BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Menopause - Hubungan Antara Keparahan Penyakit Periodontal Secara Klinis dengan Kehilangan Tulang Alveolar Pada Perempuan Menopause

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Menopause

  Seiring dengan bertambahnya usia, banyak hal yang terjadi dengan proses perkembangan dan pertumbuhan pada manusia. Namun, pada suatu saat perkembangan dan pertumbuhan itu akan terhenti pada suatu tahapan, sehingga berikutnya akan terjadi banyak perubahan pada fungsi tubuh manusia. Perubahan tersebut biasanya terjadi pada proses menua. Perubahan-perubahan itu banyak terjadi pada perempuan karena pada proses menuanya perempuan terjadi suatu fase. Fase

  2 tersebut disebut menopause.

2.1.1 Pengertian Menopause

  Kata menopause berasal dari bahasa Yunani yaitu minminos (bulan) dan

  21

pafsis (penghentian). Menopause sebagai berhentinya menstruasi disebabkan oleh

  2,21

  hilangnya aktivitas folikel ovarium. Umumnya menopause terjadi ketika seorang perempuan sudah 12 bulan atau lebih tidak lagi menstruasi tanpa sebab yang pasti

  2 dan bukan disebabkan oleh hal yang patologis.

  Pedoman WHO 1996 dan Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) 2001 menyebutkan bahwasannya menopause adalah periode menstruasi terakhir yang

  22,23,24

  terjadi pada usia 51 tahun. Meski 51 tahun merupakan usia rata-rata menopause, namun menopause biasanya terjadi pada usia antara 45 hingga 58 tahun dan dapat

  25

  terjadi lebih awal pada beberapa perempuan. Sebagian besar perempuan mulai mengalami gejalanya pada usia 40-an dan puncaknya tercapai pada usia 50 tahun. Kebanyakan perempuan mengalami gejalanya kurang dari 5 tahun dan sekitar 25%

  2,26 lebih dari 5 tahun.

  Gejala-gejala yang terjadi pada masa menopause yaitu sebagai berikut keringat yang biasanya timbul pada malam hari, lebih mudah marah atau emosi, sulit istirahat atau tidur, haid menjadi tidak teratur, terjadi gangguan fungsi seksual, badan bertambah gemuk, sering tidak mampu untuk menahan kencing, stress dan depresi, nyeri otot sendi, hot flush atau sering terasa panas, terjadinya kekeringan pada vagina karena berkurangnya produksi lendir pada vagina, terjadinya gangguan pada tulang,

  15 gelisah, khawatir, sulit konsentrasi dan mudah lupa.

2.1.2 Tahapan Menopause

  Menopause terdiri dari empat tahap antara lain (Gambar 2.1) : 1)

  Pramenopause, yaitu waktu sebelum periode menstruasi berakhir, biasanya

  25

  sebelum gejala mulai muncul. Sebelum terjadinya menopause biasanya didahului dengan fase pramenopause, dimana masa ini merupakan peralihan dari

  2

  masa subur menuju tidak adanya pembuahan. Sebagian besar wanita mulai

  2,15

  mengalami gejala pramenopause pada usia 40-an. Pramenopause seringkali mempunyai dua pengertian yaitu satu atau dua tahun segera sebelum menopause atau pada semua periode reproduktif sebelum menopause. Namun pramenopause, sebagai permulaan transisi klimakterik sering dimulai 2-5 tahun sebelum

  2

  menopause. Pada fase ini seorang perempuan akan mengalami kekacauan menstruasi, terjadi perubahan psikologis dan fisik yang berlangsung selama antara

  26,27

  4-5 tahun. Gejala yang timbul pada masa pramenopause adalah siklus menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi memanjang, jumlah darah

  15,28 menstruasi menjadi lebih banyak, serta adanya rasa nyeri saat menstruasi.

  2) Perimenopause, yaitu waktu di sekitar menopause saat pendarahan menstruasi

  25

  tidak teratur dan gejala menopause dapat muncul. Umumnya terjadi antara usia

  24

  45 dan 49 tahun. Perimenopause menurut WHO didefinisikan sebagai periode (2-8 tahun) sebelum menopause dan periode satu tahun setelah menstruasi terakhir, akibat hilangnya ovarium aktivitas folikuler. Inisiasi biologis perimenopause ditandai dengan intens variabilitas sekunder endokrinologis dan perubahan klinis. Oleh karena itu, perimenopause atau biasa disebut "transisi

  29 menopause" merupakan bagian dari reproduksi hidup non-reproduktif.

  Perubahan hormonal pertama dari perimenopause adalah meningkatnya konsentrasi hormon hipofisis gonadotropin follicle-stimulating (FSH).

  Konsentrasi FSH meningkat disebabkan oleh penurunan eksponensial pada folikel

  29

  ovarium gonadotropin-sensitif yang mendekati menopause. Gejala-gejala yang timbul pada masa perimenopause yaitu siklus menstruasi menjadi tidak teratur,

  

15

siklus menstruasi menjadi lebih panjang.

  3) Menopause, yaitu masa berhentinya menstruasi, tenggang waktu sekitar satu

  30

  sampai dua tahun. Fase ini terjadi akibat adanya perubahan kadar hormon dalam

  15

  tubuh yaitu menurunnya fungsi estrogen dalam tubuh. Pada periode ini

  26,27

  perubahan dan keluhan psikologis dan fisik makin menonjol. Menopause rata-

  25 rata terjadi pada usia 45-58 tahun.

  4) Pascamenopause, yaitu waktu dalam kehidupan perempuan setelah periode

  25

  menstruasi berhenti paling tidak satu tahun. Pascamenopause terjadi saat

  3,15

  perempuan telah mengalami menopause. Fase ini terjadi dua tahun setelah

  27 berhenti menstruasi yang disertai kadar estrogen sangat rendah.

  Pascamenopause biasanya terjadi pada usia diatas 60-65 tahun. Perempuan sudah beradaptasi terhadap perubahan psikologis dan fisik serta keluhan makin

  26,27

  berkurang. Pada masa pascamenopause seorang perempuan akan mudah

  15 sekali mengidap penyakit jantung dan pengeroposan tulang (osteoporosis).

  28 Gambar 2.1. Fase klimakterium.

2.1.3 Penyebab Menopause

  Tubuh perempuan mempunyai persediaan sel telur atau ovum dengan jumlah yang terbatas dan masa menopause itu terjadi ketika ovarium atau indung telur telah kehabisan sel telur atau ovum, hal ini menyebabkan produksi hormon dalam tubuh terganggu yaitu berhentinya produksi hormon perempuan yang tidak lain adalah

  15 hormon estrogen dan progesteron.

  Penurunan fungsi hormon dalam tubuh akan menyebabkan terjadinya penurunan fungsi tubuh dan gejala-gejala menopause akan mulai timbul dan terasa meskipun menstruasi masih datang. Saat itu akan mulai terlihat adanya perubahan pada haid yang mungkin menjadi lebih lama atau lebih singkat dan untuk jumlah darah menstruasi yang dikeluarkan menjadi tidak konsisten yaitu relatif lebih banyak

  15 dari sebelumnya.

  Hormon merupakan pembawa pesan kimia yang dilepaskan dalam sistem peredaran darah yang akan dipengaruhi organ yang ada di seluruh tubuh. Hipotalamus akan mengontrol menstruasi dengan mensekresikan hormon gonadotropin ke kelenjar pituitari. Selama masa reproduksi kelenjar pituitari akan merespon dengan memproduksi dua hormon yaitu follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteiningsing hormone (LH). Hormon ini akan menentukan jumlah

  15 hormon estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh ovarium atau indung telur.

  Hormon FSH akan merangsang produksi ovum atau sel telur dan hormon LH akan merangsang terjadinya ovulasi atau pelepasan sel telur. Ketika akan mendekati masa menopause maka ovulasi akan semakin jarang terjadi. Hal ini yang akan menyebabkan menstruasi menjadi tidak teratur dan tidak menentu sampai pada akhirnya sama sekali berhenti. Sehingga untuk mengimbanginya maka tubuh akan lebih banyak mensekresikan hormon FSH dan LH agar mampu merangsang produksi

  15 ovum atau sel telur.

  Hormon estrogen bertanggung jawab atau juga ikut terlibat dalam mempertahankan suhu tubuh. Hal ini juga yang menyebabkan banyak perempuan yang mengalami hot flush ketika kadar hormon estrogen dalam tubuh menurun. Penurunan hormon progesteron selama masa menopause akan menyebabkan timbulnya gelisah, depresi, mudah tersinggung atau marah, libido menjadi rendah,

  15 dan bertambahnya berat badan.

  Bukan berarti karena hormon estrogen turun secara drastis setelah ovarium tidak lagi memproduksi sel telur atau ovum (sampai dengan 60%), hormon ini tidak akan hilang seluruhnya dalam tubuh. Tubuh akan menemukan cara untuk memproduksinya. Ketika kelenjar adrenal memproduksi androstenedion yang akan diubah menjadi estron sehingga sangat penting untuk tetap menjaga tubuh tetap sehat dengan gaya hidup sehat dan mengelola stress. Hal ini dikarenakan dalam keadaan

  15 stress maka kelenjar adrenal tidak sanggup untuk memproduksi androstenedion.

2.2 Perubahan Jaringan Periodontal pada Menopause

  Ada empat momen di mana seorang perempuan lebih berisiko terhadap penyakit periodontal, yaitu setelah menopause, pubertas, kehamilan, dan saat

  31

  menstruasi. Perubahan jaringan periodontal yang biasa terjadi pada menopause adalah menipisnya keratinisasi pada epitel, berkurangnya aliran saliva, mulut kering, jaringan gingiva berwarna merah atau kepucatan, pendarahan pada saat probing dan

  14 menyikat gigi.

  Umumnya pada perempuan menopause mengalami penurunan kadar estrogen dengan cepat sehingga dapat menyebabkan kehilangan tulang sistemik. Kehilangan tulang pada perempuan pascamenopause diprediksi meyebabkan kehilangan gigi setiap 1% pertahunnya, menurunnya kepadatan mineral tulang di seluruh tubuh dan resiko kehilangan gigi meningkat empat kali lipat. Selain itu, perempuan dengan osteoporosis yang parah, tiga kali lebih mungkin menjadi edentulus dibandingkan

  

20

yang sehat (dengan kontrol usia yang sama).

  Meskipun sejumlah penelitian telah menemukan bahwa kepadatan tulang alveolar pada rahang bawah berkaitan dengan kepadatan tulang di seluruh tulang dan kehilangan tulang dapat membuat rahang rentan untuk mempercepat resorpsi tulang alveolar, namun temuan ini tidak universal. Dalam penelitian jangka panjang, tidak ditemukan hubungan antara kehilangan tulang sistemik, periodontal penyakit, dan edentulus. Hal ini menunjukkan bahwa hubungan antara kehilangan tulang alveolar dengan kehilangan tulang sistemik merupakan multifaktorial dan belum sepenuhnya

  20 dipahami.

  Namun, American Academy of Periodontology menganggap osteoporosis merupakan faktor risiko pada penyakit periodontal. Faktanya, kehilangan tulang

  20 alveolar tidak hanya berkaitan dengan osteoporosis tetapi juga dengan osteopenia.

  Osteopenia adalah pengurangan massa tulang akibat ketidakseimbangan antara resorpsi tulang dan pembentukan tulang yang mendukung resorpsi dan mengakibatkan demineralisasi serta osteoporosis. Osteoporosis adalah penyakit yang ditandai dengan massa tulang rendah dan kerapuhan serta berakibat meningkatnya

  32 resiko fraktur.

  Pada kebanyakan perempuan, puncak massa tulang terjadi antara 20 sampai 30 tahun. Menopause mempercepat turunnya massa tulang. Diperkirakan bahwa 25 juta orang Amerika mengalami osteoporosis, 80% diantaranya adalah perempuan. Beberapa penelitian yang sedang berlangsung memeriksa hubungan osteoporosis primer pada pascamenopause dengan kepadatan tulang mineral maksila/mandibula, gigi, atrofi alveolar ridge, dan kehilangan perlekatan periodontal. Banyak bukti terbaru menunjukkan adanya kemungkinan hubungan antara osteoporosis dan

  32 kehilangan gigi serta kehilangan tulang alveolar.

  Kepadatan mineral tulang juga telah diteliti berhubungan dengan hilangnya perlekatan ligamen periodontal. Perempuan pascamenopause yang memiliki kepadatan mineral tulang tinggi akan lebih mudah mempertahankan gigi dibandingkan mereka dengan kepadatan tulang rendah atau dengan osteoporosis, bahkan jika individu tersebut memiliki poket periodontal (tanda penyakit periodontal). Temuan ini menjelaskan pada perempuan osteoporosis ditemukan secara signifikan kehilangan perlekatan yang lebih besar dibandingkan dengan

  20 perempuan yang tidak osteoporosis.

  Namun, adanya temuan lain yang melaporkan bahwa hilangnya perlekatan berhubungan dengan kehilangan gigi tapi tidak dengan kepadatan tulang. Penelitian ini masih dipertanyakan pada temuan penelitian sebelumnya dan memicu

  20 perdebatan. Penelitian lain menunjukkan hubungan yang lemah antara perubahan ketinggian tulang alveolar (pada penyakit periodontal, turunnya tinggi tulang) dengan level perlekatan. Meskipun adanya hubungan bisa terjadi, tetapi hubungan itu masih kompleks dan diperlukan pemeriksaan lebih lanjut. Para penulis tidak menemukan hubungan yang jelas antara level perlekatan klinis dengan kepadatan mineral tulang pada tulang belakang lumbar, tetapi mereka mengakui adanya kaitan kehilangan perlekatan yang mendahului hilangnya tulang alveolar dalam waktu yang

  20 signifikan.

  Beberapa penelitian menemukan adanya kemungkinan hubungan antara kepadatan tulang di rahang dengan kepadatan di seluruh tulang. Hilangnya kepadatan mineral tulang di pinggul, pergelangan tangan, dan daerah lumbal berkaitan dengan rendahnya kepadatan tulang di rahang bawah. Selain itu, kepadatan tulang belakang lumbar berhubungan dengan kepadatan korteks mandibula pada menopause dan

  20 kepadatan kedua korteks dengan tulang cancellous pada menopause.

  Namun, apa pun hasil pengukuran statistik tersebut, kerentanan terjadinya periodontitis meningkat secara progresif saat perempuan sudah memasuki menopause dan penyebab utamanya adalah plak bakteri. Perlindungan terbaik terhadap rentannya terjadi peningkatan yaitu melakukan perawatan gigi untuk menghilangkan plak

  20 bakteri.

2.3 Mekanisme Keparahan Penyakit Periodontal pada Menopause

  Tingkat estrogen mulai menurun terutama selama akhir fase folikuler dan

  14

  luteal pada saat wanita mulai mendekati masa menopause. Beberapa penelitian menunjukkan menurunnya estrogen setelah menopause dikaitkan dengan meningkatnya produksi interleukin 1 (IL-1), IL-6, IL-8, IL-10, tumor necrosis factor

  alpha , granulocyte colony-stimulating factor, dan granulocyte macrophage colony-

stimulating factor , yang merangsang osteoklas menjadi matang, memodulasi

  proliferasi sel tulang, serta menyebabkan resorpsi tulang skeletal dan tulang

  20

  alveolar. Skema bagaimana defisiensi estrogen berpengaruh terhadap keparahan penyakit periodontal ditunjukkan pada gambar 2.2.

  

Defisiensi estrogen

Regulasi makrofag meningkat Regulasi osteoblas meningkat

Lipopolisakarida Interleukin 1B

  

Tumor necrosis factor alpha

Interleukin 6 Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor Macrophage colony-stimulating factor

  Kerusakan kolagen Resorpsi tulang Periodontitis parah Osteoporosis

Gambar 2.2. Skema bagaimana defisiensi estrogen menyebabkan penyakit periodontal yang

  ₂₀ parah.

  Defisiensi estrogen merupakan faktor risiko terjadinya penyakit periodontal. Defisiensi estrogen menghasilkan sitokin yang mengakibatkan resorpsi tulang yang diproduksi oleh sel imun (monosit dan makrofag) serta osteoblas. Ketika kondisi ini dimodulasi oleh adanya lapisan biofilm, faktor resorpsi tulang seperti lipopolisakarida dan toksin bakteri akan menyebabkan sistem imun memproduksi sitokin inflamatori yang menghasilkan osteoklas lebih banyak sehingga menyebabkan resorpsi tulang. Penumpukan bakteri plak pada lapisan biofilm terdiri dari bakteri patogen terlihat lebih berperan pada perempuan dengan defisiensi estrogen dalam menyebabkan kehilangan perlekatan dan tulang alveolar. Respon host terhadap inflamasi akibat adanya biofilm dimulai dengan adanya inflamasi dapat menyebabkan aktivasi jaringan protease dan enzim degradatif yang konstan, menyebabkan kerusakan jaringan ikat, resorpsi tulang alveolar dan akhirnya kehilangan gigi, sehingga hal ini lah yang menyebabkan peningkatan risiko penyakit periodontal serta terjadinya

  20 osteoporosis pada perempuan pascamenopause. Fluktuasi hormon selama menopause terlibat sebagai faktor dalam perubahan inflamasi gingiva, hipertrofi, atau atrofi. Estrogen mempengaruhi proliferasi sel, diferensiasi dan keratinisasi epitel gingiva. Reseptor hormon ditemukan dalam lapisan basal dan epitel spinosul dan jaringan ikat, gingiva dan jaringan mulut lainnya yang menimbulkan manifestasi akibat kekurangan hormon. Hormon steroid yang dikenal memiliki efek langsung pada jaringan ikat yaitu meningkatkan estrogen intraseluler yang mengandung fluida. Defisiensi estrogen dapat menyebabkan pengurangan pembentukan kolagen dalam jaringan ikat, sehingga kulit menurun ketebalannya. Selain itu, juga tercatat secara signifikan pada pasien pascamenopause

  32 mengalami resesi dengan kepadatan tulang yang rendah.

2.4 Kerangka Teori

  Tahapan Menopause: Perempuan Menopause 1.

  Pramenopause 2. Perimenopause 3. Menopause

  Penurunan Hormon 4.

  Estrogen Pascamenopause

  Penyakit Periodontal Parah

   Keratinisasi epitel menipis  Aliran saliva berkurang  Mulut kering  Jaringan gingiva berwarna merah atau pucat  Pendarahan saat probing dan menyikat gigi  Massa tulang berkurang  Kehilangan perlekatan  Kehilangan tulang

2.5 Kerangka Konsep

  Keparahan penyakit Menopause periodontal & kehilangan tulang alveolar

   Umur  Pekerjaan  Oral Hygiene  Pemeliharaan kesehatan gigi  Periodontitis & mulut  Tingkat pendidikan