Asuhan Keperawatan Pada An.M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RS. dr. Pirngadi Medan

BAB II

PENGOLAHAN KASUS

A. Konsep dasar asuhan keperawatan pada An.M dengan perioritas masalah kebutuhan dasar Oksigenasi di RS.dr.Pirngadi Medan 1. Konsep dasar

1.1. Defenisi oksigenasi

Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam

sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel. (Wahit Iqbal Mubarak ,2007)

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dari proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas. Oksigen membutuhkana transportasi dari paru-paru ke jaringan dan karbon dioksida dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3% oksigen larut dalam plasma. Setiap sel darah merahmengandung 280 juta molekul HB dan setiap molekul dari keempat molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan satu molekul oksigen membentuk oksihemoglobin (HbO2).reaksi pengikatan Hb

dengan O2 adalah Hb + O2 < ‒> HbO2. Afinitas atau ikatan Hb dengan O2

dipengaruhi oleh suhu, pH, konsentrasi 2, 3 difosfogliserat dalam darah merah. Dengan demikian besarnya Hb dan jumlah eritrosit akan mempengaruhi transpor gas. (Wartonah Tarwoto, 2006).

Oksigen (O2)merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan hidup

tubuh secara terus-menerus. Oksigen diperoleh dari admosfer melalui proses bernafas. Di atmosfer, gas selain oksigen juga terdapat karbon dioksida (CO2),

nitrogen (N2), dan unsur-unsur lain seperti argon dan helium. (Wartonah tarwoto,

2007)

1.2. Etiologi

A. Faktor Fisiologi

1. Menurunnya kemampuan mengikatO 2 seperti pada anemia

2. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada Obstruksi saluran pernafasan bagian atas

3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan terganggunya oksigen(O2)

4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll 5. kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis seperti TBC paru. (Wartonah Tarwoto, 2007)

B. Faktor Perilaku

1. Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang.

2. Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen.

3. Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner

4. Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.

5. kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat. (Wartonah Tarwoto, 2007)

1.3. Patofisiologi

1.Hiperventilasi

Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan, infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi,nafas pendek,nyeri dada,menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.

2.Hipoventilasi

Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran,,disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit.

3.Hipoksia

Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi

O2 yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok, berkurangnya konsentrasi O2 jika berada dipuncak gunung. Tanda tanda Hipoksia adalah kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam sianosis, sesak nafas. (Wartonah Tarwoto, 2007)

1.4. Manifestasi klinis

• Suara napas tidak normal.

• Perubahan jumlah pernapasan.

• Batuk disertai dahak.

• Penggunaan otot tambahan pernapasan.

• Dispnea.

• Penurunan haluaran urin.

• Penurunan ekspansi paru.

1.5. Pemeriksaan diagnostik

Selain melalui pemeriksaan fisik, ada tidaknya gangguan pemenuhan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen juga dapat diketahui melalui pemeriksaan diagnostik. Pemeriksaan diagnostik yang dimaksud antara lain pemeriksaan gas arteri darah, pemeriksaan laboratorium darah, mantoux test, dan sputum. (Wahit Iqbal Mubarak , 2007)

1.6. Pengkajian

Pengkajian untuk status oksigenasi meliputi riwayat keperawatan, pemerisaan fisik.

 Riwayat keperawatan

Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang masalah pernafasan dulu dan sekarang, gaya hidup, adanya batuk, sputum, nyeri, medikasi, dan adanya faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.

 Pemeriksaan fisik

 Mata

• Konjungtiva pucat (karena anemia)

• Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)

 Kulit

• Sianosis perifer (pasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)

• Sianosis secara umum (hipoksemia)

• Edema

 Jari dan kuku

• Sianosis

 Mulut dan bibir

• Membran mukosa kering

 Hidung

• Pernafasan dengan cuping hidung

 Vena leher

 Dada

• Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan pernafasan).

• Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan .

• Premitus taktil (getaran pada dada karena udara/ suara melewati saluran/ rongga pernafasan.)

• Suara nafas normal (vesikular, bronkopesikular, bronkial).

• Suara nafas tidak normal (ronki, wheezing)

• Bunyi perkusi (resonan, hiperresonan, dullness)

 Pola pernafasan

• Pernapasan normal (eupnea)

• Pernapasan cepat (takipnea)

• Pernapasan lambat (bradipnea). (Wartonah Tarwoto, 2007)

1.7. Masalah keperawatan • Pola nafas tidak efektif

• Perubahan perfusi jaringan

• Nutrisi kurang dari kebutuhan.

1.8. RENCANA KEPERAWATAN

No. Dx

Tujuan/kriteria hasil Intervensi Implementasi

1 Perfusi jaringan adekuat/

• Tanda-tanda vital normal

• Membran mukosa merah

• Akral hangat

• Awasi tanda tanda vital ,kaji

pengisian kapiler ,warna kulit atau membrane mukosa , dasar kuku

• Awasi upaya pernafasan

• Selidiki keluhan nyeri dada

• Catat adanya keluhan rasa dingin , pertahankan suhu Tubuh dan lingkungan hangat sesuai indikasi

• Berikan Trasfusi drah sesuai indikasi

• Berikan Oksogen Tambahan sesuai indikasi. (Doenges 2002)

• Mengwasi tanda tanda vital ,kaji pengisian kapiler ,warna kulit atau membrane mukosa , dasar kuku

• Mengawas upaya pernafasan

• Selidiki keluhan nyeri dada

• Mencatat adanya keluhan rasa dingin , pertahankan suhu Tubuh dan lingkungan hangat sesuai indikasi • Memberikan Trasfusi drah sesuai indikasi • Memberikan Oksogen Tambahan sesuai indikasi. (Doenges 2002)

2 kebutuhan nutrisi terpenuhi/

• menunujukkan

• Kaji riwayat

nutrisi, termasuk makan yang

• Mengkaji riwayat nutrisi termasuk

peningkatan/me mpertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal.

• tidak mengalami tanda mal nutrisi. • Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang sesuai. (Doenges 2002)

disukai

• Observasi dan catat masukan makanan pasien

• Timbang berat badan setiap hari

• Berikan makan sedikit dan frekuensi sering

• Konsul pada ahli gizi

• Berikan obat sesuai indikasi. (Doenges 2002) makanan yang disukai • Mengobservasi dan catat masukan makanan pasien • Menimbang berat badan setiap hari • Memberikan makan sedikit dan frekuensi sering

• Konsul pada ahli gizi • Memberikan obat sesuai indikasi. (Doenges 2002)

3 pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan./ • pasien menyatakan pemahamannya • Berikan informasi mengenai anemia secara spesifik

• Jelaskan kepada keluarga mengenai program • Memberikan informasi mengenai anemia secara spesifik • Menjelaskan kepada keluarga

proses penyakit dan

penatalaksanaan penyakit

• mengidentifikasi factor penyebab.

• Melakukan tiindakan yang perlu/perubahan pola hidup. (Doenges 2002).

perawatan

• Intruksikan pasien atau orang

terdekat tentang pemberian obat. (Doenges 2002)

mengenai program perawatan

• Mengintruksik an pasien atau orang terdekat tentang

pemberian obat. (Doenges 2002)

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 6 tahun

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Pendidikan : Taman kanak-kanak Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Denai gg jati No.38 Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2013

No. Register : 00. 88.71. 30 Ruangan / Kamar : Ruang III anak Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2013 Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Anemia

II. KELUHAN UTAMA :

Pucat, kelemahan otot, mudah lelah, sesak nafas (+), pasien akan semakin sesak nafas jika pasien tidur terlentang dan pasien akan sedikit dapat terbantu jika posisi tidur pasien ½ duduk ( semi fawler ) dan memakai 02 1 l/i. Sesak nafas timbul 1 minggu yang lalu dan pasien pun semakin pucat pasien langsung dibawa oleh orang tuanya ke rumah sakit pada tanggal 18 juni 2013

III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative / palliative

1. Apa penyebabnya :

Ibu pasien mengatakan tidak tau apa penyebab anaknya sesak dan pucat.

2. Hal – hal yang memperbaiki keadaan :

Ibu pasien membawa anaknya ke klinik dekat rumahnya.

B. Quantity / Quality

1. Bagaimana dirasakan :

Pasien merasa sesak nafas, Dan terkadang nyeri dada dirasakan oleh pasien.

2. Bagaimana dilihat :

Pasien sesak nafas ketika tidur terlentang atau posisi kepala sama dengan badan dan juga ketika duduk.

C. Region

1. Dimana lokasinya : Pada bagian dada

2. Apakah menyebar : Pasien mengatakan

tidak ada rasa nyeri dimanapun kecuali di bagian dada saja.

D. Severity :

Pasien mengatakan ia akan merasa nyaman apabila posisi tidurnya denga ½ duduk ( semi fawler ) dan memakai O2.

E. Time :

Pasien mengatakan ia sesak nafas dan dengan bantuan O2 pasien dapat sedikit terbantu.

IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami :

Ibu pasien mengatakan pasien pernah menderita demam sebelumnya

B. Pengobatan yang dilakukan :

Ibu pasien mengatakan pasien dibawa ke klinik dekat rumahnya C. Pernah dirawat / dioperasi :

Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat dirumah sakit ataupun di operasi.

D. Lama dirawat :

Ibu pasien mengatakan tidak dirawat

E. Alergi :

Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada alergi pada apapun baik makanan, minuman, obat, dll.

F. Imunisasi :

Ibu pasien mengatakan imunisasi pasien tidak lengkap. pasien di imunisasi 2x tetapi ibu pasien mengatakan sudah lupa imunisasi apa yang diberikan.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua :

Orang tua pasien tidak pernah menderita sakit parah

B. Saudara kandung :

Ibu pasien mengatakan kakak pasien pernah menderita DBD dan dirawat di RSUP

C. Penyakit keturunan yang ada :

Ibu pasien mengatakan mereka tidak memiliki penyakit keturunan apapun.

D. Anggota keluarga yang meninggal :

Ibu pasien mengatakan belum ada kelurga mereka yang meninggal. E. Penyebab meninggal : -

VI.HUBUNGAN SOSIAL

A. Orang yang berarti :

Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarganya terutama ibunya yang sangat dekat dengannya dan ibunyalah yang selalu ada untuknya.

B. Hubungan dengan keluarga :

Ibu pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik terutama dengan sepupunya

C. Hubungan dengan orang lain :

Ibu pasien mengatakan hubungan dengan temannya baik dan tidak ada masalah apapu.

D. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Ibu pasien mengatakan tidak ada hambatan saat berteman, bermain dan bercengkrama dengan orang lain, semua baik – baik saja.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

GCS pasien 15 E : 4 V : 5 M : 6

Kesadaran : compos mentis

B. Tanda – Tanda Vital

• Suhu Tubuh : 36,7 oC

• Tekanan Darah : -

• Nadi : 100 x / menit

• Pernapasan : 32 x / menit

• Skala Nyeri : Ringan

• TB : 100 cm

• BB : 17 kg

• BB Ideal : 20 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala Dan Rambut

- Lingkar kepala : 52 cm

- Bentuk : oval

- Ubun – Ubun : baik dan normal,tidak ada cekungan - Kulit Kepala : bersih

Rambut

- Penyebaran Dan Keadaan Rambut : Merata

- Bau : tidak ada bau, bersih

- Warna rambut : hitam Wajah

- Warna Kulit : sawo matang / pucat - Struktur Wajah : oval

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris kiri dan kanan

- Palpebra : tidak ada perdarahan - Konjungtiva Dan Sklera : pucat dan putih

- Pupil : isokor (mengecil saat diberi

respon cahaya)

- Cornea Dan Iris : pucat dan hitam

- Visus : mata berfungsi dengan baik

ketika pasien di tes melihat gambar

- Tekanan Bola Mata : lemah saat diberi tekanan Hidung

- Tulang Hidung Dan Posisi Sputum Nasi : normal, tidak ada kelainan

- Lubang Hidung : lengkap dan simetris

Telinga

- Bentuk Telinga : letak telinga kanan kiri simetris.

- Ukuran Telinga : normal (tidak ada kelainan sesuai postur tubuh )

- Lubang Telinga : ada dalam batas normal - Ketajaman Pendengaran : baik, anak menoleh ketika

dipanggil Mulut Dan Faring

- Keadaan Bibir : pucat

- Keadaan Gusi dan Gigi : baik, tidak ada perdarahan

- Keadaan Lidah : baik

- Orofaring :orofaring tidak ada kelainan - Jumlah gigi : 32 buah, giginya bersih dan

tidak ada karang gigi. Leher

- Posisi Trachea : posisi trakhea anatomis berada pada posisi medial

- Thyroid : tidak ada pembesaran pada

kelenjar tyroid

- Suara : suara pasien normal

- Kelenjar Limfe : kelenjar limfe tidak ada penonjolan

- Vena Jugularis : tidak ada peningkatan - Denyut Nadi Karotis : ada dan teraba

Pemeriksaan Integrumen

- Kebersihan : bersih

- Kehangatan : hangat

- Turgor : kembali cepat

- Kelembaban : lembab

- Kelainan Pada Kulit : tidak ada kelainan pada kulit Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak

- Ukuran Dan Bentuk : simetris kiri dan kanan - Warna Payudara Dan Aerola : sawo matang,dan hitam - Kondisi Payudara Dan Puting : payudara belum menonjol

trdapat puting susu, kiri kanan simetris.

- Produksi ASI :tidak ada

- Aksila Dan Clavikula : aksila bersih, clavikula tidak ada kelainan

Pemeriksaan Thoraks / Dada

- Inspeksi Thoraks : simetris kiri dan kanan

- Pernapasan : 32 x/i

- Tanda Kesulitan Bernafas : memakai selang O2 1 l/i Pemeriksaan Paru

- Palpasi Getaran Suara : getaran suara simetris kiri dan kanan

- Perkusi : terdengar suara resonan

- Auskultasi : wheezing

Pemeriksaan Jantung

- Inspeksi : tidak ada pembengkakan

jantung,tidak ada pulsasi.

- Palpasi : bunyi jantung normal SI/SII

- Perkusi : dullnes

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : bentuk simetris, soepel,

terlihat pulsasi aorta abdominalis.

- Auskultasi : bunyi peristaltik usus 7

x/menit, tidak ada bunyi bruit pada aorta abdominalis.

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada

daerah suprapubik, tidak ada benjolan/ tidak teraba massa abnormal, tidak ada asites, permukaan hepar regular, dengan pinggir tajam,dan ukuran normal.

- Perkusi : tymphani

Pemeriksaan Kelamin Dan Sekitarnya

- Genitalia : ada lubang uretra tidak ada kelainan saat BAK, nyeri tidak ada

- Anus Dan Perineum : ada lubang anus Pemeriksaan Muskuloskeletal / Ekstremitas :

- Kesimstrisan otot : simetris antara kiri dan kanan. - Edema : tidak edema

- Kekuatan otot : gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan menahan tahanan minimal

- Kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada kelainan. Pemeriksaan Neurologi

- N I : penciuman pasien masih normal

ditandai dengan tes penciuman minyak kayu putih.

- N II : penglihatan pasien masih normal ditandai dengan pasien masih bisa melihat dengan jarak 1m - N III, IV,VI : pupil isokor bila diberi cahaya bola

mata mengecil, gerakan bola mata normal ketika pasien disuruh melihat ke atas, ke samping dan kebawah

- N V : motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan karena pasien masih bisa mebedakan panas dan dingin.

- N VII : sudut mulut simetris

- N VIII : pendengaran baik pasien langsung melihat ketika namanya di panggil

- N IX, X : platum lunak sedikit terangkat dan letak uvula relatif di tengah

- N XI : mengangkat kedua bahu simetris - N XII : lidah baik dan jalur medial.

Fungsi Motorik :

Fungsi motorik pasien masih normal di uji dengan pasien disuruh menggerakkan bagian ekstermitas atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini pasien masih bisa melawan atau menahannya.

Fungsi Sensorik :

Fungsi sensorik pasien masih normal ketika di uji dengan Rasa raba. Rasa raba dapat dirangsang dengan menggunakan sepotong kapas, kertas atau kain dan ujungnya diusahakan sekecil mungkin. Pasien masih bisa merasakannya.

Refleks :

Bisep (stimulus : ketokan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon M. biseps brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada sendi siku. Respon : fleksi lengan pada sendi siku).

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

A. Pola Makan Dan Minum

- Frekuensi makan / hari : 3x / hari

- Nafsu / selera makan : kurang baik(tidak selera makan)

- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati

- Alergi : pasien tidak ada riwayat

alergi

- Mual dan muntah : tidak ada mual muntah - Waktu pemberian makan : pagi 08.00 wib, siang 12.00

wib, malam 20.00 wib.

- Jumlah dan jenis makanan : 180 kalori dan MB

- Waktu pemberian cairan / minum : pada saat selesai makan dan ketika os haus

- Masalah makan dan minum : tidak ada masalah B. Perawatan Diri / Personal Hygiene

- Kebersihan tubuh : bersih tiap hari di bersihkan - Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut kelihatan

bersih

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan bersih C. Pola Kegiatan / Aktivitas

- os mandi 2x sehari, makan 3 x/hari, BAB 2 x/hari, BAK 5-7 x/hari, os menggati pakaian dibantu oleh orang tuanya.

- os tidak pernah beribadah selama dirumah sakit D. Pola Eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 2x/hari

- Karakter feses : lembek

- Riwayat perdarahan : tidak ada pendarahan - BAB terakhir : 1 hari yang lalu

- Penggunaan laktasif : tidak ada penggunaan laktatif

2. BAK

- Pola BAK : 5-7 x/hari

- Volume : ± 300 cc

- Karakter urine : cair dan berwarna kuning - Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK : tidak ada nyeri - Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih :tidak ada riwayat

penyakit ginjal

- Penggunaa diuretik : tidak ada penggunaan diuretik

Upaya mengatasi masalah : tidak ada

IX.Tumbuh kembang anak

Motorik : ibu pasien mengatakan kalau pasien sering pergi bermain sama teman-teman didekat rumahnya, dan pasien sering bermain sepeda bersama temannya.

Sosial emosi : ibu pasien mengatakan setelah pulang sekolah pasien sering pergi dari rumah hanya untuk bermain dengan temannya.

Pertumbuhan fisik : ibu pasien mengatakan berat badan pasien 20 kg dan tinggi badan pasien 100 cm sebelum menderita anemia.dan sekarang berat badan pasien menjadi 17 kg.

X.Hasil laboratorium (19 Juli 2013)

Hasil Normal

• Leukosit :8900 µl

• Eritrosit : 1,51 µl

• Hb : 4,7 gr/dl

• Trombosit : 14,6 %

• MCV : 46,7 FL

• MCH : 31,1 pg

• MCHC : 32.2 dl

• PLT 37.000

• 4000 – 10.000 µl

• 4 – 5 µl

• 12 – 14 gr/dl

• 36,0 ‒ 42,0 %

• 80,0 ‒ 97,0 FL

• 27,0 ‒ 33,7 pg

• 31,5 ‒ 35,0 dl

• 150.000 ‒ 440.000 µl

Riwayat transfusi darah.

Selama lima hari pasien dirawat di RS dr.Pirngadi Medan pasien melakukan transfusi darah dengan golongan darah O dan menghabiskan 2 kantong darah. Pertama transfusi dilakukan pada hari rabu tanggal 19 juni 2013 pukul 00.45 – 03.00. tranfusi kedua dilakukan pada hari kamis tanggal 20 juni 2013 pukul 15.00 – 17.20.

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : -

DO :

- RR = 36 x/i - HR = 120 x/i - Suhu = 38,3oc

(demam)

- Pernafasan cuping hidung ( +)

- Bunyi nafas wheezing (+) - Hb = 4,7 gr/dl - Terpasang O2 2 L/i

- Pasien terpasang transfuse darah (golongan darah O, no.bag

5-594P401D, 50 cc)

Anemia

tingkat Hb menurun

Suplai O2 ke sel darah menurun

Pernafasan cuping hidung

Bunyi nafas wheezing

Pola nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif

2 DS: - DO :

- TB = 100 cm - BB = 17 kg - BBI = 20 kg - IMT = 17 (kurus) - CRT = < 3 detik - Pasien hanya

menghabiskan ½ porsi nasi (MB)

Anemia

Hb menurun

Defisiensi zat besi

Nafsu makan menurun

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Nutrisi kurang dari kebutuhan

MASALAH KEPERAWATAN • Pola nafas tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Pola nafas tidak efektif berhubungan denga kurangnya suplay oksigen ke sel darah

• Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan absrpsi Nutrien yang di perlukan oleh tubuh

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari / tanggal

No. Dx

Perencanaan keperawatan

Rabu/ 19 juni 2013

1 Tujuan : pola nafas pasien kembali normal

kriteria hasil : mempertahankan pola pernafasan normal, bebas dispnea, sianosis

Rencana tindakan Rasional Kaji / awasi frekuensi

pernafasan, kedalaman, irama.perhatikan laporan dispnea atau penggunaan otot bantu. Pernafasan cuping hidung, gangguan

pengembangan dada.

Tempatkan pasien pada posisi nyaman, biasanya dengan kepala tempat tidur tinggi atau duduk tegak ke depan (beban berat pada tangan) kaki digantung.

Perubahan (seperti takipnea, dispnea,

penggunaan otot aksesori) dapat mengindikasikan berlanjutnya keterlibatan / pengaruh pernafasan yang membutuhkan upaya intervensi

Memaksimalkan ekspansi paru, menurunnya kerja pernafasan, dan

menurunkan resiko aspirasi

Anjurkan / bantu dengan teknis nafas dalam atau pernafasan bibir

Kaji respons pernafasan terhadap aktivitas

Berikan lingkungan yang tenang

Meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan nafas kecil

Penurunan oksigenasi selular menurunkan toleransi aktivitas

Meningkatkan relaksasi, penyimpanan energi dan enurunkan kebutuhan oksigen

Perencanaan keperawatan dan rasional Hari/tanggal No.

Dx

Perencanaan keperawatan

19 juni 2013 2 Tujuan: kebutuhan nutrisi

terpenuhi

Kriteria hasil : • menunujukkan

peningkatan/mempertaha nkan berat badan dengan nilai laboratorium normal.

• tidak mengalami tanda malnutrisi.

• Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang sesuai

Rencana tindakan Rasional

Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang disukai

Observasi dan catat masukan makanan pasien

Timbang berat badan setiap hari

Berikan makan sedikit dan

Mengidentifikasi defisiensi menduga kemungkinan intervensi

Mengawasi masukan kadar kalori atau kualitas konsumsi makanan

frekuensi sering

Konsul pada ahli gizi

Berikan obat sesuai indikasi.

penurunan berat badan

Makan sedikit dapat menurunkan

kelemahan dapat meningkatkan pemasukan

Membantu dalam membuat rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual

Menurunkan resiko anemia berlanjut.

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No. Dx

Pukul Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP) Pukul : 13.00 WIB Rabu, 19

juni 2013

1 09.00

10.00

10.30

11.30

12.00

Mengawasi tanda-tanda vital T : 37,5℃, HR : 110x/i,

RR : 32xit.Mukosa bibir kering

Mengkaji frekuensi pernafasan dan . Pernafasan cuping hidung

RR = 32 x/i

Pernafasan cuping hidung (+)

Memantau cairan infus RL 30 tts mikro/menit, tetesan infus lancar.

Menempatkan posisi pasien posisi semi fowler

Mengajarkan pasien teknik nafas dalam

S :-

O:

- RR = 32 x/i - Pernafasan cuping

hidung (+) - Terpasang O2

A : masalah sebagian teratasi

P: intervensi dilanjutkan - Kaji TTV

- Pemberian O2

- Memberikan posisi semi fowler

Kamis, 20 juni 2013

2 09.30

10.00

12.00

13.00

Menimbang berat badan pasien BB=17 kg

memberikan makan sedikit dan frekuensi sering seperti diet yang di terimanya (MB)

Mengobservasi dan catat respon

terhadap pemberian makanan

Jenis makanan MB, dan di bantu dengan cairan infus RL 30 tts mikro/menit. Pasien hanya menghabiskan ½ porsi

Memberikan obat sesuai indikasi. (cefotaxim 350 mg)

S : -

O:

- BB= 17 kg - Makan hanya ½

porsi nasi (MB)

A : masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

- Timbang BB - Memberikan

makan sedikit tapi sering

DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Pola nafas tidak efektif berhubungan denga kurangnya suplay oksigen ke

sel darah

• Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kegagalan absrpsi Nutrien yang di perlukan oleh tubuh

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari /

tanggal

No. Dx

Perencanaan keperawatan

Rabu/ 19 juni 2013

1 Tujuan : pola nafas pasien

kembali normal

kriteria hasil : mempertahankan pola pernafasan normal, bebas dispnea, sianosis

Rencana tindakan Rasional

Kaji / awasi frekuensi pernafasan, kedalaman, irama.perhatikan laporan dispnea atau penggunaan otot bantu. Pernafasan cuping hidung, gangguan

pengembangan dada.

Tempatkan pasien pada posisi nyaman, biasanya dengan

Perubahan (seperti takipnea, dispnea,

penggunaan otot aksesori) dapat mengindikasikan berlanjutnya keterlibatan / pengaruh pernafasan yang membutuhkan upaya intervensi

Anjurkan / bantu dengan teknis nafas dalam atau pernafasan bibir

Kaji respons pernafasan terhadap aktivitas

Berikan lingkungan yang tenang

Meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan nafas kecil

Penurunan oksigenasi selular menurunkan toleransi aktivitas

Meningkatkan relaksasi, penyimpanan energi dan enurunkan kebutuhan oksigen

Perencanaan keperawatan dan rasional Hari/tanggal No.

Dx

Perencanaan keperawatan

19 juni 2013 2 Tujuan: kebutuhan nutrisi

terpenuhi Kriteria hasil :

• menunujukkan

peningkatan/mempertaha nkan berat badan dengan nilai laboratorium normal.

• tidak mengalami tanda

malnutrisi.

• Menununjukkan perilaku,

perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang sesuai

Rencana tindakan Rasional

Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang disukai

Observasi dan catat masukan makanan pasien

Mengidentifikasi defisiensi menduga kemungkinan intervensi

Mengawasi masukan kadar kalori atau

frekuensi sering

Konsul pada ahli gizi

Berikan obat sesuai indikasi.

penurunan berat badan

Makan sedikit dapat menurunkan

kelemahan dapat meningkatkan pemasukan

Membantu dalam membuat rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual

Menurunkan resiko anemia berlanjut.

PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal No.

Dx

Pukul Implementasi

keperawatan

Evaluasi (SOAP) Pukul : 13.00 WIB Rabu, 19

juni 2013

1 09.00

10.00

10.30

11.30

Mengawasi tanda-tanda vital T : 37,5℃, HR : 110x/i,

RR : 32xit.Mukosa bibir kering

Mengkaji frekuensi pernafasan dan . Pernafasan cuping hidung

RR = 32 x/i Pernafasan cuping hidung (+)

Memantau cairan infus RL 30 tts mikro/menit, tetesan infus lancar.

Menempatkan posisi pasien posisi semi fowler

S :-

O:

- RR = 32 x/i

- Pernafasan cuping

hidung (+)

- Terpasang O2

A : masalah sebagian teratasi

P: intervensi dilanjutkan

- Kaji TTV

- Pemberian O2

- Memberikan posisi

Kamis, 20 juni 2013

2 09.30

10.00

12.00

13.00

Menimbang berat badan pasien BB=17 kg

memberikan makan sedikit dan frekuensi sering seperti diet yang di terimanya (MB)

Mengobservasi dan catat respon

terhadap pemberian makanan

Jenis makanan MB, dan di bantu dengan cairan infus RL 30 tts mikro/menit. Pasien hanya menghabiskan ½ porsi

Memberikan obat sesuai indikasi. (cefotaxim 350 mg)

S : -

O:

- BB= 17 kg

- Makan hanya ½

porsi nasi (MB)

A : masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

- Timbang BB

- Memberikan

makan sedikit tapi sering