Gambaran Stres pada mahasiwa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan Nyeri Kepala Primer

LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Data Pribadi
Nama

: Eric Jansen

Tempat/Tanggal Lahir

: Medan, 20 April 1995

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Buddha

Alamat


: Jl. Timor Baru 1 No.60/56A , Medan

Telepon

: 081973125399

II. Riwayat Pendidikan
1. Tahun 1998-2001

: PG/TK Sutomo 1 Medan

2. Tahun 2001-2007

: SD Sutomo 1 Medan

3. Tahun 2007-2010

: SMP Sutomo 1 Medan


4. Tahun 2010-2013

: SMA Sutomo 1 Medan

III. Riwayat Kepanitiaan
1. Anggota Acara dalam Panitia Manajemen Mahasiswa Baru (MMB) FK USU
tahun 2014.
2. Wakil Ketua dalam Acara Perayaan Asadha 2559 B.E FK USU tahun 2015.
3. Koordinator Acara pada Perayaan Kathina 2559 B.E FK USU tahun 2015.
4. Anggota Acara dalam Panitia Pengenalan Kehidupan Kampus Bagi
Mahasiswa Baru (PKKMB) FK USU tahun 2016.

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN

Dengan hormat,
Saya, Eric Jansen, adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara stambuk 2013. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan

judul “Gambaran Stres pada mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara dengan Nyeri Kepala Primer”. Penelitian ini dilakukan sebagai
salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada blok
Community Research Programme.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran stres pada
mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan nyeri kepala
primer. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Adik untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Selanjutnya, saya memohon kesediaan Adik untuk
mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika Adik bersedia, silahkan
menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelawan Adik.
Identitas pribadi Adik sebagai responden akan dirahasiakan dan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat
hal yang kurang dimengerti, Adik dapat bertanya langsung kepada peneliti. Atas
perhatian dan kesediaan Adik menjadi responden dalam penelitian ini, saya
mengucapkan terima kasih.

Medan, 20 Oktober 2016
Peneliti,


(Eric Jansen)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama

:

umur

:

alamat

:


no.Telp./ HP :

Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya
mengenai penelitian yang berjudul “Gambaran Stres pada Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan Nyeri Kepala Primer”,
dengan ini saya menyatakan bahwa saya BERSEDIA dengan sukarela menjadi
subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti.
Demikian persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Medan, 20 Oktober 2016
Hormat saya,

( ___________________________ )

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

LEMBAR DATA RESPONDEN

1. Nama

: ..................................................................................

2. Jenis Kelamin

:

a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Umur

: ................ tahun

4. Suku Bangsa

: ..................................................................................

5. Alamat


: ..................................................................................

6. Bertempat Tinggal

:

a. Bersama orang tua
b. Kost
c. Asrama
d. Lain-lain, sebutkan : ................................................................................
7. Apakah Anda Merokok?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda Mengonsumsi Alkohol?
a. Ya
b. Tidak
9. Riwayat Penyakit yang diderita :
a. Ulkus Peptikum
b. Asma
c. Lain-lain, sebutkan : ................................................................................

10. Riwayat Trauma Kepala :
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

11. Riwayat penggunaan obat-obat saat ini selama 6 bulan terakhir :
a. Tidak Ada
b. Ada, sebutkan : ........................................................................................
12. Indeks Prestasi Terakhir : ..............................................................................

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5

LEMBAR KUESIONER
Kuesioner Nyeri Kepala
Bacalah setiap pernyataan dibawah ini yang sesuai dengan kondisi Anda dan beri
tanda (X) pada pilihan yang tersedia.


1. Apakah anda pernah menderita sakit kepala :
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda menderita sakit kepala hari ini :
a. Ya

b. Tidak

3. Pertama kali timbul pada umur berapa : .............. tahun
4. Sejak itu (pertama kali timbul sakit kepala) sudah berapa kali mengalami sakit
kepala
a.

1 – 4 kali

b. 5 – 9 kali

c. > 10 kali


5. Berapa hari sakit kepala timbul selama satu tahun lalu : ......... hari/ tahun
a. < 180 hari ( 15 hari/ bulan)

6. Berapa lama nyeri kepala timbul :
a. Beberapa detik

c. 30 menit - 24 jam

b. 72jam

7. Dimana lokasi nyeri kepala :
a. Leher dan tengkuk (occipital)

d. Sebelah kepala

b. Bitemporal

e. Seluruh kepala / puncak kepala


c. Bifrontal
8. Bagaimana sifat nyeri :
a. Berdenyut

c. Diikat / berat

b. Tajam / tikam / tusuk jarum
9. Selama serangan nyeri kepala apakah anda mengalami :
a. Mual

c. Phonofobia

b. Muntah

d. Photofobia

e. Tidak Ada

Universitas Sumatera Utara

10. Yang sering menimbulkan nyeri kepala .
Emosi

a. Ya b. Tidak

Keletihan fisik

a. Ya b. Tidak

Kurang tidur

a. Ya b. Tidak

Perubahan lingkungan (cahaya, temperatur, bau, debu)

a. Ya b. Tidak

Prementruasi / menstruasi (haid)

a. Ya b. Tidak

Penyakit

a. Ya b. Tidak

Makanan / minuman terentu

a. Ya b. Tidak

Dan lain-lain

a. Ya b. Tidak

Sebutkan : ..........................................................................................................
11. Apakah nyeri bertambah berat bila :
Aktifitas fisik

a. Ya b. Tidak

Menaiki tangga

a. Ya b. Tidak

12. Bagaimana derajat nyeri kepala :
a. Ringan : Nyeri kepala tidak mengganggu aktifitas sehari-hari
b. Sedang : Nyeri kepala mengganggu aktifitas sehari-hari (masih bekerja
tapi terganggu)
c. Berat: Nyeri kepala dan perlu istirahat (tidak dapat bekerja)
13. Pada saat nyeri kepala timbul apakah ada tanda muncul serangan sesaat berupa:
Kilatan cahaya / bintik buta / garis berwarna pada penglihatan a. Ya b. Tidak
Vertigo (rasa berputar) dan / atau pandangan ganda

a. Ya b. Tidak

Kelemahan / kebas sebelah badan atau muka

a. Ya b. Tidak

Dan lain-lain

a. Ya b. Tidak

Sebutkan :

........................................................................................................

Universitas Sumatera Utara

Kuesioner Stres
Bacalah setiap pernyataan dibawah ini yang sesuai dengan perasaan atau kondisi
Anda dan beri tanda () pada kolom sebelah kanan yang sudah disediakan.

No

Pernyataan

Ya

1

Saya sering mengerjakan tugas kuliah di rumah pada

Tidak

malam hari
2

Rasanya 24 jam dalam sehari tidak cukup untuk
mengerjakan segala hal yang seharusnya saya kerjakan

3

Saya mengingkari atau mengabaikan masalah yang dapat
dilalui

4

Saya mengerjakan pekerjaan sendiri untuk memastikan
tugas terselesaikan dengan baik

5

Saya meremehkan seberapa lama waktu yang dibutuhkan
dalam melakukan segala hal

6

Saya merasa bahwa ada terlalu banyak deadline dalam
pekerjaan dan kehidupan yang sulit untuk diselesaikan

7

Rasa percaya diri atau penghargaan diri saya lebih rendah
dari yang saya inginkan

8

Saya sering merasa bersalah jika saya bersantai dan tidak
melakukan apapun

9

Saya dapat berpikir tentang suatu masalah, bahkan ketika
saya berharap untuk bersantai

10

Saya merasa letih dan lelah ketika saya bangun dari tidur
yang adekuat

11

Saya sering menyetujui atau menyelesaikan kalimat orang
lain ketika orang tersebut berbicara dengan pelan

12

Saya memiliki kecenderungan untuk makan, berbicara,
berjalan, dan menyetir dengan cepat

13

Nafsu makan saya berubah, hilang, atau saya memilih tidak
makan

Universitas Sumatera Utara

14

Saya merasa terganggu atau marah jika mobil atau
kendaraan di depan saya terlihat bergerak dengan pelan
atau saya menjadi sangat frustasi dalam menunggu antrian

15

Jika sesuatu atau seseorang benar-banar mengganggu saya,
saya akan memendam perasaan saya

16

Ketika saya memainkan olahraga atau pertandingan, saya
sangat berusaha untuk memenangkannya

17

Saya mengalami mood yang gampang terbuai, sulit
membuat keputusan, dan lemah konsentrasi dan memori

18

Saya lebih suka mencari kesalahan dan mengkritik
daripada memuji orang lain

19

Saya terkesan mendengarkan meskipun saya sedang asyik
dengan pikiran saya sendiri

20

Saya merasa kurang bergairah

21

Saya suka mengertak gigi saya

22

Saya menderita sakit otot dan nyeri, terutama di leher,
kepala, punggung bawah, dan bahu

23

Saya tidak dapat melakukan tugas saya sebaik dulu,
keputusan saya buruk

24

Saya memiliki ketergantungan yang tinggi terhadap
alkohol, kafein, nikotin, atau obat-obatan

25

Saya tidak memiliki waktu untuk mengembangkan minat
atau hobi diluar kegiatan kuliah

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 6
DATA INDUK PENELITIAN

No

Nama

Jenis Kelamin

Umur

Nyeri Kepala

Stres

1

heppy

Perempuan

20

Migren

Berat

2

shamira

Perempuan

23

TTH

Ringan

3

reza

Laki-laki

20

Migren

Sedang

4

yenny

Perempuan

20

Migren

Berat

5

ananda

Perempuan

20

TTH

Sedang

6

nisrina

Perempuan

20

Migren

Sedang

7

zsizsi

Perempuan

19

Migren

Berat

8

derissa

Perempuan

20

Migren

Berat

9

dirga

Laki-laki

20

Migren

Sedang

10

putri

Perempuan

20

Migren

Sedang

11

asdar

Laki-laki

20

Migren

Berat

12

thenusha

Perempuan

22

TTH

Sedang

13

cindy

Perempuan

19

TTH

Sedang

14

cindy

Perempuan

19

TTH

Sedang

15

ranaga

Laki-laki

19

TTH

Berat

16

imanuel

Laki-laki

21

TTH

Berat

17

puva

Perempuan

22

TTH

Sedang

18

nadiah

Perempuan

20

TTH

Sedang

19

vina

Perempuan

20

TTH

Sedang

20

gilbert

Laki-laki

19

TTH

Berat

21

aulia

Laki-laki

20

TTH

Berat

22

namira

Perempuan

20

TTH

Berat

23

bindi

Perempuan

26

TTH

Sedang

24

muthia

Perempuan

19

TTH

Berat

25

hanika

Perempuan

19

TTH

Berat

Universitas Sumatera Utara

26

dewi

Perempuan

19

TTH

Sedang

27

bella

Perempuan

19

TTH

Berat

28

hanifa

Perempuan

20

TTH

Sedang

29

singgih

Laki-laki

20

TTH

Berat

30

dalminder

Laki-laki

21

TTH

Sedang

31

dendy

Laki-laki

20

TTH

Sedang

32

sarah

Perempuan

20

TTH

Berat

33

renaldo

Laki-laki

21

Migren

Berat

34

amelin

Perempuan

23

Migren

Ringan

35

malik

Laki-laki

19

TTH

Berat

36

vincent

Laki-laki

20

TTH

Sedang

37

jennifer

Perempuan

20

TTH

Berat

38

yosephine

Perempuan

19

Migren

Sedang

39

yohanna

Perempuan

20

TTH

Sedang

40

sarah

Perempuan

21

TTH

Berat

41

andra

Perempuan

20

Migren

Sedang

42

ovice

Perempuan

20

TTH

Sedang

43

salvilia

Laki-laki

19

TTH

Berat

44

denny

Perempuan

20

TTH

Ringan

45

ralfi

Perempuan

21

Migren

Sedang

46

sautiya

Perempuan

21

Migren

Berat

47

ananga

Perempuan

22

Migren

Sedang

48

imam

Perempuan

20

TTH

Sedang

49

satria

Laki-laki

20

TTH

Berat

50

fathurrahm

Perempuan

20

TTH

Berat

51

thaslin

Laki-laki

22

Migren

Berat

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 7
HASIL PENGOLAHAN DATA STATISTIK
1. Distribusi Frekuensi Nyeri Kepala Primer
Nyeri Kepala
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

TTH

34

66.7

66.7

66.7

Migren

17

33.3

33.3

100.0

Total

51

100.0

100.0

2. Distribusi Frekuensi Tingkat Stres berdasarkan Nyeri Kepala Primer
Nyeri Kepala * Tingkat Stres Crosstabulation
Tingkat Stres
Ringan
Nyeri Kepala

TTH

Count
% within
Tingkat Stres

Migren

Count
% within
Tingkat Stres

Total

Count
% within
Tingkat Stres

Sedang

Berat

Total

2

16

16

34

66.7%

66.7%

66.7%

66.7%

1

8

8

17

33.3%

33.3%

33.3%

33.3%

3

24

24

51

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

Universitas Sumatera Utara

3. Distribusi Frekuensi Nyeri Kepala Primer berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin * Nyeri Kepala Crosstabulation
Nyeri Kepala
TTH
Jenis Kelamin

Laki-laki

Count
% within
Nyeri Kepala

Perempuan

Nyeri Kepala
Total

6

18

35.3%

35.3%

35.3%

22

11

33

64.7%

64.7%

64.7%

34

17

51

100.0%

100.0%

100.0%

Count
% within
Nyeri Kepala

Total

12

Count
% within

Migren

4. Distribusi Frekuensi Tingkat Stres berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin * Tingkat Stres Crosstabulation
Tingkat Stres
Ringan
Jenis Kelamin

Laki-laki

Count
% within
Tingkat Stres

Perempuan

Count
% within
Tingkat Stres

Total

Count
% within
Tingkat Stres

Sedang

Berat

Total

1

8

9

18

33.3%

33.3%

37.5%

35.3%

2

16

15

33

66.7%

66.7%

62.5%

64.7%

3

24

24

51

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 8
ETHICAL CLEARENCE

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 9
SURAT IZIN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara