Gambaran Pola Makan Dan Tingkat Keparahan Stroke Iskemik Di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Saya yang bernama Puvana Subramaniam adalah mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian yang berjudul
“Gambaran Pola Makan dan Tingkat Keparahan Stroke Iskemik di Departemen
Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah
satu kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada
semester ketujuh.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak / Ibu menjadi
responden dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak / Ibu dalam penelitian ini
bersifat sukarela sehingga Bapak / Ibu bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa
ada paksaan dari pihak manapun. Data pribadi dan jawaban yang diberikan akan
dirahsiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak / Ibu bersedia
menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani lembar persetujuan.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak / Ibu menjadi responden dalam penelitian
ini saya ucapkan terima kasih.

Medan, .................................2014
Peneliti,

(Puvana Subramaniam)
110100503

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Gambaran Pola
Makan dan Tingkat Keparahan Stroke Iskemik Di Departemen Neurologi RSUP
H. Adam Malik Medan”, maka dengan in saya secara sukarela dan tanpa paksaan
menyatakan bersedia ikut berpartisipasi sebagai salah seorang responden dalam
penelitian ini. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Medan, ………………… 2014

(……………………………….)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

KUESIONER
GAMBARAN POLA MAKAN DAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE
ISKEMIK DI DEPARTEMEN NEUROLOGI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN 2014

A.

IDENTITAS RESPONDEN
1. No responden

: .......................................................

2. Nama

: .......................................................

3. Jenis Kelamin

: .......................................................

4. Usia

: .......................................................

5. Pekerjaan

: .......................................................

6. Alamat

: .......................................................

7. Diagnosa

: .......................................................

8. Faktor risiko

B.

: A. Hipertensi B. Diabetes C. Hiperkolesterol

GAMBARAN POLA MAKAN
1.

2.

3.

Frekwensi makan nasi dalam sehari?
a)

2-3 kali

b)

4-5 kali

c)

> 5 kali

Kadar rata-rata kuantiti nasi yang dikonsumsi setiap kali makan?
a)

1 piring (100gr = 10 sdm)

b)

2 piring (200gr = 20 sdm)

c)

3 piring (300gr = 30 sdm)

Apakah anda sering kali makan makanan olahan santan (kuah lemak,

gulai, kari daging/kambing atau makanan lain yang dimasak
menggunakan santan)?
a)

Tidak sering, ≤ 1 kali/minggu

Universitas Sumatera Utara

4.

5.

6.

7.

b)

Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu

c)

Ya, > 4 kali/minggu

Apakah anda sering kali makan daging (sapi, ayam, kambing)?
a)

Tidak sering, ≤ 1 kali/minggu

b)

Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu

c)

Ya, > 4 kali/minggu

Apakah anda sering kali makan jajanan yang berminyak atau gorengan?
a)

Tidak sering, ≤ 1 kali/minggu

b)

Kadang-kadang, 1-2 kali/minggu

c)

Ya, > 3 kali/minggu

Apakah anda suka dan sering minum kopi (kafein)?
a)

Tidak sering, ≤ 1 kali/minggu

b)

Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu

c)

Ya, rata-rata setiap hari

Apakah anda suka dan sering makan sayur-sayuran dan buah-buahan
segar?

8.

a)

Ya, > 5 kali/minggu

b)

Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu

c)

Tidak, ≤ 2 kali/minggu

Apakah anda sering kali makan ikan?
a) Ya, > 4 kali/minggu
b) Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu
c) Tidak, ≤ 2 kali/minggu

9.

Apakah anda suka dan sering minum minuman bersoda (berkarbonat)?
a) Tidak sering, ≤ 1 kali/minggu
b) Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu
c) Ya, rata-rata setiap hari

10. Rata-rata berapa gelas air putih yang anda minum dalam sehari?
a) ≥ 8 gelas
b) 4-7 gelas
c) ≤ 4 gelas

Universitas Sumatera Utara

11. Apakah anda suka dan sering makan camilan (snacks)?
a) Tidak sering, ≤ 1 kali/minggu
b) Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu
c) Ya, > 4 kali/minggu
12. Apakah anda suka dan sering mengkonsumsi makanan siap saji (fast
food)?
a) Tidak sering, ≤ 1 kali/minggu
b) Kadang-kadang, 2-4 kali/minggu
c) Ya, > 4 kali/minggu

Universitas Sumatera Utara

C.

GAMBARAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE ISKEMIK
THE BARTHEL INDEX
Patient Name

: .....................................................

Rater Name

: ......................................................

Date

: .......................................................

1. FEEDING
0 = unable
5 = needs help cutting, spreading butter, etc.
10 = independent
Skor pasien : ..........
2. BATHING
0 = dependent
5 = independent (or in shower)
Skor pasien : ..........
3. GROOMING
0 = needs help with personal care
5 = independent face/hair/teeth/shaving (implements provided)
Skor pasien : ..........
4. DRESSING
0 = dependent
5 = needs help but can do about half unaided
10 = independent (including buttons, zips, laces, etc.)
Skor pasien : ..........
5. BOWELS
0 = incontinent (or needs to be given enemas)
5 = occasional accident
10 = continent
Skor pasien : ..........

Universitas Sumatera Utara

6. BLADDER
0 = incontinent, or catheterized and unable to manage alone
5 = occasional accident
10 = continent
Skor pasien : ..........
7. TOILET USE
0 = dependent
5 = needs some help, but can do something alone
10 = independent (on and off, dressing, wiping)
Skor pasien : ..........
8. TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK)
0 = unable, no sitting balance
5 = major help (one or two people, physical), can sit
10 = minor help (verbal or physical)
15 = independent
Skor pasien : ..........
9. MOBILITY (ON LEVEL SURFACES)
0 = immobile or < 50 yards
5 = wheelchair independent, including corners, > 50 yards
10 = walks with help of one person (verbal or physical) > 50 yards
15 = independent (but may use any aid; for example stick) > 50 yards
Skor pasien : ..........
10. STAIRS
0 = unable
5 = needs help (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent
Skor pasien : ..........
JUMLAH SKOR : .............

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8

Universitas Sumatera Utara