Gambaran Gangguan Fungsi Kognitif pada Pasien Pasca Stroke di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2015

38

Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Tammy Clarissa

Tempat/ Tanggal Lahir

: Binjai/ 19 Oktober 1994

Agama

: Buddha

Alamat

: Jl. Jend. Ahmad Yani No.25 I

Binjai 20713

Riwayat Pendidikan

: 1. TK Methodist Binjai

1998

2. SD Methodist Binjai

2000

3. SMP Sutomo 1 Medan

2006

4. SMA Sutomo 1 Medan

2009


5. Fakultas Kedokteran USU 2012
Riwayat Pelatihan

:-

Riwayat Organisasi

:-

39

Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN

Dengan hormat,
Saya, Tammy Clarissa, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara stambuk 2012, saat ini sedang mengadakan penelitian dengan
judul “Gambaran Gangguan Fungsi Kognitif pada Pasien Pascastroke di RSUP H.
Adam Malik Medan Tahun 2015”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu
kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada blok Community

Research Programme.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran gangguan fungsi
kognitif pada pasien pascastroke. Manfaat yang diharapkan adalah dapat
memberikan informasi mengenai gangguan fungsi kognitif bagi pasien dan yang
memberikan perawatan pada pasien. Untuk mendapatkan data penelitian ini, saya
akan melakukan wawancara terstruktur kepada Bapak/Ibu dengan menanyakan
beberapa pertanyaan mengenai fungsi eksekutif, penamaan pada objek, memori
(ingatan), atensi, bahasa, dan abstraksi. Wawancara akan berlangsung sekitar 20
menit.
Partisipasi Bapak/Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan dan dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan
dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini,
Bapak/Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila terdapat hal yang kurang
dimengerti, Bapak/Ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu menjadi partisipan dalam
penelitian ini, saya mengucapakan terima kasih.

Medan,

2015

Peneliti,

(Tammy Clarissa)

40

Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama

:

Umur

:

Alamat


:

Jenis Kelamin : L / P
telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai
penelitian ini yang berjudul “Gambaran Gangguan Fungsi Kognitif pada Pasien
Pascastroke di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2015”. Oleh karena itu saya
menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Demikianlah, persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Medan,

2015
Hormat Saya,

( _________________________)

41

Lampiran 4


42

Lampiran 5

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama Responden :
Umur Responden :
Pendidikan
:

Item
1.
2.

3.

4.


Nama pewawancara :
Tanggal wawancara :
Jam mulai
:

Tes
ORIENTASI
Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan
musim apa?
Sekarang kita berada dimana? (Nama rumah sakit,
jalan, nomor rumah, kota, kabupaten, propinsi)
REGISTRASI
Pewanwancara menyebutkan nama 3 buah benda,
misalnya:
Satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah
responden mengulang ke tiga nama benda
tersebut.
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila
masih salah, ulangi penyebutan ke tiga nama
tersebut sampai responden dapat mengatakannya

dengan benar:
(bola, kursi, sepatu)
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah: ….kali
ATENSI DAN KALKULASI
Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari
100 ke bawah. Berhenti setelah 5 kali hitungan (93
-86 -79 -72 -65). Kemungkinan lain, ejalah kata
dengan 5 huruf, misalnya ‘DUNIA’ dari akhir ke
awal/ kanan ke kiri: ‘AINUD’.
Satu (1) nilai untuk setiap jawaban yang benar.

Nilai
maks.
5
5

3

5


Nilai

43

5.

6.

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Tanyakan kembali nama ke tiga benda yang telah
disebut diatas. Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar
BAHASA
Apakah nama benda ini? Perlihatkan pinsil dan
arloji.

3

2


7.

Ulangi kalimat berikut: “ JIKA TIDAK, DAN
ATAU TAPI”.

1

8.

Laksanakan 3 buah perintah ini: “Penganglah
selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkan di
lantai.”

3

9.

Bacalah dan laksanakan perintah berikut :
“PEJAMKAN MATA ANDA”


1

10.

Tulislah sebuah kalimat!

1

11.

Tirulah gambar ini!

1

TOTAL

30

44

Lampiran 6
DATA INDUK

No
1

Jenis
Kelamin
Laki-laki

Tingkat
Pendidikan
Sarjana

2

Laki-laki

Sarjana

3

Laki-laki

Sarjana

4

Laki-laki

Sarjana

5

Laki-laki

Sarjana

6

Laki-laki

Sarjana

7

Perempuan

SMA

8

Perempuan

SMA

9

Perempuan

SMP

10

Perempuan

SMA

11

Laki-laki

Sarjana

12

Perempuan

SMA

Tipe
Stroke
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Hemoragik
Stroke
Hemoragik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke

Visuospatial

Penamaan

Memori

Atensi

Bahasa

Abstraksi

Orientasi

MoCA

MMSE

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Normal

Normal

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Normal

Gangguan

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Gangguan

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Normal

Normal

Gangguan

Normal

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Gangguan

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan

Normal
Mild
Moderate
Normal
Moderate
Moderate
Mild
Moderate
Mild
Mild
Moderate

45

13

Laki-laki

SMA

14

Laki-laki

Sarjana

15

Perempuan

SMA

16

Laki-laki

Sarjana

17

Perempuan

SMA

18

Laki-laki

Sarjana

19

Laki-laki

Sarjana

20

Laki-laki

Sarjana

Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik
Stroke
Iskemik

Gangguan

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Normal

Gangguan

Gangguan

Normal

Gangguan

Normal

Normal

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Gangguan

Normal

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Gangguan

Normal

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Normal

Gangguan

Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif
Gangguan
Kognitif

Moderate
Mild
Normal
Normal
Moderate
Moderate
Normal
Mild

46

Lampiran 7
HASIL OUTPUT SPSS
A. Distibusi Frekuensi
Statistics

N

Valid
Missing

Tingkat
Pendidikan
Tipe Stroke
20
20
0
0

Jenis Kelamin
20
0

Jenis Kelamin

Valid

Cumulative
Percent
65.0
100.0

Frequency Percent Valid Percent
13
65.0
65.0
7
35.0
35.0
20
100.0
100.0

Laki-laki
Perempuan
Total

Tingkat Pendidikan
Frequency
Valid

SMP
SMA
Sarjana
Total

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

1

5.0

5.0

5.0

7
12
20

35.0
60.0
100.0

35.0
60.0
100.0

40.0
100.0

Tipe Stroke

Valid Stroke Iskemik
Stroke
Hemoragik
Total

Valid
Percent

Cumulative
Percent

Frequency

Percent

18

90.0

90.0

90.0

2

10.0

10.0

100.0

20

100.0

100.0

47

B. Tabulasi Silang Gambaran Gangguan Kognitif dengan Tipe Stroke

Visuospatial

Total

Visuospatial * Tipe Stroke Crosstabulation
Tipe Stroke
Stroke
Stroke
Iskemik
Hemoragik
Gangguan Count
12
2
% of Total
60.0%
10.0%
Normal
Count
6
0
% of Total
30.0%
0.0%
Count
18
2
% of Total
90.0%
10.0%

Penamaan * Tipe Stroke Crosstabulation
Tipe Stroke
Stroke
Stroke
Iskemik
Hemoragik
Penamaan Gangguan Count
7
1
% of Total
35.0%
5.0%
Normal
Count
11
1
% of Total
55.0%
5.0%
Total
Count
18
2
% of Total
90.0%
10.0%

Memori * Tipe Stroke Crosstabulation
Tipe Stroke
Stroke
Stroke
Iskemik
Hemoragik
Memori Gangguan Count
18
2
% of Total
90.0%
10.0%
Total
Count
18
2
% of Total
90.0%
10.0%

Total
14
70.0%
6
30.0%
20
100.0%

Total
8
40.0%
12
60.0%
20
100.0%

Total
20
100.0%
20
100.0%

48

Atensi * Tipe Stroke Crosstabulation
Tipe Stroke
Stroke
Stroke
Iskemik
Hemoragik
Atensi Gangguan

Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total

Normal
Total

Total

17

2

19

85.0%
1
5.0%
18
90.0%

10.0%
0
0.0%
2
10.0%

95.0%
1
5.0%
20
100.0%

Bahasa * Tipe Stroke Crosstabulation
Tipe Stroke
Stroke
Stroke
Iskemik
Hemoragik
Bahasa Gangguan
Normal
Total

Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total

Total

16

1

17

80.0%
2
10.0%
18
90.0%

5.0%
1
5.0%
2
10.0%

85.0%
3
15.0%
20
100.0%

Abstraksi * Tipe Stroke Crosstabulation
Tipe Stroke
Stroke
Stroke
Iskemik
Hemoragik
Abstraksi Gangguan Count
14
2
% of Total
70.0%
10.0%
Normal
Count
4
0
% of Total
20.0%
0.0%
Total
Count
18
2
% of Total
90.0%
10.0%

Total

16
80.0%
4
20.0%
20
100.0%

49

Orientasi * Tipe Stroke Crosstabulation
Tipe Stroke
Stroke
Stroke
Iskemik
Hemoragik
Orientasi Gangguan Count
9
1
% of Total
45.0%
5.0%
Normal
Count
9
1
% of Total
45.0%
5.0%
Total
Count
18
2
% of Total
90.0%
10.0%

Total
10
50.0%
10
50.0%
20
100.0%

C. Tabulasi Silang Gambaran Gangguan Kognitif dengan Jenis Kelamin
Visuospatial * Jenis Kelamin Crosstabulation
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Visuospatial Gangguan Count
9
5
% of Total
45.0%
25.0%
Normal
Count
4
2
% of Total
20.0%
10.0%
Total
Count
13
7
% of Total
65.0%
35.0%

Penamaan * Jenis Kelamin Crosstabulation
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Penamaan Gangguan Count
4
4
% of Total
20.0%
20.0%
Normal
Count
9
3
% of Total
45.0%
15.0%
Total
Count
13
7
% of Total
65.0%
35.0%

Total
14
70.0%
6
30.0%
20
100.0%

Total
8
40.0%
12
60.0%
20
100.0%

50

Memori

Total

Atensi

Total

Bahasa

Total

Memori * Jenis Kelamin Crosstabulation
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Gangguan Count
13
7
% of Total
65.0%
35.0%
Count
% of Total

13
65.0%

Total
20
100.0%

7
35.0%

20
100.0%

Atensi * Jenis Kelamin Crosstabulation
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Gangguan Count
12
7
% of Total
60.0%
35.0%
Normal
Count
1
0
% of Total
5.0%
0.0%
Count
13
7
% of Total
65.0%
35.0%

Total
19
95.0%
1
5.0%
20
100.0%

Bahasa * Jenis Kelamin Crosstabulation
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Gangguan Count
12
5
% of Total
60.0%
25.0%
Normal
Count
1
2
% of Total
5.0%
10.0%
Count
13
7
% of Total
65.0%
35.0%

Total
17
85.0%
3
15.0%
20
100.0%

51

Abstraksi * Jenis Kelamin Crosstabulation
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Abstraksi Gangguan Count
10
6
% of Total
50.0%
30.0%
Normal

1
5.0%
7
35.0%

4
20.0%
20
100.0%

Orientasi * Jenis Kelamin Crosstabulation
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Orientasi Gangguan Count
6
4
% of Total
30.0%
20.0%
Normal
Count
7
3
% of Total
35.0%
15.0%
Total
Count
13
7

Total
10
50.0%
10
50.0%
20

Total

Count
% of Total
Count
% of Total

% of Total

3
15.0%
13
65.0%

Total
16
80.0%

65.0%

35.0%

100.0%

52

B. Tabulasi Silang Gambaran Gangguan Kognitif dengan Tingkat
Pendidikan
Visuospatial * Tingkat Pendidikan Crosstabulation
Tingkat Pendidikan
SMP
SMA
Sarjana
Visuospatial Gangguan Count
1
5
8
% of Total
5.0%
25.0%
40.0%
Normal
Count
0
2
4
% of Total
0.0%
10.0%
20.0%
Total
Count
1
7
12
% of Total
5.0%
35.0%
60.0%
Penamaan * Tingkat Pendidikan Crosstabulation
Tingkat Pendidikan
SMP
SMA
Sarjana
Penamaan Gangguan Count
1
3
4
% of Total
5.0%
15.0%
20.0%
Normal
Count
0
4
8
% of Total
0.0%
20.0%
40.0%
Total
Count
1
7
12
% of Total
5.0%
35.0%
60.0%

Memori * Tingkat Pendidikan Crosstabulation
Tingkat Pendidikan
SMP
SMA
Sarjana
Memori Gangguan Count
1
7
12
% of Total
5.0%
35.0%
60.0%
Total
Count
1
7
12
% of Total
5.0%
35.0%
60.0%

Total
14
70.0%
6
30.0%
20
100.0%

Total
8
40.0%
12
60.0%
20
100.0%

Total
20
100.0%
20
100.0%

53

Atensi * Tingkat Pendidikan Crosstabulation
Tingkat Pendidikan
SMP
SMA
Sarjana
Atensi Gangguan Count
1
7
11
% of Total
5.0%
35.0%
55.0%
Normal
Count
0
0
1
% of Total
0.0%
0.0%
5.0%
Total
Count
1
7
12
% of Total
5.0%
35.0%
60.0%

Bahasa * Tingkat Pendidikan Crosstabulation
Tingkat Pendidikan
SMP
SMA
Sarjana
Bahasa Gangguan Count
1
5
11
% of Total
5.0%
25.0%
55.0%
Normal
Count
0
2
1
% of Total
0.0%
10.0%
5.0%
Total
Count
1
7
12
% of Total
5.0%
35.0%
60.0%

Abstraksi * Tingkat Pendidikan Crosstabulation
Tingkat Pendidikan
SMP
SMA
Sarjana
Abstraksi Gangguan Count
1
6
9
% of Total
5.0%
30.0%
45.0%
Normal
Count
0
1
3
% of Total
0.0%
5.0%
15.0%
Total
Count
1
7
12
% of Total
5.0%
35.0%
60.0%

Total
19
95.0%
1
5.0%
20
100.0%

Total
17
85.0%
3
15.0%
20
100.0%

Total
16
80.0%
4
20.0%
20
100.0%

54

Orientasi * Tingkat Pendidikan Crosstabulation
Tingkat Pendidikan
SMP
SMA
Sarjana
Orientasi Gangguan Count
1
4
5
% of Total
5.0%
20.0%
25.0%
Normal
Count
0
3
7
% of Total
0.0%
15.0%
35.0%
Total
Count
1
7
12
% of Total
5.0%
35.0%
60.0%

Total
10
50.0%
10
50.0%
20
100.0%

55

Lampiran 8

56

Lampiran 9

57

Lampiran 10

58

Lampiran 11