Peradilan Agama III
ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2016
Nama
TATANG WINARTO, S.Kom.
BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.E.
YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy

Jabatan


Tanda Tangan

Ketua

Ttd

Sekretaris

Ttd

Anggota

Ttd

Lampiran:
Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

HASIL KOREKSI ARITMATIKA
Kode Lelang
Satuan Kerja

Pekerjaan
Lokasi
Tahun Anggaran
Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

:
:
:
:
:
:

2494555
Pengadilan Agama Praya
Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Penataan Ruang Kantor/Penyesuaian Prototype Pengadilan Agama Praya
Jalan Jenderal A. Yani No. 3 Praya - Lombok Tengah
2016
75.000.000
KOREKSI ARITMATIKA


NO

NAMA PERUSAHAAN

NILAI
PENAWARAN

NILAI
PENAWARAN
TERKOREKSI

( Rp. )

( Rp. )

3

4

SELISIH TERHADAP HPS

RANKING
SESUDAH KETERANGAN
KOREKSI

( Rp. )

(%)

SEBELUM
KOREKSI

5

6

7

8

1

2

1

CV JASA INTI PERSADA KONSULTAN

70.000.000

70.000.000

5.000.000

6,67

-

-

2

PT SANGKAREANG ENGINEERING

73.500.000

73.500.000

1.500.000

2,00

-

-

3

CV ARCHI TEKNIK

74.882.000

74.882.000

118.000

0,16

-

-

9

Praya, 31 Agustus 2016
Pokja ULP Peradilan Agama III
1. TATANG WINARTO, S.Kom.
2. BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.E.
3. YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Ketua

Ttd

Sekretaris

Ttd

Anggota

Ttd

Lampiran:
Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

EVALUASI ADMINISTRASI
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi
Tahun Anggaran
Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

:
:
:
:
:
:

2494555
Pengadilan Agama Praya
Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Penataan Ruang Kantor/Penyesuaian Prototype Pengadilan Agama Praya
Jalan Jenderal A. Yani No. 3 Praya - Lombok Tengah
2016
75.000.000
CV JASA INTI PERSADA
KONSULTAN

NO

1
1

BERKAS DOKUMEN YANG DITELITI

PT SANGKAREANG
ENGINEERING

CV ARCHI TEKNIK

ISI DOKUMEN
PENAWARAN

MENENUHI
SYARAT

ISI DOKUMEN
PENAWARAN

MENENUHI
SYARAT

ISI DOKUMEN
PENAWARAN

MENENUHI
SYARAT

3
Ada

4
Ya

5
Ada

6
Ya

7
Ada

8
Ya

a. Ditandatangani penanggung jawab perusahaan

Ada

Ya

Ada

Ya

Ada

Ya

b. Masa berlakunya penawaran tidak kurang dari yang
dipersyaratkan dalam LDP
c. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melebihi
dari yang dipersyaratkan dalam LDP
d. Total Penawaran Biaya

Ada

Ya

Ada

Ya

Ada

Ya

Ada

Ya

Ada

Ya

Ada

Ya

Ada

Ya

Ada

Ya

Ada

Ya

e. Bertanggal

Ada

Ya

Ada

Ya

Ada

Ya

2
SURAT PENAWARAN

Memenuhi Syarat dan dilanjutkan Memenuhi Syarat dan dilanjutkan Memenuhi Syarat dan dilanjutkan
ke Evaluasi Teknis
ke Evaluasi Teknis
ke Evaluasi Teknis

Praya, 6 September 2016
Pokja ULP Peradilan Agama III
1. TATANG WINARTO, S.Kom.
2. BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.E.
3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Ketua

Ttd

Sekretaris

Ttd

Anggota

Ttd

Lampiran:
Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

EVALUASI PENGALAMAN PERUSAHAAN (BOBOT 15%)
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi
Tahun Anggaran
Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

: 2494555
: Pengadilan Agama Praya
: Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Penataan Ruang Kantor/Penyesuaian Prototype
Pengadilan Agama Praya
: Jalan Jenderal A. Yani No. 3 Praya - Lombok Tengah
: 2016
75.000.000
:

Nama Penyedia Jasa

Pengalaman di Lokasi

Nilai NPL x 10%

Pengalaman Manajeria

Nilai NPL x 10%

Jumlah Tenaga Ahli

Nilai NPL x 10%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

CV JASA INTI PERSADA KONSULTAN

12

0,94

0

0,00

12

0,40

2

0,57

1,92

2

PT SANGKAREANG ENGINEERING

7

0,55

1

0,43

7

0,24

2

0,57

1,79

3

CV ARCHI TEKNIK

89

7,00

7

3,00

89

3,00

2

0,57

13,57

Ketua

Ttd

Sekretaris

Ttd

Anggota

Ttd

Jumlah

No

Nilai NPL x 70%

Jumlah Tenaga
Ahli Tetap
Sub Bobot 10%

Pengalaman Sejenis

Pengalaman
Pengalaman di Kab.
Pengalaman
Pekerjaan Sejenis Lombok Tengah
Manajerial
Sub Bobot 70%
Sub Bobot = 10% Sub Bobot 10%

Praya, 6 September 2016
Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.
2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.E.
2 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Lampiran:
Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

EVALUASI USULAN METODOLOGI (BOBOT 30%)
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi
Tahun Anggaran
Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

: 2494555
: Pengadilan Agama Praya
: Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Penataan Ruang Kantor/Penyesuaian Prototype Pengadilan Agama Praya
: Jalan Jenderal A. Yani No. 3 Praya - Lombok Tengah
: 2016
75.000.000
:

No

1

Nama Penyedia Jasa

Pemahaman Jasa
Layanan di KAK (7,5%)

Kualitas Metodologi
(10%)

Hasil Kerja (7,5%)

Gagasan Baru (5%)

Jumlah

EVALUASI PENDEKATAN DAN METODOLOGI

3

4

5

6

7

2

1 CV JASA INTI PERSADA KONSULTAN

100

7,5

100

10,0

100

7,5

100

5,0

30,0

2 PT SANGKAREANG ENGINEERING

100

7,5

100

10,0

100

7,5

100

5,0

30,0

3 CV ARCHI TEKNIK

100

7,5

100

10,0

100

7,5

100

5,0

30,0

Ketua

Ttd

Sekretaris

Ttd

Anggota

Ttd

Praya, 6 September 2016
Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.
2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.E.
3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Lampiran:
Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

EVALUASI PENGALAMAN DAN KUALIFIKASI TENAGA AHLI (BOBOT 55%)

Jumlah Nilai Pengalaman x 65%

SKA sesusi KAK

Jumlah Nilai

Jumlah Semua Nilai Tenaga Ahli x 55 %
24
43,83

5 M. Akhbar Ansyari, S.T. Asisten Ahli Arsitek

S1 Arsitektur

100

15

100

55,00

1

1

55,00

4,58

100

44,3

100

20

79,3

43,63

5 Hari Wahyono, S.T.

S1 Sipil

100

15

100

65,00

1

1

65,00

5,42

100

44,5

100

20

79,5

43,73

Pengawas - Elektrikal S1 Elektro

100

15

100

75,00

1

1

75,00

6,25

100

44,7

100

20

79,7

43,83

Adm/Keuangan

100

15

100

50,00

1

1

50,00

4,17

100

44,2

100

20

79,2

JUMLAH(ORANG)

Asisten Ahli Arsitek

S1 Arsitektur

1

Pengawas - Sipil

S1 Sipil

1

Pengawas - Sipil

Pengawas - Elektrikal S1 Elektro

1

5 Irwan Rumiyanto, S.T.

Adm/Keuangan

1

5 Muhammad Fauzan

SMK-Bangunan

Jumlah Nilai Sertifikat x 20%

Nilai Jgk.Wktu Peng. Kerja Prof.

23
79,7

Jumlah Bulan Kerja Profesional

21 22
100 20

Posisi

20
44,7

Lingkup Pekerjaan

19
100

Bulan Kerja

18
6,25

6
7
8
8 I Komang Arnyana, S.T. Team Leader

PENDIDIKAN

Dukungan Referensi

17
75,00

KEDUDUKAN
DALAM TEAM

Jumlah Nilai Pendidikan x 15%

13
15 16
75,00
1 1

5
1

NAMA TENAGA
AHLI

Ijasah sesuai KAK

12
100

4
S1 Sipil

STM/SMU

SKA
SUB
BOBOT
20%

10 11
100 15

3
Team Leader

TENAGA YANG
DIBUTUHKAN

PENGALAMAN
SUB
BOBOT
65%

9
S1 Sipil

PENDIDIKAN

NAMA PERUSAHAAN

1
2
1 CV JASA INTI PERSADA
KONSULTAN

TENAGA YANG TERSEDIA

NILAI PENGALAMAN (TAHUN)

NO

PNDDKN
SUB
BOBOT
15%

Waktu Pengalaman Profesional

JENIS DAN JUMLAH TENAGA AHLI
YANG DIBUTUHKAN SESUAI KAK

43,58
43,72

2 PT SANGKAREANG
ENGINEERING

Team Leader

S1 Sipil

1

8 Irwan Kurniawan, S.T.

Team Leader

S1 Sipil

100

15

100

65,00

1

1

65,00

5,42

100

44,5

100

20

79,5

43,73

Asisten Ahli Arsitek

S1 Arsitektur

1

5 Sumantri Yuli P, S.T.

Asisten Ahli Arsitek

S1 Arsitektur

100

15

100

45,00

1

1

45,00

3,75

100

44,1

100

20

79,1

43,53

Pengawas - Sipil

S1 Sipil

1

5 M. Syaifudin Saleh, S.T. Pengawas - Sipil

S1 Sipil

100

15

100

50,00

1

1

50,00

4,17

100

44,2

100

20

79,2

43,58

Pengawas - Elektrikal S1 Elektro

1

5 Ari Yudianto, S.T.

Pengawas - Elektrikal S1 Elektro

100

15

100

60,00

1

1

60,00

5,00

100

44,4

100

20

79,4

43,68

Adm/Keuangan

1

5 Lalu Rustam, S.T.

Adm/Keuangan

100

15

100

50,00

1

1

50,00

4,17

100

44,2

100

20

79,2

STM/SMU

S1 Sipil

43,58
43,62

3 CV ARCHI TEKNIK

Team Leader

S1 Sipil

1

8 Sigit Hartono, S.T.

S1 Sipil

100

15

100 105,90

1

1 105,90

8,83

100

45,2

100

20

80,2

44,13

Asisten Ahli Arsitek

S1 Arsitektur

1

5 Normaya Sari Putri, S.T. Asisten Ahli Arsitek

S1 Arsitektur

100

15

100 116,20

1

1 116,20

9,68

100

45,4

100

20

80,4

44,24

Pengawas - Sipil

S1 Sipil

1

5 L. Heriman Suriadi, S.T. Pengawas - Sipil

S1 Sipil

100

15

100

74,25

1

1

6,19

100

44,7

100

20

79,7

43,82

Pengawas - Elektrikal S1 Elektro

1

5 Maisum, S.T.

Pengawas - Elektrikal S1 Elektro

100

15

100 165,00

1

1 165,00 13,75

100

46,3

100

20

81,3

44,72

Adm/Keuangan

1

5 Junari

Adm/Keuangan

100

15

100

1

1

100

44,4

100

20

79,4

STM/SMU

Team Leader

SMA

60,00

74,25

60,00

5,00

43,68
44,12

Praya, 6 September 2016
Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.
2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.E.
3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Ketua

Ttd

Sekretaris

Ttd

Anggota

Ttd

Lampiran:
Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

EVALUASI HARGA
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan

: 2494555
: Pengadilan Agama Praya
: Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Penataan Ruang Kantor/
Penyesuaian Prototype Pengadilan Agama Praya

Lokasi
Tahun Anggaran
Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

: Jalan Jenderal A. Yani No. 3 Praya - Lombok Tengah
: 2016
:
75.000.000

No

Nama Perusahaan

Nilai
Penawaran

Penawaran
Terkoreksi

1

2

3

4

Kewajaran
Biaya
Biaya
Langsung
Langsung
Non
Personil
Personil
5

6

1

CV JASA INTI PERSADA KONSULTAN

70.000.000

70.000.000

Wajar

Wajar

2

PT SANGKAREANG ENGINEERING

73.500.000

73.500.000

Wajar

Wajar

3

CV ARCHI TEKNIK

74.882.000

74.882.000

Wajar

Wajar

Ketua

Ttd

Sekretaris

Ttd

Anggota

Ttd

Praya, 6 September 2016
Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.
2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.E.
3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Lampiran:
Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

REKAPITULASI PENGALAMAN PERUSAHAAN, USUSLAN TEKNIS, KUALIFIKASI TENAGA AHLI DAN HARGA PENAWARAN
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi
Tahun Anggaran
Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

No

Nama Penyedia Jasa

:
:
:
:
:
:

2494555
Pengadilan Agama Praya
Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Penataan Ruang Kantor/Penyesuaian Prototype Pengadilan Agama Praya
Jalan Jenderal A. Yani No. 3 Praya - Lombok Tengah
2016
75.000.000

Pengalaman
Perusahaan
15%

Evaluasi
Teknis
Metodologi
30%

Kualifikasi
Tenaga Ahli
55%

Evaluasi
Harga

Total
Nilai

Keterangan

Peringkat

1

CV ARCHI TEKNIK

13,57

30,00

44,12

74.882.000

87,69

LULUS

I

2

CV JASA INTI PERSADA

1,92

30,00

43,72

70.000.000

75,64

LULUS

II

3

PT SANGKAREANG ENGINEERING

1,79

30,00

43,62

73.500.000

75,41

LULUS

III

Ketua

Ttd

Ket : Pasing Grade = 60
Nilai Total lebih atau sama dengan 60 = Lulus
Nilai Total kurang dari 60 = Tidak Lulus

Praya, 6 September 2016
Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.E Sekretaris

Ttd

3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Ttd

Anggota

Lampiran
Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

EVALUASI KUALIFIKASI
CV ARCHI TEKNIK
NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

KETERANGAN

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dlm. Dok.Penawaran)
a. Data Administrasi
Ada terisi dan sesuai
b. Data Izin usaha
Ada terisi dan sesuai
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa
Ada terisi dan sesuai
e. Data Pengurus Perusahaan
Ada terisi dan sesuai
f. Data Keuangan
Ada terisi dan sesuai
g. Data Personil
Ada terisi dan sesuai
h. Data Peralatan
Ada terisi dan sesuai
i. Data Pengalaman Perusahaan
Ada terisi dan sesuai
j. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan
Ada terisi dan sesuai
k. Lembar Penutup Form Kualifikasi
Ada terisi dan sesuai
l. Pakta Integritas
Ada terisi dan sesuai
2. Persyaratan Kualifikasi (Dilampirkan)
a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
Ada dilampirkan
b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
c. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
e. SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Ada dilampirkan
g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
i. Surat-Surat Pernyataan
Ada dilampirkan
3. Laporan Pajak
- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015)
Ada dilampirkan dan sesuai
4. Daftar Personil Tenaga Ahli
Team Leader
Ada
a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 8 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. SKA
Ada dilampirkan dan sesuai
d. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
e. NPWP
Ada dilampirkan dan sesuai
Asisten Ahli Arsitek
Ada
a. S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. SKA
Ada dilampirkan dan sesuai
d. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
e. NPWP
Ada dilampirkan dan sesuai
Pengawas Sipil
Ada
a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. SKA
Ada dilampirkan dan sesuai
d. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
e. NPWP
Ada dilampirkan dan sesuai
Pengawas Elektrikal
Ada
a. S1 Elektro, 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. SKA
Ada dilampirkan dan sesuai
d. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
e. NPWP
Ada dilampirkan dan sesuai
Administrasi Proyek & Keuangan
Ada
a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
Praya, 6 September 2016

Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.

Ketua

Ttd

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.ESekretaris

Ttd

3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Ttd

Anggota

Lampiran
Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

EVALUASI KUALIFIKASI
CV JASA INTI PERSADA KONSULTAN
NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

KETERANGAN

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dlm. Dok.Penawaran)
a. Data Administrasi
Ada terisi dan sesuai
b. Data Izin usaha
Ada terisi dan sesuai
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa
Ada terisi dan sesuai
e. Data Pengurus Perusahaan
Ada terisi dan sesuai
f. Data Keuangan
Ada terisi dan sesuai
g. Data Personil
Ada terisi dan sesuai
h. Data Peralatan
Ada terisi dan sesuai
i. Data Pengalaman Perusahaan
Ada terisi dan sesuai
j. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan
Ada terisi dan sesuai
k. Lembar Penutup Form Kualifikasi
Ada terisi dan sesuai
l. Pakta Integritas
Ada terisi dan sesuai
2. Persyaratan Kualifikasi (Dilampirkan)
a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
Ada dilampirkan
b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
c. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
e. SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Ada dilampirkan
g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
i. Surat-Surat Pernyataan
Ada dilampirkan
3. Laporan Pajak
- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015)
Ada dilampirkan dan sesuai
4. Daftar Personil Tenaga Ahli
Team Leader
Ada
a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 8 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. SKA
Ada dilampirkan dan sesuai
d. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
e. NPWP
Ada dilampirkan dan sesuai
Asisten Ahli Arsitek
Ada
a. S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. SKA
Ada dilampirkan dan sesuai
d. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
e. NPWP
Ada dilampirkan dan sesuai
Pengawas Sipil
Ada
a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. SKA
Ada dilampirkan dan sesuai
d. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
e. NPWP
Ada dilampirkan dan sesuai
Pengawas Elektrikal
Ada
a. S1 Elektro, 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. SKA
Ada dilampirkan dan sesuai
d. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
e. NPWP
Ada dilampirkan dan sesuai
Administrasi Proyek & Keuangan
Ada
a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
Praya, 6 September 2016

Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.

Ketua

Ttd

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.ESekretaris

Ttd

3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Ttd

Anggota

Lampiran
Nomor: 07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

EVALUASI KUALIFIKASI
PT SANGKAREANG ENGINEERING
NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

KETERANGAN

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dlm. Dok.Penawaran)
a. Data Administrasi
Ada terisi dan sesuai
b. Data Izin usaha
Ada terisi dan sesuai
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa
Ada terisi dan sesuai
e. Data Pengurus Perusahaan
Ada terisi dan sesuai
f. Data Keuangan
Ada terisi dan sesuai
g. Data Personil
Ada terisi dan sesuai
h. Data Peralatan
Ada terisi dan sesuai
i. Data Pengalaman Perusahaan
Ada terisi dan sesuai
j. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan
Ada terisi dan sesuai
k. Lembar Penutup Form Kualifikasi
Ada terisi dan sesuai
l. Pakta Integritas
Ada terisi dan sesuai
2. Persyaratan Kualifikasi (Dilampirkan)
a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
Ada dilampirkan
b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
c. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
e. SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Ada dilampirkan
g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero)
Ada dilampirkan, sesuai dan masih berlaku
i. Surat-Surat Pernyataan
Ada dilampirkan
3. Laporan Pajak
- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015)
Ada dilampirkan dan sesuai
4. Daftar Personil Tenaga Ahli
Team Leader
Ada
a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 8 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. SKA
Ada dilampirkan dan sesuai
d. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
e. NPWP
Ada dilampirkan dan sesuai
Asisten Ahli Arsitek
Ada
a. S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. SKA
Ada dilampirkan dan sesuai
d. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
e. NPWP
Ada dilampirkan dan sesuai
Pengawas Sipil
Ada
a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. SKA
Ada dilampirkan dan sesuai
d. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
e. NPWP
Ada dilampirkan dan sesuai
Pengawas Elektrikal
Ada
a. S1 Elektro, 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. SKA
Ada dilampirkan dan sesuai
d. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
e. NPWP
Ada dilampirkan dan sesuai
Administrasi Proyek & Keuangan
Ada
a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah
Ada dilampirkan dan sesuai
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada dilampirkan dan sesuai
c. eKTP
Ada dilampirkan dan sesuai
Praya, 6 September 2016

Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.

Ketua

Ttd

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.ESekretaris

Ttd

3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Ttd

Anggota