F 2.19 FORMULIR PENCATATAN PERCERAIAN

Kode . F-2.19

Kode : F - 2 .1 9
PEM ERI NTAH KABUPATEN / KOTA

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DI NAS/ KANTOR

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kode Wilayah :

FORM ULI R PEN CATATAN PERCERAI AN

I . D ATA SUAM I
1.

Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)

2.

Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)

3.

Nom or Paspor

4.

Nam a Lengkap

5.

Tem pat / Tanggal Lahir

6.

Alam at

Tgl

a. Desa/ Kelurahan

c.

b. Kecam at an

d. Propinsi

Pendidikan Terakhir

Kab./ Kot a

1. Tidak/ Belum Sekolah

2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat

4. SLTP/ Sederaj at

5. SLTA/ Sederaj at

9. St rata I I

9.

RW

Telepon

7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda

8.

Thn

RT
Kode Pos

7.

Bln

8.

6. Diplom a I / I I

Diplom a I V/ St rata I

10. St rata I I I

Agam a/ Penghayat

1. I slam

2. Krist en

Kepercayaan

6. Khonghucu

3. Kat holik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan

10.

Pekerj aan

Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88

11.

Perceraian Yang Ke

12.

Kewarganegaraan

13.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

I I . D ATA I STRI
14.

Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)

15.

Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)

16.

Nom or Paspor

17.

Nam a Lengkap

18.

Tem pat / Tanggal Lahir

19.

Alam at

Tgl

Pendidikan Terakhir

RW

Telepon

a. Desa/ Kelurahan
b. Kecam at an

c. Kab./ Kot a
d. Propinsi
1. Tidak/ Belum Sekolah

2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat

4. SLTP/ Sederaj at

5. SLTA/ Sederaj at

7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda

9. St rata I I
21.

Thn

RT
Kode Pos

20.

Bln

1. I slam

Kepercayaan

6. Khonghucu

Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan

23.

Pekerj aan

24.

Kewarganegaraan

25.

Kebangsaan (bagi WNA)

Diplom a I V/ St rata I

10. St rata I I I

Agam a/ Penghayat

22.

8.

6. Diplom a I / I I

2. Krist en

3. Kat holik

7. Penghayat Kepercayaan

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya

Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
1. WNI

2. WNA

I I I . D ATA PERCERAI AN
26. Yang Mengaj ukan Perceraian

1. Suam i

2. I st ri

27. Nom or Akta Perkawinan
28.

Tanggal Akta Perkawinan

Tgl

Bln

Thn

29. Tem pat Pencat atan Perkawinan
30. Nom or Put usan Pengadilan
31.

Tanggal, Bulan, Tahun Keput usan Pengadilan

Tgl

32. Nam a & Tgkt Peradilan yg m em ut us perkara
3.

Bln

Thn

1. Pengadilan Negeri

2. Pengadilan Agam a

Pengadilan Tinggi Negeri 4. Pengadilan Tinggi Agam a

5. Mahkam ah Agung

33. Tem pat kedudukan/ lem baga Peradilan
34. Nam a lem baga Peradilan yang
Menerbit kan Put usan Perceraian
35. Sebab Perceraian

1. Berbuat zina

2. Pem abuk/ Pem adat

3. Penjudi

4. Meninggalkan pasangan lebih 2 t hn tanpa izin/ alasan yang sah
5. Hukum an penj ara diat as 5 t hn at au lebih berat
6. Melakukan kekej am an
7. Mendapat cacat badan/ penyakit
8. Perselisihan/ pertengkaran terus m enerus
36.

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor

Tgl

Bln

Thn

I V. D ATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas
37

Nom or Akt a Perceraian

38

Tanggal Akta Perceraian

39

Tanggal Cetak Kut ipan Akta Perceraian

40

Nam a Pet ugas Ent ri Data

41

Tanggal Ent ri Dat a

Tgl

Bln
Tgl

Thn
Bln

Thn
NI P

Tgl

Bln

Thn

42………………….., ………………………….
Menget ahui,
Kepala

Petugas Pencatat

Pelapor

43………………………………………….

44

45
( Nam a Jelas/ NI P)

46
( Nam a Jelas/ NI P)

( Nam a Jelas)